Кандидоз

Кандидоз (молочница, устаревшее название — монилиаз) — инфекционное заболевание, которое вызывают микроскопические дрожжеподобные грибы рода кандида (Candida spp.), населяющие слизистые оболочки полости рта, желудочно-кишечного и урогенитального тракта, а также кожу.

При снижении иммунитета кандиды начинают активно размножаться. Они вызывают появление характерного белого налёта на коже или слизистых оболочках, а также белые творожистые выделения у женщин при урогенитальном кандидозе. Также заболевание часто сопровождается зудом, отёком поражённых органов и болезненными ощущениями.

Кандидоз лечится противогрибковыми препаратами и в среднем проходит за 2 недели. При подозрении на симптомы кандидоза полости рта можно обратиться к терапевту, стоматологу или гастроэнтерологу, мочеполовой системы — к гинекологу или урологу, а в остальных случаях — к терапевту.

Причина кандидоза

Кандидоз вызывают грибы рода Candida (Candida spp.), или просто «кандиды». Это микроскопические грибы, неразличимые для глаза человека. Лучше всего грибы чувствуют себя и растут при температуре около 37 °С, поэтому тело человека — благоприятная среда для обитания кандид.

Известно более 700 видов грибов рода Candida, однако кандидоз могут вызывать всего 15–20 из них.

Самым патогенным видом рода Candida считается Candida albicans.

Кандиды широко распространены в природе и могут встретиться где угодно: в почве, воде, воздухе, на продуктах, бытовых и медицинских предметах и т. д. Поэтому избежать контакта с патогенами вряд ли удастся.

Заражение кандидами может произойти при вдыхании, через контакт с кожей инфицированного человека или бытовыми предметами, во время полового контакта, родов (при прохождении через родовые пути), хирургических манипуляций (через катетеры и т. п.).

В норме кандиды населяют кожу и слизистые оболочки человека, не вызывая патологий — в этом случае говорят о бессимптомном носительстве. Их количество контролируется «хорошими» бактериями, которые подавляют их размножение. Но если иммунная система ослаблена, микробиологический баланс может нарушиться, кандиды начнут активно размножаться, в результате чего может развиться кандидоз, или молочница.

Наиболее распространённые факторы, влияющие на развитие кандидоза:

• повреждения кожи и слизистой оболочки;
• гормональные изменения — половое созревание, беременность, менопауза или лечение гормональными препаратами;
• некоторые хронические заболевания, например сахарный диабет или патологии щитовидной железы;
• сниженный иммунитет при ВИЧ, онкологических заболеваниях, иммуноподавляющей терапии или на фоне стресса;
• нарушение работы кишечника;
• аллергические реакции;
• приём некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, кортикостероиды, цитостатики и системные противогрибковые препараты).

Виды кандидоза

На момент написания статьи (ноябрь 2022 года) не существует единой классификации заболевания.

В целом кандидоз можно разделить на поверхностный и глубокий (инвазивный).

Виды поверхностного кандидоза:

• кандидоз слизистых оболочек;
• кандидоз кожи и ногтей.

Виды инвазивного кандидоза:

• кандидемия — заражение крови;
• кандидозный сепсис — заражение всего организма;
• кандидозный менингит — воспаление оболочек головного мозга;
• кандидозный эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда);
• кандидозный остеомиелит — гнойное воспаление костного мозга и окружающих тканей;
• кандидозный остеоартрит — заболевание суставов, при котором разрушаются костные хрящи;
• кандидозный перитонит — воспаление брюшной полости;
• кандидоз других органов.

Однако чаще всего кандидоз разделяют на три большие группы, в которые входят кандидозы различных органов.

Часто используемая классификация кандидоза:

• Инвазивный кандидоз — кандидоз внутренних органов и систем. Грибы могут распространиться по всему организму, колонизировать сердце, мозг, лёгкие, печень, почки, селезёнку, кровеносные сосуды и другие органы.
• Урогенитальный кандидоз — поражение кандидами мочеполовой системы. Наиболее характерно для женщин, хотя может развиваться и у мужчин. Проявляется белыми творожистыми выделениями (у женщин) и зудом в области наружных половых органов.
• Кандидоз полости рта (орофарингеальный) проявляется белым налётом, который может возникать на языке, в углах рта, на миндалинах. Сопровождается зудом, жжением, болью и отёком поражённых участков.

