Гемангиома

Гемангиома — доброкачественная опухоль, которая обнаруживается в основном у новорождённых и детей в возрасте до одного года.

Внешне гемангиома выглядит как плоское или выступающее над поверхностью кожи пятно красного, багрового или синюшного цвета. Как правило, образование располагается на лице: на лбу, губе или щеке. Реже гемангиома локализуется на голове под волосами, на туловище, руках, ногах или на внутренних органах (печени, почках, лёгких, поджелудочной железе).

Несмотря на доброкачественность, некоторые виды гемангиом склонны к бурному росту. Разрастаясь вширь и вглубь, сосудистое образование может пронизывать окружающие ткани, вызывая нарушение слуха, зрения, дыхания. Кроме того, гемангиома может изъязвляться, инфицироваться и кровоточить.

У девочек гемангиома встречается в 2–3 раза чаще, чем у мальчиков.

У 70% детей гемангиома самостоятельно уменьшается или исчезает бесследно к 5–7 годам. У взрослых гемангиома встречается реже и в ряде случаев требует внимания со стороны врачей.

Причины развития гемангиомы

Причины возникновения гемангиомы до конца не изучены. Есть предположение, что она начинает расти ещё при внутриутробном развитии плода из-за гипоксии — кислородного голодания. Другое предположение: гемангиома развивается из остаточных эмбриональных клеток. Третья версия: гемангиома формируется у плода в первом триместре беременности под влиянием инфекционных заболеваний вирусной природы у матери.

Однако ни одна из теорий не доказана. Дети с гемангиомами могут родиться и у здоровых матерей с нормальным течением беременности.

Возможные факторы риска развития гемангиомы:

• возраст матери старше 40 лет;
• преэклампсия — осложнение беременности, которое проявляется высоким давлением, отёчностью и повышенным содержанием белка в моче (протеинурией);
• многоплодная беременность;
• частые вирусные инфекции во время беременности;
• низкий вес при рождении: инфантильная гемангиома поражает 1 из 4 недоношенных детей с массой тела менее 1 кг;
• повреждение плаценты при взятии околоплодных вод для хромосомного анализа или биопсии хориона (ворсистой оболочки вокруг плода);
• аномалии плаценты: скопление сгустков крови между маткой и плодным яйцом (ретроплацентарная гематома), нарушение кровоснабжения плацентарной ткани (инфаркт плаценты);
• дефицит эстрогена, прогестерона и хорионического гонадотропина (повышает вероятность патологий сосудистых стенок);
• курение, злоупотребление алкоголем, контакт с токсичными веществами во время беременности;
• наследственность: если у родителей ребёнка или ближайших родственников были гемангиомы, то риск появления опухоли у новорождённого повышается.

Виды и стадии развития гемангиом

Согласно классификации Международного общества по изучению сосудистых аномалий (ISSVA), гемангиома относится к сосудистым опухолям.

Виды гемангиом:

• поверхностные — новообразования только на поверхности кожи;
• глубокие — патологические разрастания в подкожно-жировой клетчатке и толще кожи без поверхностных проявлений;
• комбинированные — сочетание поверхностных и глубоких гемангиом.

Виды поверхностных гемангиом по объёму поражения кожи:очаговые — занимают ограниченный участок;многоочаговые — состоят из нескольких очаговых новообразований;сегментарные — захватывают целую анатомическую зону.

После возникновения гемангиома проходит ряд изменений, которые можно разделить на три стадии:

1. Активный рост (до 2 мм в сутки) — фаза пролиферации. Как правило, в первые шесть месяцев жизни ребёнка гемангиома растёт. На этом этапе опухоль обычно не удаляют, но держат под наблюдением.
2. Завершение активного роста — фаза стабилизации.
3. Уменьшение размеров новообразования — фаза инволюции. Период рассасывания гемангиомы может растянуться на несколько лет. При этом ткани гемангиомы замещаются соединительной и жировой тканью. Фаза инволюции может и не наступить.

Симптомы гемангиомы

Внешне гемангиома представляет собой плоское или возвышающееся на коже образование: уплощённое, узловатое. Размер образования — от 1–2 мм до 10–15 см в диаметре.

Гемангиомы бывают самых разных форм и оттенков — от красно-розового до бордово-синюшного. Как правило, на ощупь они горячее окружающих тканей.

Гемангиомы достаточно легко травмировать. При этом развивается кровотечение, которое бывает трудно остановить.

Осложнения гемангиомы

Распространённое осложнение гемангиомы — изъязвление, которое может привести к разрушению хрящей носа и ушей, деформации губ. Чаще всего язвы появляются на лице. У детей язвы возникают в зонах естественных складок и под подгузником — в местах, подвергающихся частому трению. В тяжёлых случаях язвы инфицируются.

Другое частое осложнение — разрыв опухоли с последующим кровотечением, которое развивается из-за травмирования или изъязвления гемангиомы. В некоторых случаях кровотечение обильное и его трудно остановить, не помогает даже гемостатическая губка (губка или спонж из коллагена, при контакте с травмированной поверхностью помогает тромбам быстрее сформироваться и остановить кровотечение).

Если размер гемангиомы очень большой, то она может влиять на работу сердечно-сосудистой системы. Это связано с тем, что значительное количество крови приходится перекачивать в лишние кровеносные сосуды новообразования.

Диагностика гемангиомы

В большинстве случаев диагностика гемангиомы не представляет трудностей: новообразование может обнаружить педиатр, терапевт, хирург или дерматолог при осмотре.

