Боль в животе

Боль в животе — распространённый симптом, который появляется при травмах и патологиях органов брюшной полости и малого таза.

Брюшная полость — пространство ниже края рёбер, которое заполнено различными органами и тканями. К органам брюшной полости относят желудочно-кишечный тракт (желудок, тонкую и толстую кишку), а также поджелудочную железу, печень, жёлчный пузырь, селезёнку, почки, надпочечники, мочеточники.

Помимо органов, в брюшной полости есть различные ткани. Одна из них — брюшина. Это особая оболочка, которая выстилает изнутри стенки живота (париетальный листок), а также частично или полностью окутывает органы (висцеральный листок). Основная задача брюшины — фиксировать органы на местах, чтобы они не перемещались по всей брюшной полости, а также выделять особую серозную жидкость: она делает поверхность органов скользкой и позволяет им немного смещаться относительно друг друга. Например, при движении человека или работе пищеварительной системы. Последнее особенно актуально для кишечника, так как ему свойственна перистальтика — сокращение и расслабление мышц при переваривании пищи.

Ещё один орган — брыжейка. Она представляет собой один из листков брюшины, пронизанный множеством лимфоузлов, кровеносных сосудов и нервных окончаний, идущих к кишечнику. Брыжейка выполняет функцию «сумки» для кишечника: она опутывает его тонкой плёнкой, не позволяя петлям переплестись между собой. Корень брыжейки находится на задней стенке живота (ближе к спине) — он обеспечивает закрепление кишечника и самой брыжейки.

Снизу, в области костей таза и лобковой кости, с брюшной полостью соединяется полость таза. Она тоже делится на две части: большой и малый таз. В большом тазу расположены органы нижнего отдела брюшной полости, в малом — мочевой пузырь, прямая кишка и органы репродуктивной системы. У мужчин это предстательная железа и семенные пузырьки, у женщин — яичники, фаллопиевы трубы, матка и влагалище.

Отделы брюшной полости

Врачи условно разделяют живот на девять областей, в которых могут возникнуть болевые ощущения. В зависимости от локализации боли специалист может предположить, с каким именно органом (или частью органа) она может быть связана.

По горизонтали брюшную полость делят на три уровня: эпигастрий — верхняя часть живота, похожая на треугольник. Она покрывает область от центра живота, где заканчивается грудная клетка, до края рёбер по бокам. Средний уровень — мезогастрий, или околопупочная область, — включает в себя центральную часть живота. Нижний уровень брюшной полости — надлобковая область, или гипогастрий, — начинается ниже пупка.

Каждая область также имеет боковые участки: эпигастрий — левое и правое подреберье, мезогастрий — левый и правый бок, гипогастрий — левую и правую подвздошную область, расположенную в районе костей таза.

Области живота полезно знать, чтобы правильно оценивать собственные симптомы, а также сразу уточнить локализацию боли врачу или диспетчеру скорой помощи. Это позволит специалисту лучше оценить состояние пациента и принять решение о необходимости экстренной медицинской помощи.

Виды боли в животе

Боль разделяют по локализации, происхождению, характеру проявления и длительности.

По локализации:

• генерализованная — охватывает больше половины живота;
• локализованная — возникает в конкретной области живота.

По происхождению:

• соматическая боль — развивается при раздражении очень чувствительных рецепторов брюшины, брыжейки, мочеточников и жёлчных протоков. Обычно интенсивная, имеет чёткую локализацию;
• висцеральная боль — появляется при раздражении рецепторов в других органах. Может ощущаться как сильный дискомфорт в животе, умеренная боль. Локализацию такой боли определить сложнее.

По характеру:

• спазмы (спастическая) — боль в виде приступов, которые то схватывают живот, то отпускают;
• колики (коликообразная) — колющая боль, которая возникает волнами или сохраняется на протяжении длительного времени.

По силе проявления:

• интенсивная,
• слабая.

