Мастоидит

Мастоидит — воспаление части височной кости, которая располагается за ушной раковиной. Её называют сосцевидным отростком.

У сосцевидного отростка ячеистая структура с большими полостями (ячейками), которые содержат воздух. Они участвуют в резонансе и рассеивании звуков, которые слышит человек.

Ячейки сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой и сообщаются с барабанной полостью среднего уха, потому инфекция при отите — воспалении слизистой оболочки слуховых проходов — может распространиться и на кость. Мастоидит часто развивается у детей от 1 года до 7 лет (самый распространённый возраст пациентов — до 2 лет), так как они восприимчивы к ушным инфекциям и часто болеют отитом.

Долгое время мастоидит был одной из частых причин детской смертности. До появления антибиотиков около четверти случаев среднего отита заканчивались мастоидитом с тяжёлыми внутричерепными осложнениями. В наше время благодаря антибиотикам, эффективному лечению ушных инфекций и развитию хирургии мастоидит встречается не так часто и в большинстве случаев успешно лечится.

У взрослых заболевание встречается реже: их кости черепа уже сформированы и развиты, а предрасположенность к ушным инфекциям гораздо ниже, чем у маленьких детей.

Виды мастоидита

Как и большинство воспалительных заболеваний, мастоидит бывает острым и хроническим. В первом случае симптомы воспаления очень яркие и заметные, во втором — менее выраженные, но сохраняющиеся неделями или месяцами. Периодически возможны улучшения, но за ними снова приходит обострение.

Также мастоидит бывает первичным и вторичным. Первичный мастоидит может быть связан с непосредственной травмой сосцевидного отростка или прямым попаданием инфекции в кость. Также к первичному мастоидиту могут привести специфические инфекции (например, туберкулёз) или синдром Лемьера — образование гнойных очагов в области головы и шеи с последующим распространением инфекции через кровь в другие части тела.

Вторичный мастоидит — это последствие воспаления среднего уха (среднего отита).

По течению различают две основные фазы мастоидита:

• экссудативная — продолжается в течение первых 10 дней с момента начала болезни. Из-за воспаления слизистой оболочки ячейки сосцевидного отростка закрываются, а его сообщение со средним ухом нарушается. В таком изолированном пространстве инфекция начинает активно развиваться и формируется гной;
• пролиферативно-альтеративная — начинается на 7–10-й день (у детей часто раньше). Инфекционный процесс приводит к разрушению костных перегородок между ячейками сосцевидного отростка и появлению больших полостей с гноем.

По причине возникновения мастоидит делится на три типа:

• отогенный — развивается из-за среднего отита;
• гематогенный — довольно редкий вариант, встречается при распространении инфекции из других органов через кровь (сепсис);
• травматический — связан с черепно-мозговой травмой, переломом сосцевидного отростка, глубоким ранением в заушную область.

Также выделяют атипичные формы, которые развиваются как осложнение мастоидита:

• мастоидит Орлеанского — гной распространяется на шею с наружной стороны мышцы, в результате чего формируется абсцесс;
• мастоидит Бецольда — гной распространяется на боковую поверхность шеи под мышцы с формированием абсцесса;
• мастоидит Муре — гной распространяется по шее в сторону позвоночника или грудной полости;
• петрозит — гной распространяется в височную кость;
• мастоидит Чителли — гной распространяется назад, в сторону затылка;
• зигоматицит — гной проникает в скуловой отросток височной кости.

Причины мастоидита

Первичный мастоидит развивается из-за травмы сосцевидного отростка, например при переломе его ячеек от удара. Сломанные костные стенки образуют множество мелких осколков. Развивается воспаление. Кровоизлияние в ячейки сосцевидного отростка создаёт благоприятные условия для развития бактериальной инфекции, которая продолжает разрушать костные отломки и уцелевшие ячейки.

Причиной самого распространённого варианта мастоидита — вторичного — становится инфекция, которая провоцирует средний отит. При длительном течении отита отток гноя может нарушиться. Тогда возбудитель болезни попадает в ячейки сосцевидного отростка и провоцирует вторичный очаг воспаления.

Возбудителем инфекции могут быть различные стрептококки (например, гемолитический), стафилококки и другие бактерии — микроорганизмы, которые могут вызвать гнойный отит. Некоторые из них, например пневмококк, отличаются особой остеофильностью — способностью поражать и разрушать костную ткань сосцевидного отростка.

Однако не во всех случаях гнойный отит переходит в мастоидит. Помимо инфекции, к болезни приводит и сочетание предрасполагающих факторов. У детей это преимущественно анатомические особенности и слабая иммунная система.

Сосцевидный отросток полностью развивается только к 3-му году жизни ребёнка. Слуховые проходы у детей тоже не сформированы окончательно — они шире и прямее, чем у взрослых. Поэтому микробы с лёгкостью попадают на оболочки внутренней части уха и заселяют её.

Также важно учесть, что иммунная система у детей незрелая и хуже защищает их от инфекций. А значит, они в целом подвержены различным заболеваниям — кишечным, респираторным и ушным.

