Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет (гестационный диабет, ГСД) — распространённое осложнение беременности, при котором у женщины, вынашивающей ребёнка, значительно повышается уровень глюкозы (сахара) в крови, развивается гипергликемия.

Как правило, гипергликемию впервые выявляют во втором триместре беременности, при этом у женщины нет сахарного диабета в анамнезе.

Избыток глюкозы в крови при гестационном сахарном диабете обладает токсическим действием и разрушает стенки кровеносных сосудов, нервные волокна и внутренние органы.

Беременность — один из факторов риска развития гестационного диабета и других форм диабета.

Во время беременности нарастает инсулинорезистентность — основная причина развития ГСД. Такое состояние усугубляется при увеличении калорийности рациона, снижении физической активности и избыточной прибавке веса.

После родов такой диабет может пройти самостоятельно. Однако нередко через несколько лет у женщины развивается хронический сахарный диабет 1-го или 2-го типа. Кроме того, у ребёнка также повышается риск заболеть диабетом в будущем.

Регулярные обследования во время беременности, строгое соблюдение врачебных рекомендаций и грамотное планирование рациона помогают справиться с болезнью и избежать осложнений.

МКБ-10

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) гестационный сахарный диабет обозначается кодами O24.4 («Сахарный диабет, развившийся во время беременности») и O24.9 («Сахарный диабет при беременности неуточнённый»).

Распространённость

Сахарный диабет — одно из самых распространённых хронических заболеваний в мире.

Большая часть всех случаев гестационного сахарного диабета развивается у женщин с ожирением — индекс массы тела (ИМТ) которых более 30. Например, в Финляндии в 2018 году средний показатель ИМТ среди беременных женщин превышал 25, это значит, что у них была избыточная масса тела. Более 16% беременных страдали от ожирения, их ИМТ был более 30. По оценкам Американской диабетической ассоциации, гестационный диабет встречается у 10% беременных в США.

С 2010 по 2020 год число беременных с ожирением в России увеличилось вдвое

По данным Атласа Международной диабетической федерации, в 2019 годураспространённость гипергликемии у беременных составила около 15,8%, из них 83,6% случаев были связаны с ГСД.

Считается, что гестационный диабет сопровождает по крайней мере 5% всех беременностей в мире, но частота его в некоторых этнических группах гораздо выше. Так, чаще от гестационного диабета страдают жительницы Мексики, Америки, Индии и некоторых островов Тихого океана.

Причины гестационного сахарного диабета

Гестационный сахарный диабет возникает, когда уровень глюкозы в крови беременной женщины натощак превышает 5,1 ммоль/л. Среди основных причин патологии — гормональный дисбаланс, генетические нарушения, лишний вес.

Гормональный дисбаланс

Во время беременности формируется особый орган — плацента. Он обеспечивает плод питательными веществами, необходимыми для его роста и развития. Кроме того, плацента вырабатывает необходимые для сохранения беременности гормоны: хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин, плацентарный лактогенный гормон, а также эстрогены и прогестерон.

Некоторые из этих гормонов могут провоцировать устойчивость (резистентность) клеток к гормону инсулину, без которого глюкоза не может проникнуть внутрь. В результате она накапливается в крови, повреждает сосуды и органы.

При этом поджелудочная железа беременной женщины работает интенсивнее, чем обычно, стараясь компенсировать дефицит инсулина, спровоцированный гормонами. Однако организм некоторых женщин всё равно не может справиться с резистентностью.

Инсулинорезистентность обычно возникает примерно на 24–28-й неделе беременности. Поэтому именно на этом сроке проводятся скрининги на гестационный диабет.

Наследственность

Риск заболеть гестационным диабетом выше, если болел любой формой диабета кто-то из родных, но это не обязательно: диабет может проявиться, даже если в семье все здоровы.