По длительности:

• острая — интенсивная боль, появившаяся недавно (до 3 месяцев);
• хроническая — длительная умеренная боль, сохраняющаяся более 3 месяцев;
• рецидивирующая — боль, которая возвращается под влиянием каких-либо факторов на протяжении определённого времени (более 3 раз за 3 месяца).

Причины боли в животе

Боль в животе может развиться из-за сотен различных заболеваний эндокринной, мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта, а в некоторых случаях — при сосудистых патологиях брыжейки.

Чаще всего по характеру боли в животе можно понять, насколько серьёзна причина, которая её вызвала. Чем интенсивнее боль, тем опаснее может быть состояние человека.

Заболевания с острой болью в животе

Сильную боль в брюшной полости часто называют «острым животом». Она может появляться при острых воспалительных заболеваниях, нарушениях проходимости кишечника, из-за травм или разрывов полых органов, реже — при нарушении кровообращения. Воспалительные заболевания включают как нарушение функции органов, так и их поражение инфекцией — вирусом или бактерией.

Аппендицит — одно из инфекционных заболеваний, которое связано с воспалением и нагноением червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Считается одной из самых распространённых патологий брюшной полости, требующих хирургического лечения — в течение жизни аппендицит развивается примерно у 7–12% населения. По распространённости среди пациентов, госпитализированных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, занимает первое место.

Симптомы аппендицита:

• острая боль в животе — может локализоваться в эпигастрии, но затем смещается в правую подвздошную область;
• тошнота, рвота;
• лихорадка — температура тела может повыситься до 37,5–38 °C;
• общая слабость — связана с интоксикацией (отравлением) организма продуктами жизнедеятельности патогена в аппендиксе;
• редко — частый жидкий стул (диарея).

Иногда боль при аппендиците ощущается в других отделах брюшной полости. Это связано с распространением воспаления по брюшине. Кроме того, у некоторых людей аппендикс расположен нестандартно и локализация боли смещается в поясницу, лобок или промежность.

Без своевременного лечения (от 12 до 48 часов) аппендицит может разорваться — тогда содержимое червеобразного отростка попадёт в брюшную полость и разовьётся перитонит.

Перитонит — воспаление листков брюшины, которое может возникнуть из-за инфекции. Проявляется нагноением, из-за которого развивается сильная интоксикация и состояние человека быстро ухудшается. Заболевание требует экстренной медицинской помощи, так как без лечения приводит к смерти.

Симптомы перитонита:

• боль в животе, которая усиливается при движении;
• бледность кожи;
• холодный пот;
• поверхностное дыхание;
• низкое артериальное давление;
• учащённый пульс;
• лихорадка — температура выше 38 °C;
• тошнота, рвота;
• избыточное напряжение мышц живота;
• резкая боль при надавливании на живот.

Острый холецистит — воспаление жёлчного пузыря, которое в 90% случаев развивается на фоне желчнокаменной болезни. Причиной болезни может быть инфицирование жёлчных протоков или их непроходимость, которая не позволяет жёлчи покинуть жёлчный пузырь. Острый холецистит занимает второе место по распространённости среди острых заболеваний брюшной полости.

Симптомы острого холецистита:

• сильная коликообразная боль в правом подреберье, усиливающаяся при глубоком вдохе. В некоторых случаях отдаёт в другие части тела, например в правую лопатку или ключицу, в эпигастральную область, а иногда и в сердце;
• вздутие живота;
• тошнота и рвота с примесью жёлчи, не облегчающая симптомы;
• чувство горечи во рту;
• жёлтый оттенок кожи и склер.

Острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы, связанное с тем, что пищеварительные ферменты не выходят в кишечник. Они остаются в железе и начинают буквально переваривать её ткани, разрушая их. Продукты обмена, которые образуются в результате самопереваривания поджелудочной железы, попадают в кровоток и нарушают работу других органов — сердца, мозга и так далее. Патология занимает третье место по распространённости среди острых заболеваний органов брюшной полости, уступая только аппендициту и холециститу.

