Анафилактический шок (анафилаксия)

Анафилактический шок — это острая недостаточность кровообращения, которая проявляется резким снижением систолического (верхнего) артериального давления в кровеносных сосудах ниже 90 мм ртутного столба. В результате кровоток значительно замедляется и развивается гипоксия — недостаток кислорода в жизненно важных органах. В таких условиях системы организма начинают «отключаться», и без своевременной медицинской помощи человек может умереть.

Анафилактический шок развивается вследствие анафилаксии — острой аллергической реакции, которая проявляется в очень короткий период времени (от пары минут до нескольких часов). Она может выражаться зудящими высыпаниями на коже (крапивницей), спазмом бронхов, отёком дыхательных путей, болью в животе, рвотой, диареей. Из-за стремительного развития симптомов анафилаксию относят к аллергическим реакциям немедленного типа.

Диагноз «анафилактический шок» ставят только при нарушении дыхания и кровообращения. В остальных случаях применяется термин «анафилаксия».

В течение жизни с анафилаксией сталкиваются от 1 до 3% людей. Летальность от анафилаксии составляет до 1% от всех случаев.

Причины анафилактического шока

Вызывать аллергическую реакцию могут абсолютно любые вещества. Самая распространённая причина анафилактических реакций — введение лекарственных препаратов, пищевые продукты или укусы насекомых.

Чаще всего (до 46,5% случаев) реакцию провоцируют медицинские препараты: антибиотики, гормоны, противовоспалительные лекарства, а также йодсодержащие контрастные вещества. Кроме того, в эту же категорию входят и аллергенные материалы, используемые в медицине, например латекс.

Вторая по распространённости причина анафилаксии — продукты питания, на них приходится до 31% случаев. Особенно аллергенны различные орехи (например, арахис), коровье молоко, фрукты, куриные яйца, рыба и морепродукты. Анафилаксия, вызванная пищей, широко распространена у детей: они только знакомятся с новыми продуктами и их аллергические реакции часто непредсказуемы. Но у взрослых аллергия также возможна, если они пробуют что-то необычное и новое для своего рациона, например моллюсков или экзотические фрукты.

Коровье молоко, яйца, орехи, рыба и морепродукты — распространённые аллергены, которые могут спровоцировать анафилактический шок

Реже реакцию провоцируют укусы насекомых, а именно их яд (до 20%). Однако развитие реакции возможно и после контакта с другими веществами, допустим с ядом змеи.

Причиной анафилактического шока может стать укус осы, пчелы, шмеля, шершня и других насекомых

До 26% случаев анафилаксии остаются неуточнёнными — специалистам не удаётся выяснить, чем именно была вызвана аллергия.

Самая распространённая причина анафилаксии у детей — пищевые аллергены, а у взрослых — лекарства и яды насекомых.

Важно отметить, что анафилаксия развивается не при первичном, а при повторном контакте с аллергеном. Сначала организм распознаёт вещество как вредоносное и постепенно вырабатывает к нему особые антитела. При повторном контакте именно они запускают аллергическую реакцию.

Факторы, повышающие риск анафилаксии:

• первичные укусы насекомых, например ос или пчёл;
• уже имеющиеся аллергические реакции и заболевания — бронхиальная астма, дерматит или риноконъюнктивит;
• мастоцитоз — заболевание, при котором в органах и тканях повышается концентрация клеток-мастоцитов, участвующих в запуске аллергической реакции;
• резкая смена рациона, например во время путешествий в страны с экзотической кухней;
• генетическая предрасположенность — анафилаксия у близких родственников, например у родителей, братьев или сестёр. Некоторые аллергические реакции могут передаваться по наследству;
• случаи анафилаксии или анафилактического шока в анамнезе;
• высокие физические и психоэмоциональные нагрузки.