Остальные виды кандидоза относят к подвидам других заболеваний: например, менингит, который вызван инфицированием кандидами, называют кандидозным менингитом.

Инвазивный кандидоз

При инвазивном кандидозе грибы рода Candida поражают кровь и внутренние органы. Заболевание, как правило, развивается у людей с ослабленным иммунитетом (новорождённых, ВИЧ-инфицированных, пациентов с онкологическими заболеваниями).

Виды инвазивного кандидоза:

• Кандидемия — заражение крови кандидами.
• Диссеминированный кандидоз (кандидозный сепсис) — поражение кандидами внутренних органов и систем (почек, лёгких, глаз, сердца, центральной нервной системы, кожи, соединительной и костной ткани).
• Хронический гепатолиенальный кандидоз — форма кандидоза, которая встречается только у пациентов с раком крови. Характеризуется одновременным увеличением печени и селезёнки.

Распространённый вид инвазивного кандидоза — кандидоз кишечника. Это воспаление слизистой оболочки кишечника, вызванное грибковой инфекцией.

Урогенитальный кандидоз

По симптомам различают:

• острый урогенитальный кандидоз — проявляется не чаще трёх раз за год;
• хронический урогенитальный кандидоз — характеризуется четырьмя и более обострениями в год.

У женщин по локализации выделяют:

• кандидозный вагинит (вагинальная молочница) — поражение слизистой оболочки влагалища;
• кандидозный вульвовагинит — воспаление вульвы и влагалища;
• кандидозный цервицит — воспаление шейки матки.

У мужчин по локализации выделяют:

• кандидозный баланит — воспаление кожи головки мужского полового члена;
• кандидозный баланопостит — воспаление внутреннего листка крайней плоти;
• кандидозный уретрит — воспаление слизистой оболочки уретры.

Кандидоз полости рта

Поражение слизистых оболочек рта и глотки часто встречается у детей до 10 лет, а также у пациентов старше 60 лет.

По проявлениям различают острую и хроническую формы кандидоза полости рта.

Виды острого кандидоза полости рта:

• Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) — поражение слизистой рта, которое проявляется характерным белым налётом или небольшими бляшками. Обычно развивается у младенцев. По степени тяжести выделяют: лёгкий, средней тяжести и тяжёлый. При лёгком течении может не иметь симптомов. При тяжёлом течении бляшки сливаются, образуя широкую область поражения.
• Острый атрофический кандидоз — возникает, если не лечить острый псевдомембранозный. При этой форме слизистая оболочка рта становится ярко-красной и атрофируется (перестаёт функционировать и отмирает). Заболевание сопровождается сильным жжением, сухостью и горьким металлическим привкусом во рту.

Виды хронического кандидоза полости рта:

• Хронический гиперпластический кандидоз — вызывает избыточное разрастание ткани, в которую проникли грибы. Проявляется белыми бляшками, которые склонны к слиянию. Распространяется в том числе на слизистую оболочку щёк, уголки рта, губы, заднюю часть языка и нёба. Чаще всего встречается у курильщиков, пациентов с зубными протезами, а также при сниженном иммунитете.
• Хронический атрофический кандидоз — поражает слизистую оболочку полости рта у пациентов со съёмным протезом, вызывая несильное покраснение и слабое жжение во рту.

Течение кандидоза

Кандидоз развивается в том случае, если для размножения грибов создаются благоприятные условия: защитные силы организма ослабли и он не может сопротивляться росту патогенов.

Основные этапы развития кандидоза:

1. Прилипание грибов на слизистой оболочке и её колонизация.
2. Проникновение в эпителий (слой клеток, которым покрыты слизистые оболочки и другие органы).
3. Преодоление эпителиального барьера.
4. Проникновение в соединительную ткань.
5. Преодоление защитных механизмов соединительной ткани.
6. Попадание в сосуды.
7. Гематогенная диссеминация (рассеивание кандид с током крови по всему организму).

Как правило, при кандидозе полости рта и урогенитальном кандидозе поражение грибами останавливается на первом этапе: они колонизируют только верхние слои слизистой оболочки и не проникают глубже. Кандиды активно разрастаются на ней, вызывая шелушение эпителиальных клеток и накопление бактерий и некротических тканей. Этот «мусор» образует псевдомембрану, которая плотно прилегает к слизистой оболочке. На поражённой поверхности развивается воспаление.