У многих женщин с гестационным диабетом есть родственник с другой формой диабета

В 2022 году вышло исследование, авторы которого обнаружили 117 генов, мутации в которых влияют на риск развития сахарного диабета.

При этом подтверждённая генетическими исследованиями наследственная предрасположенность к сахарному диабету не означает, что заболевание обязательно разовьётся. Большую роль играют другие факторы: возраст, лишний вес, уровень физической активности, пищевые привычки, число беременностей, курение.

Так, даже если женщина имеет наследственную склонность к ожирению, но сбалансированно и разнообразно питается, физически активна, то, вероятнее всего, она не столкнётся с этим заболеванием.

Лишний вес

Чрезмерная прибавка в весе во время беременности также связана с высоким риском развития гестационного сахарного диабета, особенно у женщин, которые уже имели лишний вес, когда забеременели.

Рекомендации акушеров-гинекологов по поводу допустимой прибавки в весе во время беременности регулярно меняются. Так, в 1966 году была установлена норма прибавки в течение беременности от 6,8 до 9 кг. В 1970-х годах её пересмотрели и увеличили до 9–11,4 кг. В 1990-е годы норму снова увеличили: допустимой считалась прибавка в весе от 11,4 до 15,9 кг во время вынашивания ребёнка, чрезмерной считалась прибавка в весе беременной женщины более 16 кг.

Сегодня акушеры-гинекологи придерживаются рекомендаций Американского института здоровья, согласно которым значения прибавки в весе зависят от изначального индекса массы тела женщины.

Нормы прибавки в весе во время беременности

.grid-table—qa3mkz{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

Отдельно учитывается и то, что у беременных набор веса происходит за счёт увеличения матки, молочных желёз, плаценты, околоплодных вод. Кроме того, у них в целом увеличивается объём циркулирующей крови.

Факторы риска гестационного СД

Возраст, вес и этническая принадлежность могут выступать факторами риска развития гестационного сахарного диабета. Однако в редких случаях заболеть могут женщины, у которых нет факторов риска.

Факторы риска гестационного диабета:

• гестационный диабет при предыдущих беременностях;
• семейная история диабета;
• этническое происхождение (африканцы, латиноамериканцы, выходцы с островов Тихого океана);
• лишний вес или ожирение;
• малоподвижный образ жизни;
• рождение ребёнка весом более 4 кг во время предыдущих родов;
• возраст старше 35 лет;
• артериальная гипертензия;
• инфаркт или инсульт в анамнезе;
• синдром поликистозных яичников.

Гестационный сахарный диабет и микробиота кишечника

Учёные выяснили, что состав микробиоты кишечника — сообщества бактерий, которые населяют желудочно-кишечный тракт, — влияет на риск развития некоторых заболеваний, в том числе и сахарного диабета.

Так, роды бактерий Bifidobacterium и Lactobacillus подавляют рост патогенных микроорганизмов, помогают укреплять стенки кишечника и препятствуют воспалению. Бактерии типа Firmicutes отвечают за производство масляной кислоты, которая помогает сдерживать воспалительные процессы в кишечнике. Бактерия Akkermansia muciniphila заставляет клетки кишечника производить больше муцина — основного компонента слизи, которая обволакивает кишечник изнутри и защищает его стенки от повреждений.

Низкое разнообразие таких бактерий в микробиоте — характерный признак людей с сахарным диабетом и ожирением.

Классификация гестационного сахарного диабета

В Российской Федерации используют классификацию сахарного диабета, утверждённую Всемирной организацией здравоохранения в 1999 году, согласно которой выделяют три основных типа диабета: 1-й, 2-й и гестационный сахарный диабет.

Собственной классификации у гестационного сахарного диабета не существует. Он относится к разновидностям сахарного диабета.

Развитие гестационного сахарного диабета

Во время беременности организм женщины меняется, он как бы перенастраивается на обеспечение жизнедеятельности двух организмов — матери и будущего ребёнка.