Механизм развития анафилактического шока

Аллергия — избыточная реакция иммунной системы отдельного человека на вещества, которые безвредны для большинства других людей. Она проявляется не сразу, а только при повторном контакте с аллергеном.

Первый этап аллергической реакции — появление гиперчувствительности к конкретному веществу, или сенсибилизация.

Когда организм контактирует с аллергеном, иммунная система активируется и начинает «изучать» незнакомое соединение. Если она расценит вещество как угрозу, начнётся синтез специфических антител — иммуноглобулинов класса E (IgE). Они прикрепляются к поверхности мастоцитов и базофилов — особых иммунных клеток, которые хранят запас медиаторов. Эти вещества отвечают за развитие аллергической реакции и появление её симптомов. Таким образом иммунная система запоминает аллерген.

При повторном контакте IgE-антитела распознают аллерген и вынуждают клетки иммунной системы — мастоциты и базофилы — высвобождать медиаторы, отвечающие за развитие реакции. Так «бомба» срабатывает. И чем больше медиаторов выделяется, тем сильнее реакция — вплоть до опасной анафилаксии и шока.

Медиаторы увеличивают проницаемость стенок кровеносных сосудов — в результате большое количество жидкости из кровяного русла мигрирует в ткани. Это приводит к появлению отёка и к сокращению общего объёма крови.

Также медиаторы заставляют кровеносные сосуды расшириться — из-за этого снижается артериальное давление. Гладкомышечная мускулатура при этом сокращается, что приводит к спазму бронхов и сужению дыхательных путей.

При низком давлении кровообращение нарушается. Кровь медленнее поступает в сердце, проходит через лёгкие и насыщается кислородом, попадает в центральные кровеносные сосуды и распространяется по организму. Иными словами, кровь застаивается в кровяном русле, а количество кислорода в ней стремительно снижается. Как следствие, все жизненно важные органы «задыхаются» и перестают нормально функционировать.

Помимо опасных состояний, под влиянием медиаторов появляются и классические аллергические симптомы: зуд, покраснение, сыпь, кашель, чихание — в зависимости от места «входа» аллергена. Так, если человека ужалила пчела, кожа в месте укуса, вероятно, сильно опухнет и покраснеет. При контакте с аллергеном через пищеварительную систему могут возникнуть симптомы, связанные с желудком и кишечником, такие как боль, рвота или диарея.

Симптомы анафилактического шока

Симптомы анафилаксии и шока зависят от типа аллергена, а также от силы реакции.

Обычно сначала возникают признаки аллергии, которые начинают стремительно нарастать. Может появиться сыпь по всему телу, зуд. Кожа меняет цвет: краснеет или бледнеет. Возникает ощущение жара, опухают губы и язык, из-за отёка нарушается дыхание и наблюдаются свистящие звуки из носоглотки. Некоторых людей беспокоит боль в животе, тошнота и рвота. Комплекс конкретных симптомов зависит от пути проникновения аллергена в организм.

При анафилактическом шоке может развиться отёк с последующим нарушением дыхания

Затем на фоне развивающейся реакции происходит резкое снижение артериального давления — такое состояние проявляется слабостью, потерей сознания, недержанием мочи и кала. В тяжёлых случаях происходит остановка кровообращения и дыхания, пульс не прощупывается.

Симптомы анафилактического шока развиваются от нескольких минут до 2 часов после контакта с аллергеном. Время реакции зависит от индивидуальных особенностей организма.

По некоторым данным, среднее время от появления симптомов аллергии до развития шока и остановки кровообращения составляет около 30 минут для пищевой аллергии, 15 минут — для ядов, 5 минут — для реакции на лекарственные средства, которые вводят внутривенно или внутримышечно.

Симптомы анафилактического шока у детей

У детей анафилактический шок проявляется так же, как и у взрослых: сначала возникают лёгкие симптомы аллергической реакции, а затем они становятся всё тяжелее. Появляются отёки, покраснения, кашель, затрудняется дыхание. В это же время начинает стремительно снижаться кровяное давление из-за расширения сосудов. Однако в связи с тем, что дети чаще всего страдают от пищевой аллергии, симптомы могут нарастать немного дольше.

