Симфизиопатия (симфизит)

Симфизиопатия (симфизит) — это расхождение лонных костей или увеличение их подвижности относительно друг друга, сопровождающееся болью в области лобка. Патология обычно развивается во второй половине беременности или в родах и может сильно ухудшить качество жизни.

Боль в районе лобка, от умеренной до нестерпимой, появляется во сне или при движениях (ходьбе, подъёме по лестнице, наклонах). Неприятные ощущения могут возникать точечно или отдавать в тазобедренный сустав, поясницу.

Симфизит — это устаревшее название, которое использовали, когда главной причиной заболевания считался воспалительный процесс. Однако позднее выяснилось, что в основе патологии лежит целый ряд изменений невоспалительного характера. Поэтому термин «симфизиопатия» более точный: он указывает на болевой синдром.

Строение таза

Две большие тазовые кости образуют полость, в которой располагаются органы мочеполовой системы и частично кишечник. Сзади кости сходятся в области крестца, а спереди соединены лобковым симфизом — волокнисто-хрящевой тканью, которая крепится к костям таза связками. Лобковый симфиз также называют лонным сочленением.

Расположение костей таза

Тазовые кости в норме и при расхождении лобкового симфиза

Почему развивается симфизит: причины

В период беременности у женщины меняется не только гормональный фон, кровообращение, но также перестраивается и опорно-двигательный аппарат. Подвижность костей в районе лобкового симфиза — одно из таких изменений.

В норме эти изменения обратимы и после родов кости и связки постепенно возвращаются в привычное положение. Но некоторые индивидуальные особенности, например патология соединительной ткани, могут вызвать слишком сильное и болезненное расхождение костей, которое в тяжёлых случаях приводит к инвалидности.

Механизм развития симфизита

В период беременности структура лобкового симфиза меняется, он становится более подвижным — это необходимо, чтобы кости таза могли раздвигаться во время родов. В норме за это отвечают гормоны прогестерон и релаксин (их уровень растёт).

Однако если расстояние в области лобкового симфиза превышает 10 мм, говорят о патологическом расхождении тазовых костей, то есть о симфизиопатии. Этому нарушению способствует ряд факторов.

Факторы, способствующие симфизиопатии:

• дисплазия (неправильное развитие) соединительной ткани;
• дефициты кальция и магния, развивающиеся с растущей потребностью плода в микроэлементах;
• задержка жидкости в тканях;
• биомеханические нарушения, например гиперлордоз (чрезмерный прогиб) поясницы;
• слишком большая прибавка в весе;
• крупный плод (более 4 кг при рождении);
• многоплодная беременность;
• слабость мышц;
• стремительные или слишком длительные роды;
• узкий таз у матери;
• патологии костной ткани и суставов (остеомаляция, хондромаляция, ревматоидный артрит).

Дисплазия соединительной ткани — это врождённая патология, которая формируется внутриутробно и характеризуется нетипичной комбинацией белков, из которых состоят волокна ткани. Соединительная ткань присутствует практически во всех внутренних органах, и патология может проявляться по-разному. Часто это комплекс из нескольких симптомов, среди них — очень высокий рост и худоба, сколиоз, гипермобильность суставов (про таких людей говорят, что они очень гибкие), миопия (близорукость), большое количество родинок на теле, склонность к аллергии, повышенная утомляемость.

Дефициты витаминов и минеральных веществ во время беременности возникают нередко. Это объясняется тем, что значительная часть питательных веществ необходима для нормального развития плода. Если нехватку минеральных веществ не компенсировать, это может также приводить к нарушению структуры соединительной ткани. Учёные выяснили, что наибольшее влияние на неё оказывает дефицит магния. Недостаток кальция также служит одним из факторов симфизиопатии: он негативно влияет на плотность костей.

Биомеханические нарушения могут затрагивать состояние и работу суставов, фасций, связок и мышц, отвечающих за положение и движение позвоночника и таза. Например, если изгиб позвоночника в районе пояснично-крестцового отдела увеличен (такое состояние называется лордозом), нагрузка на тазовые кости распределяется неправильно. С учётом растущей массы тела это может стать критическим фактором для развития симфизиопатии.

Задержка жидкости в тканях, характерная для беременности, приводит к большей увлажнённости и размягчению хрящевой ткани, в том числе лобкового симфиза.

Симптомы симфизита

Симптомы симфизиопатии могут возникать во время беременности, родов (как правило, они менее заметны на фоне общей болезненности процесса или за счёт обезболивания) и в послеродовом периоде. Наиболее часто проявления патологии ощущаются в послеродовом периоде по мере ослабления действия анестезии.