При инвазивном кандидозе возможно прохождение всех этапов заболевания.

Осложнения кандидоза

При длительном течении без лечения острая форма кандидоза может перейти в хроническую или инвазивную. Эти виды кандидоза тяжело поддаются терапии.

Как правило, к осложнениям кандидоза относят воспалительные заболевания поражённых органов: при кандидозе лёгких это пневмония, при инфицировании тканей сердца — миокардит и эндокардит, при заселении грибами мочеполовой системы — пиелонефрит и др.

Самое опасное осложнение кандидоза — кандидозный сепсис, при котором грибы колонизируют сразу несколько органов, нарушая их функции. Такое осложнение может привести к смерти.

Осложнения кандидоза при беременности

Если не лечить урогенитальный кандидоз, могут развиться осложнения во время беременности (воспалительные заболевания органов малого таза,разрыв промежности во время родов), а роды — начаться преждевременно.

Кроме того, существует риск заражения плода — это опасно для его жизни.

Некоторые препараты, которые применяются для лечения кандидоза, противопоказаны во время беременности. Для выбора средства и подбора схемы лечения важно обратиться к врачу.

Симптомы кандидоза

Проявления могут варьировать в зависимости от вида и формы течения заболевания.

Симптомы инвазивного кандидоза

На начальном этапе, когда внутренние органы ещё не повреждены, инвазивный кандидоз проявляется признаками интоксикации.

Характерные проявления инвазивного кандидоза:

• температура тела выше 38 °С;
• тахикардия и нестабильное давление;
• одышка, слабое дыхание;
• уменьшение количества суточной мочи;
• белый налёт на ногтях и слизистых оболочках полости рта.

В зависимости от того, какие органы поражают кандиды, могут добавляться иные симптомы (головная боль, рвота, боли в животе и др.).

Симптомы урогенитального кандидоза

Урогенитальный кандидоз у мужчин и женщин имеет разные проявления, которые становятся наиболее заметны во время полового акта.

Симптомы урогенитального кандидоза у женщин:

• белые или желтовато-белые творожистые выделения;
• зуд, жжение и ощущение дискомфорта в промежности;
• боль при мочеиспускании;
• боль во время секса.

Симптомы урогенитального кандидоза у мужчин:

• зуд, жжение, покраснение и отёчность в области головки полового члена;
• высыпания в области головки полового члена, нередко покрытые белым налётом;
• дискомфорт в области наружных половых органов;
• боль при мочеиспускании и во время секса.

Симптомы кандидоза полости рта

Поражение полости рта кандидами может проявляться по-разному в зависимости от его формы и органа, который колонизировали грибы (язык, дёсны, губы и др.). Однако есть характерные признаки, по которым можно распознать заболевание.

Основные симптомы кандидоза полости рта:

• творожистый налёт на слизистой оболочке рта;
• боль и жжение во время еды;
• сухость во рту;
• отёчность слизистых;
• общее недомогание с повышением температуры до 38 °С;
• нарушения восприятия вкуса;
• трещины в углах рта (иногда).

Диагностика кандидоза

Важно учитывать, что многие люди — бессимптомные носители кандид. Поэтому присутствие грибов в организме не всегда означает болезнь, а значит, не обязательно требует лечения.

Физический осмотр

На приёме врач осматривает слизистые оболочки и кожные покровы пациента, учитывает жалобы. Среди жалоб может быть белый налёт на слизистых, чувство жжения и дискомфорта, неприятный запах от поражённого органа, общее ухудшение состояния, боли в животе, горле и т. д.

Если есть признаки поражения дыхательной системы, врач может прослушать грудную клетку, при подозрении на поражение органов брюшной полости — прощупать живот и т. п.

Лабораторная диагностика

Микроскопическое исследование мазка позволяет выявить споры и мицелий (нити, из которых состоит колония) гриба. Обычно этот метод применяют для диагностики урогенитального кандидоза.

Культуральный метод служит дополнением к микроскопии. Он позволяет определить вид грибов рода Candida и их чувствительность к различным противогрибковым препаратам.

Это исследование позволяет выявить грибы в биоматериале с различных частей тела: кожи, ногтей, слизистых оболочек, а также в моче.

Один из наиболее достоверных способов диагностировать кандидоз — метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). С его помощью выявляют специфические фрагменты ДНК грибов рода Candida, а также могут определить вид кандид.