Виды анафилактического шока

Анафилактический шок различают по степени тяжести гемодинамики, характеру течения, а также типу проявлений.

По степени тяжести:

• I степень — артериальное давление снижено не сильно, на 30–40 мм ртутного столба от нормального. Может сопровождаться классическими симптомами аллергии: зудом, покраснением кожи, а также першением в горле и появлением отёчности. Человек в сознании, нередко испытывает беспокойство и страх смерти;
• II степень — артериальное давление падает ниже 90 мм ртутного столба. Человек слаб, а его восприятие сильно заторможено. Присутствует чувство беспокойства, страха, а также ощущение жара. Возможна потеря сознания. Аллергические симптомы нарастают: сыпь становится отчётливее или распространяется по телу, отекает горло, голос становится осиплым или пропадает совсем. Дыхание может быть затруднено (хрипы, свисты). Кожа становится белой как мел и даже может приобрести синеватый оттенок — это цианоз, признак недостатка кислорода в тканях. На этой же стадии может начаться рвота, происходит непроизвольное опорожнение кишечника и мочевого пузыря;
• III степень — человек без сознания, верхнее (систолическое) давление опускается ниже 60 мм ртутного столба, нижнее (диастолическое) может не определяться. Появляется холодный пот и судороги, расширяются зрачки. Пульс практически не прощупывается, сердце бьётся слабо и очень тихо;
• IV степень — артериальное давление не определяется. Человек без сознания. Кровообращение, дыхание и работа сердца останавливаются. Реакции на противошоковую терапию нет. Такое явление называют клинической смертью, и оно обратимо — необходимо начать сердечно-лёгочную реанимацию и стабилизировать состояние человека. Если этого не сделать, наступает окончательная смерть — биологическая.

По характеру течения:

• злокачественное — с острым началом и нарастанием симптомов, а также стремительным снижением артериального давления. Присоединяются нарушения сознания и дыхания. Противошоковая терапия может быть неэффективной. Без квалифицированной медицинской помощи исход будет летальным;
• доброкачественное — проявляется умеренным и плавным снижением давления, заторможенностью или угнетением сознания. Нарушение сосудистого тонуса и дыхательной функции умеренное. Реакция на лечение, как правило, хорошая;
• затяжное — может появиться после введения противошоковых препаратов, которые временно или частично облегчают состояние человека. После терапии сосудистый тонус восстанавливается долго, потому возможен повторный эпизод снижения давления. При таком течении необходимо длительное введение препаратов с постепенной отменой. Подобный вариант анафилактического шока может быть связан с реакцией на лекарства длительного действия;
• рецидивирующее — после первичной терапии реакция протекает волнообразно, с повторными эпизодами снижения давления. Повторный анафилактический шок может быть тяжелее, стремительнее и хуже поддаётся лечению;
• абортивное — протекает с отёком дыхательных путей и умеренным, ограниченным снижением артериального давления. Хорошо поддаётся лечению. Прогноз, как правило, благоприятный.

По типу проявления:

• типичный — нарушение кровообращения сочетается с кожными симптомами (покраснение, зуд, сыпь) и спазмом бронхов;
• гемодинамический — нарушение кровообращения и стремительное снижение артериального давления, которое может не сопровождаться другими аллергическими симптомами. Тяжело диагностируется, так как нарушения гемодинамики могут происходить и при других заболеваниях, например сердечно-сосудистых;
• асфиктический — на первый план выходит отёк дыхательных путей, спазм бронхов и неспособность человека дышать;
• абдоминальный — ярче всего проявляются симптомы пищевой аллергии, для которых характерна боль в животе, рвота и диарея. Также снижается артериальное давление и появляется дыхательная недостаточность;
• церебральный — появляются симптомы дисфункции центральной нервной системы, отсутствие координации движений, спутанность и потеря сознания, судороги, а также снижение артериального давления и нарушения дыхания.