Врач может определить локализацию новообразования и его размер, а также при необходимости направить к другим специалистам для дальнейшего обследования.

УЗИ позволяет оценить глубину прорастания и особенности строения опухоли, измерить скорость кровотока в её капиллярах и периферических сосудах.

Ангиография даёт информацию о точном расположении и состоянии кровеносных сосудов новообразования.

Если есть подозрение, что гемангиома прорастает в соседние ткани и органы, может быть показано МРТ или КТ с контрастом. Эти методы визуализации дают послойное изображение сосудистой стенки гемангиомы в разных проекциях.

Перед удалением гемангиомы полезно сделать гемостазиограмму (коагулограмму) — комплексный анализ свёртывающей способности крови. Это исследование позволяет определить основные показатели гемостаза (системы свёртывания крови), выявить нарушения и предотвратить риск серьёзных осложнений.

После удаления гемангиомы её необходимо изучить, чтобы убедиться в доброкачественности новообразования. С этой целью используют гистологическое исследование тканей.

Лечение гемангиомы

Все методы лечения можно разделить на две категории: консервативные и оперативные.

Консервативное лечение гемангиомы

Выжидательная тактика

Этот метод был распространён до появления бета-адреноблокаторов (антагонистов гормонов адреналина и норадреналина). Сейчас выжидательная тактика также может применяться, но нужно учитывать, что чем младше пациент, тем выше риск роста опухоли.

При выжидательной тактике нужно регулярно посещать врача и проводить контрольные осмотры новообразования.

Медикаментозное лечение

Бета-адреноблокаторы (антагонисты гормонов адреналина и норадреналина) считаются первой линией в лечении гемангиом. За счёт терапии уменьшается кровоток в новообразовании, подавляются процессы разрастания (пролиферации) эндотелиальных клеток и активируется их апоптоз (запрограммированная гибель клеток). В результате наблюдается остановка роста и уменьшение размера гемангиомы.

Лекарственные препараты могут использоваться как местно, в виде примочек, при поверхностных небольших гемангиомах, так и системно, при введении препарата внутрь.

В ряде случаев полезным инструментом для врача может быть специальная оценочная шкала для определения показаний к системному лечению младенческих гемангиом.

Оценочная шкала для определения показателей к лечению инфантильных гемангиом бета-адреноблокаторами

.grid-table—oaoy59{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

.grid-table—0btofg{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

.grid-table—g7w6za{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

.grid-table—jnbp68{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

.grid-table—713d03{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

.grid-table—z4w81g{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

На приёме врач осматривает пациента и оценивает гемангиому по указанным критериям. Если набралось 9–14 баллов, показано системное медикаментозное лечение. Если 4–8 баллов — медикаментозная терапия не требуется.

Глюкокортикостероиды (стероидные гормоны) активно применялись для лечения гемангиом до открытия бета-адреноблокаторов. Сегодня этот метод считается второй линией терапии.

Известно, что глюкокортикостероиды угнетают образование новых сосудов. Первые признаки улучшения появляются через 2–3 недели после начала лечения. Ремиссия наступает в 30–60% случаев.

Как правило, стероидные гормоны назначают пациентам в виде таблеток. Реже препарат вводят непосредственно в сосудистое образование.

Средний курс лечения — 4–12 недель. В некоторых случаях терапия может продолжаться, пока ребёнку не исполнится 1 год.

Оперативное лечение гемангиомы

Оперативное лечение — это физическое воздействие на ткани опухоли.

Склерозирование применяют при небольших размерах гемангиомы. В сосуды, питающие опухоль, вводят специальный препарат (склерозант), который склеивает их стенки, и кровоснабжение гемангиомы нарушается.

Если скорость кровотока внутри гемангиомы очень высокая, данный вид терапии может быть недостаточно эффективным. В этом случае может потребоваться несколько процедур склерозирования с перерывом в 1–1,5 месяца или выбор другой тактики лечения.

Криодеструкция — удаление гемангиомы жидким азотом с температурой −195,6 °C. Метод может быть показан для лечения небольших гемангиом.

Лазерная коррекция — ещё один метод оперативного лечения. На гемангиомы воздействуют лазером с длиной волны 532 и 585 нм. Такие волны не повреждают кожный покров.

В результате работы лазера изолированно нагреваются сосуды, пронизывающие гемангиому. Затем они разрушаются и перестают снабжать опухоль кровью.

Хирургический метод — полное удаление всех поражённых опухолью тканей. Раньше операция считалась опасной из-за осложнений — обильных кровотечений, риска повредить сосуды и лимфоузлы. Сейчас благодаря современным технологиям гемангиому удаляют одномоментно, не затрагивая окружающие ткани.

Источники

1. Агапов В. С. Гемангиома лица, шеи и полости рта у взрослых: Афтореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1990. — 39 с.
2. Гончарова Я. А. Гемангиомы раннего детского возраста. Тактика ведения // Пластическая хирургия и косметология. — 2012. — № 1. — С. 140-145.
3. Гераськин А. В., Шафранов В. В., Подшивалова О. А., Волков В. В., Галибин И. Е. Современные аспекты лечения гемангиом // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реанимации. — 2011. — № 4. — С. 94-103.
4. Кондрашин Н.И. Клиника и лечение гемангиом у детей. — М.: Медицина, 1963. — 126 с.
5. Романов Д. В., Сафин Д. А., Брылеева А. А. Гемангиома в вопросах и ответах. — М.: ООО «Издательство авторская книга», 2019. — 80 с.