По количеству микроорганизмов можно оценить эффективность лечения.

При диагностике инвазивного кандидоза назначают тест на антитела к грибам рода Candida.

Инфекции, вызванные грибами, как правило, имеют сходные проявления, поэтому для постановки точного диагноза наиболее эффективно сдать анализ не только на кандиды, но и на самых распространённых возбудителей инфекций, передаваемых половым путём.

Лечение кандидоза

Различные виды кандидоза лечат разные врачи. Кандидоз полости рта лечит терапевт, стоматолог или гастроэнтеролог, урогенитальный кандидоз — гинеколог у женщин и уролог у мужчин, инвазивный кандидоз — терапевт.

Тактика лечения различных видов кандидоза, как правило, отличается не сильно. Основу терапии составляет приём противогрибковых препаратов (флуконазол, изоконазол, кетоконазол и др.), которые позволяют остановить рост и размножение кандид.

Кроме того, применяют антигистаминные препараты, чтобы снизить аллергическую реакцию на грибы. При необходимости назначают обезболивающее (например, при болезненных проявлениях кандидоза полости рта и т. п.).

Также при кандидозе полости рта дополнительно назначают диетический стол № 15, соблюдение которого облегчает процесс восстановления. Основа диеты — сбалансированное питание. Кроме того, рекомендуется избегать жирных и острых блюд, а также нельзя пить крепкий чай, кофе, какао и алкогольные напитки.

Время лечения кандидоза зависит от его вида, тяжести заболевания и наличия осложнений. В зависимости от этого терапия может длиться от 10 дней и больше. Продолжительность лечения определяет врач.

Прогноз

Эффективность терапии разных видов кандидоза отличается.

При кандидозе полости рта и урогенитальном кандидозе прогноз, как правило, благоприятный, если лечение начали своевременно. Хронические или осложнённые формы лечению поддаются существенно хуже.

Также значительно влияет на эффективность терапии соблюдение рекомендаций врача и отсутствие самолечения. Если пациент пытается самостоятельно подобрать препараты (по совету знакомых или по аналогии с предыдущим опытом), существует довольно высокий риск, что грибы приобретут к ним устойчивость. Кроме того, приём лекарств без назначения врача может повредить здоровью пациента.

Инвазивный кандидоз трудно поддаётся лечению из-за ослабленного иммунитета и массивности заражения. Летальность при этом виде заболевания составляет 30–60%. Снизить риск летального исхода помогает раннее начало противогрибкового лечения.

Факторы, которые повышают риск неблагоприятного исхода при инвазивном кандидозе:

• злокачественное новообразование;
• ВИЧ;
• применение мочевого и артериального катетера;
• мужской пол;
• применение глюкокортикостероидов.

Профилактика

Меры профилактики зависят от вида кандидоза.

Меры профилактики урогенитального кандидоза:

• избегать случайных половых контактов;
• использовать барьерную контрацепцию (презервативы, диафрагмы, шеечные колпачки, контрацептивные тампоны, спермицидные средства);
• соблюдать гигиену половых органов;
• носить удобную одежду из натуральных материалов;
• своевременно лечить инфекции;
• принимать антибиотики строго по показаниям и только по назначению врача.

Меры профилактики кандидоза полости рта:

• вести здоровый образ жизни (сбалансированное питание, отказ от курения и алкоголя);
• соблюдать гигиену полости рта;
• своевременно лечить инфекции;
• принимать антибиотики строго по показаниям и назначению врача.

Меры профилактики инвазивного кандидоза:

• начинать лечение локальных кандидозов как можно раньше, чтобы не запустить заболевание;
• определять чувствительность грибов к антибиотикам, чтобы подобрать грамотную терапию и не допустить распространения инфекции у ослабленных пациентов;
• вести здоровый образ жизни: отказаться от курения и алкоголя, уделять время физической активности, сбалансированно питаться, соблюдать — режим труда и отдыха.

Источники

1. Инвазивный кандидоз у ВИЧ-инфицированных пациентов : федеральные клинические рекомендации. 2017.
2. Инвазивный кандидоз у новорождённых : клинические рекомендации. 2013–2017.
3. Урогенитальный кандидоз : клинические рекомендации. 2013–2017.
4. Arya N. R, Naureen B. R. Candidiasis / StatPearls. 2022.
5. Кандидоз (слизисто-кожный) / справочник MSD. 2021.