К причинам острого панкреатита относят хроническое злоупотребление алкоголем (55% случаев), желчнокаменную болезнь (35% случаев), травмы поджелудочной железы (2–4% случаев) и другие нарушения (7–8%) — аутоиммунные и инфекционные заболевания, аллергию, гормональный дисбаланс, а также патологии близлежащих органов (печени, кишечника, желудка).

Симптомы острого панкреатита:

• сильная боль в эпигастрии, левом подреберье, иногда отдающая в левую лопатку;
• тошнота, рвота с жёлчью, не облегчающая состояние;
• слегка жёлтый оттенок склер, иногда — кожи;
• отрыжка жёлчью;
• вздутие живота;
• повышение температуры до 37,5–39 °C.

Острая кишечная непроходимость — синдром, из-за которого пищевой ком не может продвигаться по кишечнику. Может возникнуть из-за физического препятствия (механическая непроходимость — обструкция, связанная с заворотом кишок, спайками, жёлчными камнями) или из-за патологических процессов. К ним относятся, например, воспаления, нарушения обмена веществ или кровоснабжения.

Симптомы кишечной непроходимости:

• отсутствие стула,
• вздутие живота из-за задержка газов в кишечнике,
• острая волнообразная боль в животе,
• учащённое сердцебиение,
• частая рвота.

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — иными словами, появление на месте повреждения слизистых оболочек сквозного отверстия, через которое содержимое желудка, кишечника и населяющие его бактерии могут попасть в брюшную полость и вызвать сильное воспаление — перитонит, а также сепсис — заражение крови и распространение бактерий по всему организму.

Симптомы перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

• острая («кинжальная») боль в эпигастральной области или правом подреберье. Появляется внезапно и быстро распространяется на весь живот;
• слабость вплоть до потери сознания;
• холодный пот;
• сухость во рту.

Разрыв органа брюшной полости — как правило, возникает из-за тупой или острой травмы живота. Разрывы могут произойти в печени, селезёнке, поджелудочной железе, брыжейке, а также в полых органах — желудке и кишечнике.

Симптомы разрыва органов брюшной полости:

• сильная боль в области поражённого органа;
• вздутие живота;
• возможно появление крови в моче или стуле;
• нарастающая слабость вплоть до потери сознания;
• экхимоз, или синяк, — подкожное кровоизлияние.

Ишемия кишечника — нарушение кровообращения в артериях брыжейки, которые снабжают кровью кишечник. Развивается при закупорке просвета артерии атеросклеротической бляшкой, тромбом или из-за спазма сосудов. Может привести к некрозу участка ЖКТ, оставшегося без кровоснабжения, а также к перитониту и сепсису — распространению бактерий из кишечника по всему организму.

Симптомы ишемии кишечника:

• сильная коликообразная боль в эпигастральной, правой или левой подвздошной области;
• позывы к дефекации;
• тошнота, рвота без облегчения состояния;
• вздутие живота;
• повышение температуры тела.

Мочекаменная болезнь — появление в почках или мочевом пузыре твёрдых образований из различных солей, которые при движении по канальцам, мочеточникам и мочеиспускательному каналу царапают слизистую оболочку, вызывая сильную боль.

Симптомы мочекаменной болезни:

• острая боль в области поясницы, нижнего отдела живота и половых органов;
• учащённые позывы к мочеиспусканию;
• боль при мочеиспускании;
• изменение цвета мочи на более тёмный — коричневый или красный;
• вздутие живота;
• повышение температуры до 38 °C.

Апоплексия яичника — кровоизлияние в яичник с нарушением целостности его ткани, которое приводит к внутрибрюшному кровотечению. Апоплексию могут спровоцировать различные травмы брюшной полости и заболевания яичников, например кисты или патологии кровеносных сосудов. Также фактором риска может стать избыточная физическая нагрузка, в результате которой повышается давление в брюшной полости, — чаще всего это подъём тяжестей.