Возможные симптомы симфизиопатии:

• постоянная боль в надлобковой области, возможно в сочетании с болезненными ощущениями в районе крестца;
• боль, отдающая в ноги или тазобедренные суставы;
• невозможность стоять на одной ноге;
• боль, усиливающаяся при поднятии тяжёлых предметов;
• боль, возникающая при поднятии ноги или изменении положения таза в положении лёжа;
• боль при ходьбе;
• боль при пальпации;
• затруднённое мочеиспускание;
• возможны отёчность и гематома в области лобка и промежности;
• при пальпации может быть заметна щель между тазовыми костями в районе лобка.

Расхождение в области лобкового симфиза не всегда провоцирует выраженные симптомы: патология может протекать незаметно или сопровождаться незначительной болью.

Виды симфизита

Расхождение костей может быть стабильным, условно-стабильным или нестабильным.

Стабильное расхождение составляет не более 20 мм. Подвижность костей таза при этом отсутствует, боли нет или она незначительная.

Условно-стабильное расхождение составляет от 20 до 50 мм. Присутствует подвижность костей таза, движения ограниченны и болезненны.

Нестабильное расхождение — более 50 мм. Таз нестабилен, ходьба, изменение положения ног и таза сопровождаются сильной болью или невозможны.

Как определить степень тяжести симфизита при беременности

Степень тяжести расхождения тазовых костей врач определяет по результатам физического осмотра и инструментальных исследований.

Диагностика

При подозрении на расхождение тазовых костей во время беременности нужно обратиться к акушеру-гинекологу. Он проведёт осмотр, назначит исследования и при необходимости направит к другим специалистам — травматологу, урологу. При послеродовых болях в районе лобка следует обратиться к травматологу или ортопеду-хирургу.

В основе диагностики симфизиопатии лежат сбор анамнеза и жалоб, физический осмотр, инструментальные и лабораторные исследования.

При физическом осмотре врач аккуратно пальпирует область лобка, осматривает зону на предмет отёчности и гематом, анализирует положение таза и позвоночника, походку пациентки.

При постановке диагноза важно исключить патологии с похожими симптомами — мочеполовые инфекции, защемление седалищного нерва, тромбоз вен, остит и остеомиелит (воспаление костной ткани), бактериальный артрит.

Для дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями применяют лабораторные исследования: общий анализ крови, С-реактивный белок.

Чтобы исключить дефициты питательных веществ, назначают анализ минерального обмена.

Инструментальная диагностика включает УЗИ лонного сочленения. После родов проводят рентгенографию (в том числе с функциональными пробами Функциональные пробы при рентгенографииИсследование, при котором снимок делают не только в нейтральном положении, но и в определённой позе. В случае с симфизитом используют «позу фламинго» — стопа опирается о колено или голень другой ноги.) или компьютерную томографию. Чтобы исключить повреждение связочного аппарата, хряща, мягких тканей или злокачественные новообразования, врач может назначить МРТ.

Чтобы избежать облучения плода во время беременности, предпочтительно использовать УЗИ и МРТ.

Когда и как часто возникает симфизит

По разным данным, до 2,8% беременных женщин сталкиваются с проявлениями симфизиопатии. Точной статистики по заболеванию нет, потому что не существует единых критериев для оценки симфизита, а настороженность врачей в отношении патологии снижена — большое число случаев симфизиопатии остаются недиагностированными.

Симфизит в первом триместре беременности

В первом триместре беременности, как и непосредственно перед родами, гормоны наиболее активны, поэтому вероятность растяжения тканей высокая. За счёт того, что повышенной нагрузки на опорно-двигательный аппарат в первом триместре беременности ещё нет, вероятность симфизиопатии невысокая.

Симфизит во втором и третьем триместре беременности

Чаще всего симфизиопатия развивается в третьем триместре беременности, когда все перечисленные факторы (нагрузка на опорно-двигательный аппарат, действие гормонов, повышенная потребность плода в питательных веществах) наиболее выражены. При этом течение беременности индивидуально: у некоторых женщин эти факторы значимы уже во втором триместре, а с ними может начать развиваться симфизиопатия.

Симфизит в родовом и послеродовом периоде

Патологическое расхождение тазовых костей может произойти в родах или послеродовом периоде (зарегистрированы случаи, когда симптомы симфизита появлялись через полгода после родов).

Риск развития симфизиопатии в родах выше при многоплодной беременности, длительных или стремительных родах, крупном плоде (больше 4 кг), застревании плечиков младенца в родовых путях и травматичных приёмах родовспоможения, например использовании щипцов или манёвра Мак-Робертса.

У многих женщин симфизит проходит самостоятельно после родов, но в ряде случаев требуется лечение.