Изменения в организме женщины при беременности:

• сердечно-сосудистая система работает более напряжённо, так как появляется дополнительный круг кровообращения — плацентарный. Благодаря этому объём крови увеличивается, достигая максимума к 7-му месяцу беременности;
• увеличивается ёмкость лёгких, это происходит за счёт расширения грудной клетки и бронхов;
• в яичниках прекращается овуляция;
• почки работают эффективнее, потому что выводят из организма продукты обмена самой беременной и растущего плода. При этом под влиянием прогестерона тонус мочевого пузыря снижается;
• кишечник и желудок отодвигаются растущей маткой вверх;
• размягчаются и немного расходятся тазовые кости;
• молочные железы увеличиваются за счёт разрастания жировой ткани и долей грудной железы.

Кроме того, появляется плацента — особый орган, который отвечает за сохранение беременности. Она питает плод и вырабатывает необходимые гормоны: хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин, плацентарный лактогенный гормон, эстрогены, прогестерон.

Плацента — это орган, который появляется во время беременности. Он прикрепляется к матке и с помощью пуповины соединяется с плодом

Изменяется и чувствительность к инсулину: она увеличивается, способствуя усвоению глюкозы и её отложению в виде жировых запасов. Однако в дальнейшем вырабатываемые плацентой гормоны подавляют действие инсулина, что приводит к развитию инсулинорезистентности — устойчивости к инсулину.

В итоге уровень глюкозы в крови слегка повышается. Эта глюкоза легко транспортируется через плаценту к плоду, ведь она необходима для его роста.Такие изменения при беременности в норме компенсируются за счёт усиления работы поджелудочной железы, а также постепенного увеличения концентрации вырабатываемого β-клетками инсулина. Однако организм некоторых женщин всё равно не может справиться с резистентностью.

Инсулинорезистентность обычно возникает примерно на 20–24-й неделе беременности.

Симптомы гестационного сахарного диабета

У большинства беременных женщин гестационный диабет протекает бессимптомно. Заболевание обнаруживают случайно на плановом обследовании, как правило во втором триместре беременности. Если симптомы всё же появляются, они похожи на симптомы классического сахарного диабета.

Симптомы гестационного сахарного диабета:

• сильная жажда,
• слабость,
• частое мочеиспускание,
• постоянное сильное чувство голода,
• частые инфекции мочевыводящих путей или грибковые инфекции.

Симптомы гестационного диабета легко спутать с обычным течением беременности: чувство голода, тошнота, учащённое мочеиспускание

Отдельно выделяют так называемые вторичные симптомы гестационного сахарного диабета, которые появляются на поздних стадиях болезни и сигнализируют об осложнениях.

Вторичные симптомы гестационного сахарного диабета:

• зуд кожи,
• тошнота,
• рвота,
• боль в животе,
• сухость во рту,
• мышечная слабость,
• затуманенное зрение,
• плохо заживающие раны,
• онемение пальцев на руках или ногах,
• головная боль.

Осложнения гестационного сахарного диабета

Диабет во время беременности опасен осложнениями как у матери, так и у ребёнка.

Осложнения гестационного диабета у матери

Если патологию не удаётся выявить и скорректировать на раннем сроке беременности, заболевание может привести к тяжёлым акушерским осложнениям. Например, спровоцировать преэклампсию ПреэклампсияГрозное осложнение беременности, которое развивается после 20-й недели беременности. Характеризуется высоким артериальным давлением и выраженными отёками и протеинурией (появлением белка в моче). или преждевременные роды.

Однако наиболее серьёзное осложнение гестационного диабета — это развитие сахарного диабета 2-го типа в будущем. Такое заболевание уже не поддаётся лечению и сохраняется на всю жизнь.

Примерно у половины женщин с гестационным диабетом в течение 20 лет после беременности развивается хронический сахарный диабет. У 10% пациенток он развивается сразу после родов.