Симптомы разрыва яичника:

• сильная боль в гипогастрии, правой или левой подвздошной области;
• повышение температуры до 37–38 °C;
• чрезмерное напряжение мышц живота;
• головокружение;
• слабость, потеря сознания;
• бледность кожи.

Внематочная беременность — патология, при которой оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется к слизистым оболочкам вне полости матки. Чаще всего плодное яйцо закрепляется в фаллопиевых (маточных) трубах (98–99%), но также возможно прикрепление яйцеклетки в яичнике, шейке матки или в брюшной полости.

Причиной внематочной беременности может стать нарушение проходимости маточных труб, развившееся из-за половых инфекций или вследствие некоторых гинекологических операций, а также внутриматочная контрацепция и другие вмешательства. Риск патологии повышается при возрасте женщины старше 35 лет, курении и применении комбинированных оральных контрацептивов.

Симптомы внематочной беременности:

• острая боль внизу живота, в гипогастрии, а также в пояснице. В некоторых случаях боль локализуется в правой или левой подвздошной области. Болевой синдром чаще всего развивается на фоне задержки менструации;
• скудные кровянистые выделения из влагалища;
• головокружения, обмороки, тошнота и рвота (иногда).

Другие причины острой боли в животе

Иногда боль в верхнем отделе живота (эпигастральная область) может быть никак не связана с органами брюшной полости и таза. Например, болью в области эпигастрия или левого подреберья иногда проявляются заболевания сердца.

Так, абдоминальная (брюшная) форма проявления есть у инфаркта миокарда — некроза сердечной мышцы, который развивается из-за нарушения кровоснабжения. Патология крайне опасна: без своевременной медицинской помощи она может привести к остановке сердца или его разрыву (трансмуральный инфаркт миокарда с гемоперикардом).

Общие симптомы инфаркта:

• острая непроходящая боль в середине грудной клетки, которая может отдавать в левую лопатку, челюсть, шею, левую руку, плечо или спину;
• приступообразная зубная боль, боль в левой стороне челюсти, в левом плече, локте или ноге (приступы длятся по 10–15 минут, затем проходят);
• холодный липкий пот, бледность кожи;
• постоянное чувство страха смерти (особенно во время приступов), несвойственная больному тревожность, иногда — паника;
• ощущение сдавливания или жжения в районе сердца (в груди слева) или пищевода;
• симптомы, напоминающие пищевое отравление: изжога, боль в животе, тошнота и рвота;
• симптомы, напоминающие приступ астмы: сильная слабость, головокружение, одышка, ощущение нехватки воздуха;
• внезапное беспричинное повышение температуры до 38,5 °C.

Также болью в животе может проявляться плеврит — воспаление оболочки, которая окружает лёгкие. Причиной плеврита могут быть инфекции, а также инфаркт миокарда, злокачественные опухоли и заболевания, связанные с поражением соединительной ткани (например, системная красная волчанка).

Симптомы плеврита:

• боль в боковой части грудной клетки, которая может отдавать в эпигастральную область живота, правое или левое подреберье;
• кашель;
• поверхностное дыхание;
• повышение температуры, озноб, потливость;
• отсутствие аппетита;
• слабость.

Заболевания с умеренной болью в животе

К менее опасным патологиям, которые могут вызвать боль в животе, относятся прежде всего патологии желудочно-кишечного тракта — гастрит (воспаление желудка), энтерит (воспаление кишечника), а также их сочетание — гастроэнтерит.

Пищевое отравление — одна из самых распространённых причин гастроэнтерита и боли в животе. Может быть вызвано высокой концентрацией токсических веществ в пище или инфекцией. Как правило, симптомы появляются внезапно и сохраняются несколько дней.

Симптомы пищевого отравления:

• тошнота, частая рвота;
• потеря аппетита;
• диарея — устойчиво жидкий стул не менее 3 раз в сутки;
• повышение температуры до 37–38 °C;
• сильная боль в животе — часто спастическая, то есть проявляющаяся спазмами, которые то стихают, то возобновляются;
• ложные, иногда болезненные позывы к дефекации;
• общее недомогание.