Все эти факторы делают детей наиболее подверженными развитию мастоидита. Однако у взрослых такое заболевание тоже встречается. О предрасположенности к нему может говорить тип строения сосцевидного отростка.

При пневматическом типе сосцевидный отросток пористый, с большим количеством ячеек, которые отделяются друг от друга тонкой костной перегородкой. Распространение инфекции в таких условиях происходит очень быстро, а при присоединении гнойного процесса ячейки разрушаются, образуя большую гнойную полость.

Диплоитическое строение сосцевидного отростка отличается меньшим количеством полостей, потому распространение инфекции идёт значительно медленнее.

Самый безопасный вариант строения сосцевидного отростка — склерозированный. В нём ячеек практически нет, а имеющиеся — небольшие. Мастоидит в таком случае протекает смазанно и локализуется преимущественно в антруме — одной большой ячейке, которая есть в сосцевидных отростках всех типов.

Симптомы мастоидита

Поскольку от мастоидита чаще всего страдают маленькие дети в возрасте 1–2 лет, чётко сообщить о симптомах и источнике неприятных ощущений они не могут. Родители таких детей отмечают, что ребёнок становится капризным, раздражительным, вялым. Также он может трогать ухо, не позволяя прикасаться к нему, или не класть голову набок той стороной, с которой развилось воспаление.

Дети старшего возраста и взрослые могут отмечать пульсацию и сильную боль в ухе и за ним, которая отдаёт в висок, глаз, челюсть, зубы или затылок. Также наблюдается боль при касании ушной раковины и области за ней, шумы и нарушения слуха, головная боль и общее плохое самочувствие. Температура тела из-за воспаления повышается до 38–39 °С.

Поскольку обычно мастоидит развивается на фоне длительного гнойного среднего отита (3–4 недели), боль в ухе и плохое самочувствие может не привлекать должного внимания.

Самый яркий признак мастоидита, который можно заметить при осмотре головы, — кожа за больным ухом краснеет, отекает и воспаляется, заушная складка разглаживается, а сама ушная раковина немного оттопыривается в сторону.

Мастоидит может развиваться медленно — в таком случае видимые признаки будут отсутствовать. Поставить диагноз сможет только врач после тщательного осмотра.

Основные симптомы мастоидита:

• боль в ухе;
• боль в заушной области, отёк и покраснение кожи;
• смещение ушной раковины — она оттопыривается в сторону;
• повышение температуры до 38–39 °С;
• ухудшение слуха, шумы;
• общая интоксикация: слабость, головная боль.

Осложнения мастоидита

Поскольку сосцевидный отросток — это часть височной кости черепа, его воспаление и разрушение может привести к тяжёлым осложнениям. Например, абсцессу верхней челюсти или остеомиелиту (нагноению) височной кости. Также инфекция может распространиться во внутреннее ухо и вызвать его воспаление (лабиринтит). В некоторых случаях наблюдается частичная или полная потеря слуха.

Также осложнением может стать неврит (воспаление) лицевого нерва, который отвечает за мимику.

Если гной прорывается в полость черепа, вероятно развитие менингита или менингоэнцефалита — воспаления мозга и его оболочек. Эти заболевания очень опасны из-за тяжёлого течения: они влияют на центральную нервную систему, проявляются нарушениями сознания, судорогами, параличом и могут привести к смерти.

При распространении инфекции на скуловую кость возможно воспаление глазницы и глазного яблока — их нагноение может привести к сильной боли, нарушению зрения или даже функциональной гибели и потере глаза.

В некоторых случаях, например при иммунодефиците, мастоидит может спровоцировать сепсис — заражение крови, при котором возбудитель инфекции распространяется по всему организму.

К какому врачу обращаться при мастоидите

Диагностикой мастоидита занимается врач-отоларинголог (лор).

Прежде всего, он спросит о симптомах заболевания — боли, её локализации, гнойных выделениях из слухового прохода. Если у пациента ранее наблюдались симптомы среднего отита (боль внутри уха, нарушения слуха, температура, слабость), врач поинтересуется их давностью.

Затем специалист проведёт осмотр ушной раковины и слухового прохода с помощью специального прибора — отоскопа. Он позволит оценить состояние внутренних оболочек уха и барабанной перепонки.

При отоскопии врач может обнаружить большое количество желтоватого или зеленоватого гноя, а также воспаление или перфорацию (разрыв) барабанной перепонки, нависание задне-верхней стенки слухового прохода.

После проверки слуха при мастоидите обнаруживается нарушение слуха со стороны воспаления (тугоухость). При осмотре врач также оценивает положение ушной раковины (при мастоидите она оттопыривается) и состояние заушной области. Там, в зависимости от фазы заболевания, может быть отёк и покраснение.

Для оценки распространённости воспаления и исключения его миграции в область внутреннего уха специалист может назначить проверку вестибулярной функции. Нарушение координации движений, головокружения и потеря равновесия могут говорить о развившемся лабиринтите.