Осложнения гестационного диабета у ребёнка

Гипергликемия у матери постепенно приводит к гипергликемии у плода, потому что избыток глюкозы легко переносится через плаценту. На это реагирует его поджелудочная железа и начинает вырабатывать больше собственного инсулина. Именно с гиперинсулинемией плода связано большинство осложнений.

Новорождённые с гиперинсулинемией подвержены высокому риску развития дыхательной недостаточности, нарушениям в системе свёртывания крови и др.

Осложнения гестационного диабета у ребёнка:

• диабетическая фетопатия — симптомокомплекс, который включает избыточную массу тела, дыхательные расстройства, врождённые аномалии развития и стойкое снижение сахара в крови;
• врождённые пороки развития;
• макросомия плода (вес более 4 кг) — приводит к увеличению плеч ребёнка: они не соответствуют размерам таза матери, из-за этого во время родов возникают серьёзные травмы;
• мертворождение.

Также у детей, рождённых от матерей с гестационным сахарным диабетом, повышен риск развития ожирения и хронического сахарного диабета во взрослом возрасте.

Диагностика гестационного сахарного диабета

Обычно гестационный сахарный диабет развивается бессимптомно, поэтому всем беременным женщинам рекомендуется проходить скрининговое обследование, чтобы выявить заболевание на ранних стадиях и не допустить развития осложнений.

К какому врачу обращаться при подозрении на гестационный сахарный диабет

Первичной диагностикой гестационного диабета занимается акушер-гинеколог. При подозрении на заболевание и для подбора терапии он может направить женщину к профильному специалисту, который лечит патологии обмена веществ, — врачу-эндокринологу.

Осмотр

При подозрении на гестационный сахарный диабет гинеколог или эндокринолог уточнит данные истории болезни: случаи заболевания у кровных родственников, хронические патологии поджелудочной железы, образ жизни.

Специфических признаков гестационного диабета, которые можно было бы выявить при осмотре, не существует.

Во время осмотра врач также оценит состояние кожи: при гестационном сахарном диабете на ней могут появиться тёмные участки — чёрный акантоз. Кроме того, специалист может провести экспресс-тест на глюкозу. Превышение нормальных значений — повод для углублённого обследования.

Лабораторные методы исследования

Всем беременным женщинам рекомендуют проходить скрининг на гестационный диабет, так называемый ПТТГ (пероральный глюкозотолерантный тест).

Скрининг гестационного диабета обычно проводится на сроке от 24 до 28 недель беременности.

Пероральный глюкозотолерантный тест — это анализ крови, который определяет, как глюкоза усваивается клетками. Для проведения исследования женщине необходимо сдать кровь из вены натощак и спустя 2 часа после того, как она выпьет порцию сахарного сиропа.

Если результаты превышают пороговые значения, ей ставят диагноз «гестационный сахарный диабет» и направляют к врачу-эндокринологу.

Кроме того, беременной могут назначить и другие анализы крови, например на глюкозу.

Нормальным считается уровень HbA1c не более 6,0% (42 ммоль/л), глюкозы — не более 5,5 ммоль/л. Чтобы поставить точный диагноз, исследование выполняют минимум дважды в разные дни.

Чтобы оценить чувствительность клеток к инсулину, врач может назначить анализ для расчёта индекса HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance), который учитывает уровень глюкозы и инсулина в крови.

Дифференциальная диагностика

Помимо гестационного сахарного диабета, у беременных женщин может возникнуть сахарный диабет 1-го или 2-го типа, латентный аутоиммунный сахарный диабет (LADA) и MODY-диабет, обусловленный наследственной предрасположенностью. Обычно эти патологии начинаются ещё до беременности, но из-за того, что они не проявляют себя, женщина может не подозревать, что больна.

Для дифференциальной диагностики типов диабета врач может назначить дополнительные анализы: тест на аутоантитела и анализ мочи на уровень кетоновых тел.