Также к боли в животе могут привести кишечные инфекции — вирусные (например, ротавирус) или бактериальные.

Ротавирусная инфекция — одна из самых распространённых причин диареи и боли в животе у детей. При инфицировании вирус попадает в кишечник, поражает его слизистую оболочку и начинает разрушать её. Этот процесс провоцирует воспаление.

Симптомы ротавирусной инфекции:

• циклическая боль в животе — часто в области эпигастрия, пупка, в левом боку или левой подвздошной области;
• резкое повышение температуры;
• многократная рвота;
• диарея с характерным стулом сероватого или жёлтого цвета;
• насморк, боль в горле при глотании;
• потеря аппетита;
• обезвоживание.

Бактериальная кишечная инфекция — развивается, если в кишечник попадают патогенные бактерии. Например, сальмонеллы, шигеллы или стафилококки.

Чаще всего инфицирование связано с употреблением продуктов, заражённых бактериями, или воды из открытых водоёмов.

Симптомы бактериальной кишечной инфекции:

• спастическая боль в животе;
• тошнота, частая рвота;
• диарея — устойчиво жидкий стул не менее 3 раз в сутки;
• повышение температуры до 37–38 °C;
• потеря аппетита.

Пищевая аллергия, непереносимость веществ (лактозы, глютена) — нарушения, которые связаны с неправильной реакцией организма на определённые вещества или с неспособностью ЖКТ расщепить их. Оба процесса приводят к раздражению слизистых оболочек кишечника неусваиваемыми продуктами или аллергенами. Чаще всего поражается тонкий кишечник — подвздошная, тощая и двенадцатиперстная кишка.

Симптомы пищевой аллергии:

• сыпь;
• отёк лица, шеи, губ и языка;
• першение в горле;
• умеренная боль в животе — в эпигастрии, околопупочной области, внизу живота (чаще в левой или правой подвздошной области);
• диарея;
• запоры;
• тошнота, рвота.

Симптомы непереносимости веществ:

• вздутие живота;
• боли в разных областях живота (эпигастрий, околопупочная и подвздошные области);
• диарея;
• рвота (редко).

Цистит — воспаление мочевого пузыря, которое в большинстве случаев вызывают бактерии. Чаще всего патология встречается у женщин, но бывает и у мужчин.

Симптомы цистита:

• частые позывы к мочеиспусканию;
• отход мочи небольшими порциями;
• жжение во время мочеиспускания;
• кровь в моче (гематурия);
• мутность и резкий запах мочи;
• давление, боль внизу живота;
• небольшое повышение температуры.

Менструальные боли (дисменорея) — встречаются у женщин в первые 2 дня менструального цикла. Могут быть никак не связаны с патологиями органов репродуктивной системы.

Причина дисменореи точно не установлена. Есть теория, что вещества, образующиеся из-за отторжения слизистой оболочки матки (именно этот процесс и вызывает менструальное кровотечение) повышают сократительную способность матки и гладкой мускулатуры живота, а из-за этого появляются спазмы.

Симптомы дисменореи:

• тянущая схваткообразная боль внизу живота (в гипогастрии, над лобковой костью);
• вздутие нижней части живота;
• учащённый стул;
• слабость;
• головная боль;
• тошнота, отсутствие аппетита;
• эмоциональные расстройства из-за «гормонального скачка»;
• обмороки (редко).

Дифференциальная диагностика боли в животе

Как упоминалось выше, источником боли в животе может служить любой орган или система: желудочно-кишечный тракт, печень, селезёнка, поджелудочная железа, органы мочеполовой системы.

В некоторых случаях, например при абдоминальной форме инфаркта миокарда, боль в эпигастрии с тошнотой и рвотой никак не связана с органами брюшной полости. Симптомы могут ввести в заблуждение не только пациента, но и врача. По этой причине диагностика боли в животе всегда дифференциальная. Это значит, что основная задача специалиста — отличить одну патологию от другой и точно установить диагноз.