Лабораторная диагностика

Для диагностики общего состояния и подтверждения воспалительного процесса врач может назначить общий анализ мочи и клинический анализ крови с маркерами воспаления — скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивным белком (СРБ). Чаще всего при мастоидите анализ показывает повышение количества лейкоцитов, повышенные значения СОЭ и СРБ.

Также проводится анализ гнойного отделяемого из ушей на микрофлору.

Инструментальная диагностика

Для визуальной оценки состояния сосцевидного отростка и его ячеек врач назначает рентгенологическое исследование, а также компьютерную томографию височных костей для исключения их нагноения (остеомиелита). При подозрении на внутричерепные осложнения также назначается магнитно-резонансная томография.

Лечение

В терапии мастоидита есть два основных метода: консервативный и хирургический. Однако в обоих случаях лечение предполагает госпитализацию и наблюдение в стационаре — это связано с тем, что состояние пациента в любой момент может стремительно обостриться и ухудшиться.

Консервативная терапия допустима только для первой (экссудативной) фазы болезни. Она подразумевает внутривенное введение лекарств, которые уничтожают возбудителя инфекции (антибиотиков), а также их местное применение (в виде капель). Для снятия боли и снижения температуры назначают нестероидные противовоспалительные препараты. При тяжёлом течении назначают глюкокортикостероиды.

Основная цель консервативного лечения — остановить распространение воспалительного процесса, смягчить симптомы, уничтожить возбудителя мастоидита, предотвратить появление большого гнойного очага.

Дополнительно врачи могут провести парацентез — рассечение барабанной перепонки с последующей установкой дренажа для оттока гнойных выделений из среднего уха.

Полноценное хирургическое лечение назначается в случае, если консервативная терапия и парацентез не помогли или же мастоидит перешёл во вторую, пролиферативную, стадию, то есть началось гнойное расплавление костных перегородок между ячейками в сосцевидном отростке.

В таком случае проводят мастоидотомию — санирующую операцию, при которой удаляют гной из полостей сосцевидного отростка и те части кости, которые были повреждены инфекцией. Операция проводится под наркозом. В некоторых случаях, например, при высокой вероятности повторного воспаления, послеоперационная рана не зашивается — её ведут открытым способом, чтобы из полости свободно выходил гной.

Ведение пациентов в послеоперационном периоде требует постоянных перевязок с обезболиванием и промывания раны. Швы накладываются только после того, как гнойные выделения полностью прекращаются, а глубокие мягкие ткани начинают заживать самостоятельно.

Профилактика мастоидита и прогноз

Основной способ профилактики и предупреждения мастоидита — своевременное лечение ушных инфекций и отита. Поэтому при первых симптомах (ноющая или стреляющая боль в ухе, ухудшение самочувствия) важно как можно быстрее обратиться к врачу.

Он назначит специальные ушные капли, которые помогут уничтожить возбудителя инфекции и снять воспаление, а при необходимости проведёт санацию (чистку) уха или малоинвазивную операцию на барабанной перепонке для лучшего оттока гноя из среднего уха.

Лечить отит самостоятельно не следует: манипуляции, не согласованные с врачом, например прогревание уха, могут привести к ускоренному развитию болезни.

Также избежать развития отита и мастоидита могут прививки от пневмококковой инфекции. Детям важно проводить вакцинацию согласно Национальному календарю, одевать по погоде, рассказывать о правилах личной гигиены.

Чистку ушей и детям, и взрослым рекомендуется проводить только стерильными ватными палочками. При этом погружать её в слуховой проход не нужно — чистить можно только его наружное отверстие и саму ушную раковину. Более глубокой чисткой ушного прохода при необходимости должен заниматься только врач.

Прогноз мастоидита зависит от изначального состояния пациента, стадии заболевания, возбудителя инфекции, времени обращения за медицинской помощью и присутствия осложнений. Дать точный прогноз мастоидиа может только лечащий врач после диагностики и лечения.

Источники

1. Мастоидит : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2016.
2. Полякова С. Д., Некрасова Е. А., Батенева Н. Н. Комплексный подход к диагностике и лечению острых мастоидитов // Российская оториноларингология. 2012. № 3(58). С. 96–99.
3. Полунин М. М., Иваненко А. М., Поляков А. А. Некоторые особенности клинического течения мастоидита у детей // Вестник оториноларингологии. 2014. № 6. С. 17–19.
4. Егорова О. А., Тихонов В. Г., Каманин Е. И., Тарасов А. А. Острый средний отит, осложнённый мастоидитом, у ребёнка после перенесённой новой коронавирусной инфекции: клинический случай // Лечащий врач. 2021. № 10. С. 7–10.
5. Laulajainen-Hongisto A., Jero J., Markkola A., Saat R., Aarnisalo A. A. Severe acute otitis media and acute mastoiditis in adults // J Int Adv Otol. 2016. Vol. 12(3). P. 224–230. doi: 10.5152/iao.2016.2620