Антитела обычно присутствуют у людей с диабетом 1-го типа, а кетоновые тела — у людей с диабетом 2-го типа.

При подозрении на наследственные формы диабета специалисты могут рекомендовать сдать генетическое исследование для выявления мутаций, связанных с наследственными формами сахарного диабета и непереносимостью глюкозы.

Инструментальные методы исследования

Инструментальные обследования помогают выявить осложнения гестационного диабета: поражения сердца, сосудов, почек, нарушение нервной проводимости, акушерские осложнения.

Пациенткам с гестационным сахарным диабетом назначают ультразвуковое исследование (УЗИ) в динамике для поиска признаков диабетической патологии у плода.

Пристальное внимание при проведении УЗИ обращают на общий размер плода и окружность его головы

Ультразвуковое исследование внутренних органов назначают, чтобы оценить состояние почек и поджелудочной железы. Кроме того, врач может направить пациентку на ЭКГ, чтобы выявить нарушения в работе сердца.

Для диагностики зрительных нарушений потребуется консультация врача-офтальмолога. Во время офтальмологического осмотра врач оценивает состояние сетчатки глаза, проводит осмотр роговицы через щелевую лампу или с помощью офтальмоскопа.

Лечение гестационного СД

Вылечиться от гестационного диабета невозможно, он проходит самостоятельно, когда завершается беременность.

Женщинам с гестационным сахарным диабетом, как правило, назначают мониторинг уровня глюкозы в крови и динамическое наблюдение. Реже требуются инъекции или таблетированные препараты инсулина, которые помогают контролировать концентрацию сахара в крови.

Контроль уровня глюкозы в крови

Для контроля уровня глюкозы в крови используются классические глюкометры.

Прибор оснащён тонкой иглой. Женщина прокалывает ею палец и капает кровь на специальную тест-полоску. Глюкометр сразу же показывает результат.

Кроме того, врач может регулярно направлять женщину на лабораторный анализ крови на глюкозу.

Терапия инсулином при гестационном СД

Некоторым женщинам с гестационным диабетом требуется принимать инсулин, чтобы поддерживать уровень сахара в крови в пределах нормы. Для введения инсулина существуют шприцы с тонкими иглами и шприц-ручки.

Необходимость принимать инсулин во время беременности не говорит о неудаче в борьбе с сахарным диабетом. Однако это означает, что организму нужна дополнительная помощь.

Кроме того, врач может назначить пероральные гипогликемические средства.

Диета при гестационном сахарном диабете

Диетотерапия — основной способ профилактики сахарного диабета у беременных пациенток.

Женщинам важно ежедневно считать количество съеденных углеводов и вести пищевой дневник.

Углеводы — источник энергии, поэтому полностью исключать их из рациона не следует, к тому же это достаточно сложно, ведь они есть практически во всех продуктах.

Кроме того, такие источники углеводов, как фрукты и овощи, а также бобовые, содержат много питательных веществ и минералов, дефицит которых негативно сказывается на здоровье беременной женщины и может ухудшить течение гестационного сахарного диабета.

Подсчёт углеводов — основа лечения женщин с гестационным сахарным диабетом, находящихся на инсулинотерапии. Для подсчёта используют универсальный параметр — хлебную единицу (ХЕ).

1 ХЕ соответствует примерно 15 г чистых углеводов или 20–25 г хлеба и повышает уровень глюкозы в крови в среднем на 2,77 ммоль/л. Для усвоения такого количества глюкозы необходима доза инсулина в 1,4 ед.

Рассчитать необходимое количество углеводов в день можно с диетологом или лечащим врачом. После перевода съеденных углеводов в хлебные единицы врач поможет определить объём инсулина, который потребуется для усвоения глюкозы.

Кроме того, женщинам с гестационным сахарным диабетом требуется придерживаться сбалансированной по углеводам диете. Для этого врач может рекомендовать женщине питание по принципу здоровой тарелки. Акцент в рационе делается на увеличение доли некрахмалистых овощей и нежирного белка.