Диагностика анафилактического шока

Как правило, диагностикой анафилактического шока занимаются специалисты скорой помощи или реанимационных бригад. Исключение — состояния, развившиеся в больнице при лечении.Проблема диагностики анафилактического шока вне больницы заключается в том, что он может иметь смазанное течение без типичных аллергических симптомов. Ситуация требует дифференциальной диагностики, так как врач должен разобраться в причине снижения артериального давления.

Это может быть не только реакция на аллерген: подобное состояние наблюдается при всех видах шока (например, при септическом), а также при сердечно-сосудистых заболеваниях, сильном снижении уровня глюкозы в крови (гипогликемии), тромбоэмболии лёгочной артерии и ряде других нарушений, при которых требуется совершенно иное лечение.

Потому, если есть возможность, следует сразу сказать диспетчеру при вызове скорой, что случилось. Прибывшие на вызов специалисты обычно также задают вопросы родственникам, друзьям или другим свидетелям — возможно, окружающие смогли заметить событие, после которого пациенту стало плохо.

В случае если человек находится в сознании и может говорить, опрашивают также его — это наиболее информативный вариант, но в ряде случаев пациент теряет сознание ещё до прибытия бригады.

Первичной диагностикой и стабилизацией состояния пациента при анафилактическом шоке занимаются специалисты скорой помощи

Также медицинские работники поинтересуются временем появления симптомов и скоростью их нарастания — это важно для оценки состояния пострадавшего. Параллельно специалисты проведут осмотр: другие симптомы аллергической реакции могут сразу указать на анафилактический шок. Например, сильно опухшее место укуса, сыпь, отёк лица или верхних дыхательных путей.

После общей оценки состояния подключаются приборы: измеряется и контролируется артериальное давление, сердечный ритм и оксигенация — концентрация кислорода в крови. При отсутствии оборудования специалисты проводят измерения пульса и давления вручную.

Диагностика состояния пациента в медицинском учреждении проводится после госпитализации, когда критическая ситуация осталась позади и пациент стабилен. Занимаются дальнейшим обследованием и наблюдением терапевт и врач-аллерголог.

Лечение анафилактического шока

Пациента кладут в положение с приподнятыми ногами — это обеспечит приток крови к голове и устранит недостаточное кровоснабжение головного мозга. Голову человека поворачивают набок, а нижнюю челюсть выдвигают — так человек не захлебнётся рвотными массами, а его язык не западёт в горло. Дыхательные пути освобождают от слизи, если установлены съёмные зубные протезы — их вытаскивают. Если пострадавший находится в душном помещении, рекомендуется обеспечить доступ свежего воздуха. Например, открыть окно.

Самый эффективный способ купировать анафилактический шок — ввести эпинефрин, он же гормон адреналин.

Адреналин обладает эффектом, который полностью противоположен действию медиаторов аллергической реакции. Препарат усиливает сократительную функцию сердца и заставляет его биться чаще, а также повышает тонус сосудов и провоцирует их сужение — это помогает поднять артериальное давление до нормальных значений, восстановить кровообращение в организме.

Кроме того, гормон расширяет просвет бронхов и дыхательных путей, а также угнетает выработку медиаторов аллергии, что позволяет восстановить дыхание пациента, прекратить или остановить развитие аллергической реакции.

Эпинефрин (адреналин) позволяет быстро купировать анафилактический шок и стабилизировать состояние человека.

Эпинефрин вводится внутримышечно — предпочтительно в переднюю верхнюю треть бедра. При критическом состоянии пациента укол делается прямо через одежду. В случае необходимости медицинские работники сделают инъекцию повторно — если эффект не был получен ранее. В особенно тяжёлых случаях, если реакции на уколы нет, эпинефрин вводят внутривенно вместе с раствором натрия хлорида. Также врачи могут поставить капельницу с препаратом.