Симфизит вне беременности и родов

Патология может развиваться вне факторов, обусловленных вынашиванием и рождением ребёнка. Так, она может возникнуть при выраженной дисплазии соединительной ткани в сочетании с повышенными нагрузками, например при занятиях спортом.

Как лечить симфизит

Лечение при симфизиопатии направлено на то, чтобы снять боль и восстановить стабильность тазовых костей. Как правило, требуется достаточно много времени, чтобы вернуть их физиологическое положение.

В качестве обезболивающего врач может прописать лекарства на основе парацетамола и кратковременный приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), однако стоит учитывать, что они противопоказаны в период лактации. Чтобы снять отёчность, к травмированному участку можно прикладывать холод.

Во время лечения рекомендуется снять нагрузку на связки. Врач может рекомендовать строгий постельный режим, предпочтительная поза — лёжа на боку. При этом с началом улучшений важно начинать аккуратно двигаться, чтобы не допустить осложнений от длительного лежания (возможно развитие множества опасных состояний, от пневмонии до закупорки кровеносных сосудов тромбом).

В лечении активно применяются остеопатические и мануальные процедуры, физиотерапия, прогревания (если боль не вызвана воспалением), лечебная физкультура.

Чтобы зафиксировать кости таза, применяют специальные бандажи. Врач поможет подобрать модель и размер, а также расскажет, как правильно носить его, чтобы не навредить развитию плода.

Также показаны физиотерапевтические процедуры, которые позволят тканям быстрее восстанавливаться.

Если лечение в послеродовом периоде не приносит результатов, может потребоваться операция.

Показания для хирургического лечения:

• хроническая боль;
• отсутствие результатов при консервативных способах лечения;
• ухудшение состояния после отмены лечения или использования бандажа;
• нестабильность костей таза;
• значительные повреждения лобкового симфиза в родах;
• нарушение работы органов мочеполовой системы.

Во время операции иссекают растянувшуюся ткань и устанавливают фиксирующую пластину. Такое лечение позволяет эффективно справиться с болью и вернуть стабильность костей. Из минусов — период реабилитации, когда женщина не может полноценно ухаживать за младенцем.

Реабилитация

Как правило, симптомы симфизиопатии проходят самостоятельно после родов. Физиологичное расхождение костей (до 3–5 мм) обычно возвращается к норме в течение 5 месяцев после родов.

Однако при значительных повреждениях боль и ограниченность движений самостоятельно не проходят. В этом случае, помимо лечения, требуется строгий постельный режим и регулярный контроль врача.

В тяжёлых случаях, если женщина не может ходить, возможно использование костылей или ходунков.

При правильно подобранном лечении значимые улучшения наступают в течение 1–1,5 месяцев. Полное восстановление может занять до полугода.

Чем опасен симфизит

Разрыв лобкового симфиза во время естественных родов — одно из наиболее опасных осложнений симфизиопатии. Он может произойти, если изменённая ткань не выдержит давления, которое оказывает плод, проходя через родовые пути.

При нестабильном симфизите может развиться воспаление крестцово-подвздошного сустава и другие нарушения опорно-двигательного аппарата. Это происходит из-за неправильного распределения нагрузки на кости и суставы.

Крестцово-подвздошный сустав соединяет тазовые кости с позвоночником

Профилактика

Мер, которые помогут избежать развития симфизиопатии во время беременности или в родах, не существует. Чтобы снизить вероятность патологии, следует соблюдать ряд рекомендаций.

Важно своевременно выявлять и компенсировать дефициты витаминов и минеральных веществ. Кроме того, стоит укреплять мышцы спины, чтобы снизить избыточную нагрузку на кости и суставы, которая возникает по мере роста плода.

Гимнастика для будущих мам поможет укрепить мышцы и снизить вероятность развития симфизиопатии

При дисплазии соединительной ткани полезно носить бандаж и избегать резких, нефизиологичных движений.

Симфизиопатия не всегда служит показанием к кесареву сечению. Решение о виде родов врач принимает индивидуально, на основе результатов обследования.

Источники

1. Воробьев А. А., Селихова М. С., Ильина О. В., Яковенко М. С. Симфизиопатия как междисциплинарная проблема // Вестник ВолгГМУ​​. 2020. № 3(75). С. 20–24.
2. Seidman A. J., Siccardi M. A. Postpartum Pubic Symphysis Diastasis / StatPearls. 2023.
3. Stolarczyk A., Stępiński P., Sasinowski Ł., et al. Peripartum Pubic Symphysis Diastasis-Practical Guidelines // J Clin Med. 2021. Vol. 10(11). P. 2443. doi:10.3390/jcm10112443
4. Петрушин А. Л., Прялухина А. В. Расхождение лонного сочленения при беременности и родах (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 2018. № 24(3). С. 145–156.