Кроме того, такое питание богато клетчаткой, употребление которой помогает избежать скачков сахара в крови.

Питание по принципу здоровой тарелки включает все необходимые группы продуктов

Питаясь по методу здоровой тарелки, при каждом приёме пищи следует мысленно делить тарелку на три части. Половину нужно заполнить некрахмалистыми овощами — свежими или приготовленными. Это может быть листовой салат, цветная капуста, стручковая фасоль, помидоры.

Четверть тарелки должны занимать нежирные источники белка: запечённая рыба, отварное мясо, бобовые, тофу. Порция белка в тарелке должна помещаться в ладонь.

Оставшаяся четверть — сложные углеводы вроде хлеба из цельнозерновой муки, крупы. Их порция должна быть размером с кулак.

Дополнительно можно добавить порцию полезного жира (например, несколько ломтиков авокадо) или заправить листовой салат ложкой нерафинированного оливкового масла.

Важные пищевые привычки для женщин с гестационным диабетом:

• сочетать углеводы с белками и полезными жирами, чтобы избежать скачков сахара в крови (например, съедать йогурт с яблоком и измельчёнными орехами или цельнозерновой хлеб с жареными овощами и сыром);
• выбирать источники углеводов, богатые клетчаткой (фрукты, овощи, цельнозерновые продукты);
• сократить употребление калорийных десертов, которые быстро повышают уровень сахара в крови;
• ограничить продукты с высоким содержанием трансжиров (колбасы, чипсы, пирожные, печенье, другая выпечка).

Физическая активность при гестационном СД

Во время физической активности глюкоза активно расщепляется для получения энергии, в качестве субстрата при этом используются поступающие с пищей вещества, а также собственные жировые запасы организма. Поэтому физические упражнения помогают преодолеть резистентность клеток к инсулину и контролировать уровень сахара в крови.

Специально разработанных тренировок для беременных не существует. Чаще всего врач рекомендует прогулки на свежем воздухе или плавание. Уделять такой активности следует как минимум 30 минут в день.

Прогноз и профилактика гестационного диабета

Лекарства и изменение образа жизни в сторону более здорового помогают женщинам избежать гестационного сахарного диабета и замедляют прогрессирование болезни. Без лечения прогноз гестационного диабета неблагоприятный.

С 38-й недели беременности женщинам с ГСД может быть показана индукция родов — искусственно вызванная родовая деятельность. Родоразрешение на сроке до 38 недель может быть показано женщинам с гестационным диабетом, который протекает с осложнениями и представляет угрозу для здоровья матери или ребёнка. Тактику родоразрешения определяет акушер-гинеколог, потому что гестационный диабет не считается основным показанием для досрочного родоразрешения и кесарева сечения.

Плановое кесарево сечение назначают женщинам с гестационным диабетом, если вес плода превышает 4,5 кг.

Учитывая, что женщины с гестационным сахарным диабетом попадают в группу риска по развитию других форм диабета в будущем, им рекомендуют регулярно сдавать кровь на глюкозу, чтобы выявить нарушения углеводного обмена на ранней стадии. Кроме того, им назначают дополнительный глюкозотолерантный тест через 4–12 недель после родов.

Способы профилактики гестационного сахарного диабета:

• регулярная физическая активность;
• разнообразное питание с достаточным содержанием клетчатки, белков, жиров и углеводов;
• контроль здорового веса;
• отказ от спиртного и курения на этапе планирования беременности.

Источники

1. Гестационный сахарный диабет : клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов, Российская ассоциация эндокринологов. 2012.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 10-й выпуск (дополненный) / Российская ассоциация эндокринологов. 2021.
3. Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение : клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов, Российская ассоциация эндокринологов. 2020.
4. Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам с сахарным диабетом : клинические рекомендации / Некоммерческое партнёрство «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи». 2016.