Вместе с терапией по возможности удаляют аллерген — например, вытаскивают из кожи жало, накладывают жгут выше места укуса. При пищевой аллергии подобные манипуляции не требуются — промывать желудок, как правило, слишком долго и тяжело, учитывая состояние пациента.

Дополнительно пострадавшему проводят терапию 100%-ным кислородом через лицевую маску — он повышает оксигенацию крови и восстанавливает функции внутренних органов. При необходимости пациенту также вводят кортикостероидные или антигистаминные препараты и доставляют в больницу для дальнейшего наблюдения за состоянием. Госпитализация при анафилактическом шоке — не менее суток, далее — в зависимости от самочувствия и реакции организма на лечение.

Оксигенотерапия повышает насыщение крови кислородом и помогает внутренним органам восстановиться

При своевременной медицинской помощи прогноз чаще всего благоприятный. В большей степени исход зависит от состояния пациента при оказании медицинской помощи и характера развития анафилактического шока. В некоторых случаях даже при своевременной и правильно оказанной медицинской помощи человек может умереть.

Первая помощь при анафилактическом шоке

Прежде всего, пострадавшего ни в коем случае нельзя поднимать или сажать. Если человек в сознании — его нужно уложить на ровную поверхность. В вертикальном положении кровь устремляется от головы и туловища к нижним конечностям — в результате жизненно важные органы лишаются питания. При низком артериальном давлении это может привести к моментальной смерти.

Человеку с анафилактическим шоком нельзя вставать или садиться — так он может умереть.

Самое важное — сразу вызвать скорую помощь, сообщить диспетчеру адрес, описать состояние пациента. Если известна причина его появления, сообщить её: например, стало плохо после укуса пчелы, змеи или употребления необычного продукта (тропический фрукт, орех, морепродукты).

Если человек потерял сознание, а его кожа начала синеть, лучше всего положить его так, чтобы ноги были выше уровня головы. Саму голову следует повернуть набок.

Также важно предотвратить поступление аллергена: вытащить жало, удалить из раны яд или наложить жгут выше места укуса. Можно приложить к поражённому месту лёд. При пищевой аллергии ничего делать не следует — в случае рвоты можно только удалить остатки пищи из ротовой полости.

Профилактика

В целом специфических методов профилактики анафилаксии и шока нет. Как правило, состояние развивается спонтанно и непредсказуемо — этим оно и опасно. Но если у пациента уже есть аллергия, имеет смысл проконсультироваться аллергологом и сдать анализы, например аллергочип, который позволяет заранее выявить чувствительность к аллергенам. Подобные исследования проводятся как в частных медучреждениях, так и в коммерческих лабораториях.

Если анафилактический шок у человека уже был, ему следует по назначению врача носить при себе шприц-ручку (автоинъектор) с дозой эпинефрина. Некоторые специалисты также рекомендуют заказать и носить силиконовый браслет с минимальной информацией о возможной реакции и аллергене. Сейчас такая практика наиболее распространена за рубежом.

Укол эпинефрина шприц-ручкой лучше всего делать в переднюю верхнюю часть бедра

Также аллергикам и пациентам, пережившим анафилаксию, следует избегать контактов с аллергенами, знать о правилах оказания первой помощи при развитии аллергической реакции, анафилаксии и шока, а также обучить им близких — в определённый момент это может спасти жизнь.

Источники

1. Анафилактический шок : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.
2. Аллергология : федеральные клинические рекомендации / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. М., 2014. С. 35–47.
3. Sampson H., Muñoz-Furlong A., Campbell R. ,et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report—Second 4. National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium // J Allergy Clin Immunol. 2006. Vol. 117(2). P. 391–397. doi:10.1016/j.jaci.2005.12.1303