Прежде всего врач спросит пациента о локализации, характере и длительности боли. Поинтересуется другими симптомами: есть ли нарушения стула, рвота, аллергические реакции или установленная непереносимость каких-либо продуктов.

Затем специалист проведёт пальпацию — ощупывание живота. Спросит, проявляются ли боли при надавливании на ту или иную область. Этот этап особенно важен, например, при диагностике аппендицита. Также врач может послушать живот: шумы, урчание и бульканье вместе с обозначенными пациентом симптомами помогут дополнить картину заболевания.

Для проверки общего состояния организма, выявления воспаления и оценки биохимических показателей врач может назначить лабораторные исследования. При подозрении на патологию какого-либо органа проводят прицельный анализ.

Дополнительно врач может назначить инструментальное обследование: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и полости таза (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), а также рентгенографию или гастроскопию (осмотр желудка изнутри с помощью специального инструмента — эндоскопа, который напоминает тонкий шланг).

При острой боли неуточнённой причины перед хирургическим вмешательством врач-хирург может провести диагностическую лапароскопию — осмотр органов брюшной полости зондом с камерой (лапароскопом), который вводится через небольшое отверстие в животе.

Лечение боли в животе

При появлении боли в животе необходимо выявить причину её возникновения. Лечение врач назначает только после постановки конкретного диагноза.

Острую боль, вызванную аппендицитом, перитонитом и другими экстренными состояниями (например, разрывом органа), лечат хирургическим путём, а также антибиотиками.

Лечение кишечных инфекций также может включать антибактериальную терапию, растворы, которые восстанавливают водно-солевой баланс и предотвращают обезвоживание. В некоторых случаях назначают закрепляющие средства, которые останавливают диарею.

Патологии внутренних органов (печени, жёлчного пузыря, поджелудочной железы) часто требуют комплексного подхода: жёлчные протоки чаще всего чистят от камней хирургическим путём, жёлчный пузырь удаляют полностью. После операции пациенту назначают комплекс лекарств и диету.

Если причина боли в животе носит гинекологический характер — могут применяться как лекарства, так и различные хирургические операции (например, при внематочной беременности).

К какому врачу обращаться при боли в животе

Если боль сильно выражена, следует вызвать скорую помощь. Врач линейной бригады проведёт первичную диагностику, при необходимости обезболит, назначит лекарства и посоветует вызвать участкового врача либо предложит госпитализацию при подозрении на опасную патологию.

При симптомах отравления — умеренной боли в животе, рвоте, диарее — можно сходить к терапевту или вызвать участкового врача на дом. Однако при ухудшении состояния, появлении интенсивной боли или признаков обезвоживания лучше вызвать скорую.

Прогноз и профилактика боли в животе

Прогноз течения заболевания, которое стало причиной боли в животе, может дать только лечащий врач после тщательной диагностики.

В любом случае прогноз развития болезни будет лучше, если обратиться за медицинской помощью сразу при возникновении симптомов.

Специфической профилактики боли в животе не существует, так как это симптом множества различных заболеваний. Однако, чтобы минимизировать риск патологий в органах брюшной полости, следует соблюдать правила личной гигиены (мыть руки перед едой), не употреблять в пищу продукты с истёкшим сроком годности, а также сырое мясо и рыбу — в них могут быть бактерии или яйца гельминтов (глистов).

Кроме того, важно вести здоровый образ жизни, правильно питаться, регулярно проходить медицинские обследования и сдавать анализы. Они позволят своевременно обнаружить нарушения и начать их лечение, не доводя до осложнений.

Источники

1. Гастрит и дуоденит : клинические рекомендации / Российская гастроэнтерологическая ассоциация, ассоциация «Эндоскопическое общество „РЭндО“». 2021.
2. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей / под ред. Л. Н. Бисенкова, П. Н. Зубарева. СПб., 2006.
3. Острый аппендицит у взрослых : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.
4. Острый холецистит : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020. 2021.
5. Острый панкреатит : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020. 2021.