Тромбофилия при беременности

Тромбофилия — заболевание, при котором кровь склонна образовывать сгустки, то есть тромбы. Из-за этого повышается риск тромбоза — состояния, при котором сгусток закупоривает сосуд.

В норме во время беременности происходят физиологические изменения, которые сами по себе увеличивают риск тромбоза. А если беременная женщина страдает от тромбофилии, этот риск существенно возрастает.

Врачи говорят о венозных тромбоэмболических осложнениях (ВТЭО) — так называют состояния, при которых тромбы закупоривают подкожные и глубокие вены (венозная тромбоэмболия, ВТЭ), а также лёгочную артерию или её ветви (тромбоэмболия лёгочной артерии, ТЭЛА).

Риск ВТЭО у беременных женщин выше в 4–5 раз.

Кроме того, считается, что тромбофилия связана с такими осложнениями беременности, как выкидыш и преэклампсия — состояние, при котором повышается артериальное давление и уровень белка в моче.

Тромбофилия бывает наследственная или приобретённая. При некоторых типах этого заболевания существует повышенный риск образования тромбов во время беременности.

Тромбофилии высокого риска при беременности:

• антифосфолипидный синдром (АФС): наиболее распространённый и самый агрессивный тип приобретённой тромбофилии;
• гомозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A): наиболее распространённый тип наследственной тромбофилии, при котором высок риск тромбоза глубоких вен (ТГВ);
• гомозиготная мутация гена фактора II (мутация протромбина F2 G20210А): второй по распространённости тип наследственной тромбофилии, при котором высок риск развития ТГВ, ТЭЛА, а также выкидыша;
• сочетание гетерозиготных мутаций Лейден и протромбина;
• дефицит антитромбина III (белка, который препятствует избыточному образованию тромбов);
• дефицит протеина С — одного из свёртывающих белков крови;
• дефицит протеина S — белка, который препятствует чрезмерному свёртыванию крови.

Беременным женщинам с наследственными тромбофилиями высокого риска показана профилактика тромбозов во время беременности и в течение минимум 6 недель после родов.

Причины тромбофилии и тромбозов при беременности

Беременность может быть одним из триггеров, который провоцирует развитие тромбофилии. Однако основные причины заболевания такие же, как и у остальных людей.

Основные причины тромбофилии:

• нехватка белков, регулирующих процесс свёртывания крови — коагуляцию;
• мутации генов, влияющих на свёртываемость крови: гена фактора V и гена фактора II;
• антифосфолипидный синдром (АФС) — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует фосфолипиды, играющие важную роль в процессе коагуляции.

Во время беременности к тромбофилии присоединяется повышенный риск венозных тромбоэмболических осложнений, обусловленных особенностями вынашивания ребёнка. Поэтому наибольшую опасность для женщины в этот период представляют тромбозы.

Причины тромбозов при беременности в первом триместре

В начале беременности оплодотворённая яйцеклетка встраивается в организм матери, чтобы будущий ребёнок мог получать с её кровью все необходимые вещества.

Сначала эмбрион закрепляется в слизистой оболочке матки — эндометрии. Наружный слой клеток зародыша проникает в эндометрий, рассекая крошечные сосуды, что может привести к кровотечению. Затем начинает формироваться плацента, которая позволяет «подключить» будущего ребёнка к кровеносной системе матери.

Эти процессы сопряжены с риском кровотечений, и, чтобы избежать такого развития событий, срабатывают механизмы, которые повышают свёртываемость крови. В сочетании с патологической склонностью к формированию тромбов это может быть причиной тромбоза.

Причины тромбозов при беременности во втором триместре

В течение второго триместра плод растёт, и к его концу вес будущего ребёнка достигает примерно 1 кг, а рост может достигать 35 см. Из-за этого матка начинает сдавливать нижнюю полую и тазовые вены.

Венозный застой в нижних конечностях, вызванный давлением матки на сосуды, может привести к формированию тромбов.

Причины тромбозов при беременности в третьем триместре

В третьем триместре плод становится уже настолько большим, что риск венозного застоя значительно возрастает.

Кроме того, в этот период организм беременной женщины начинает готовиться к предстоящим родам. После появления на свет младенца от матки отсоединится плацента. При этом будут повреждены маточно-плацентарные сосуды и произойдёт небольшая кровопотеря — около 100–200 мл. Чтобы быстро остановить кровотечение во время родов, организм женщины начинает готовиться заранее и активно вырабатывает белки, отвечающие за свёртываемость крови.

На фоне тромбофилии повышение коагуляции крови также может стать причиной тромбоза.

Симптомы тромбофилии при беременности

У тромбофилии нет никаких симптомов, так как по сути это только предрасположенность к образованию тромбов. Однако её последствие — тромбоз — можно распознать по некоторым проявлениям.

Симптомы тромбоза:

• пульсирующая или схваткообразная боль в конечностях или животе;
• отёк ноги;
• тёплая кожа вокруг болезненной области, а также красная или посиневшая кожа в этом месте;
• набухшие вены, которые становятся твёрдыми или болят при прикосновении к ним;
• затруднённое дыхание;
• участившееся сердцебиение;
• потеря сознания.

При обнаружении этих симптомов следует немедленно вызвать скорую помощь.

Диагностика тромбофилии при беременности

Врач диагностирует тромбофилию на основании жалоб пациентки, данных физического осмотра и результатов анализов.

Обнаружить тромбофилию можно только с помощью лабораторных исследований. Однако поводом для обследования может стать осложнение заболевания — тромбоз, или такие факторы риска, как привычный выкидыш у беременной женщины или ТЭЛА у ближайших родственников.

Врач спросит о симптомах тромбоза: есть ли отёк, боль и посинение кожи в какой-либо конечности, а также ограничение подвижности и нарушение её функции.

Дополнительно специалист может уточнить, болеет ли пациентка варикозной болезнью, были ли за последний год роды или операции, принимала ли женщина оральные контрацептивы. Также врач учитывает случаи ВТЭО у матери или отца беременной.

Во время осмотра специалист оценит внешнее состояние кожи и вен пациентки, в частности на ногах, а также проведёт их пальпацию. Дополнительно врач может измерить частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Рекомендуется провести дуплексное сканирование Дуплексное сканированиеМетод УЗИ, который позволяет получить изображение сосудов и отображение кровотока. вен нижних конечностей.

Слаженная работа свёртывающей системы крови (гемостаза) для беременных женщин крайне важна — от неё зависит течение беременности, а также то, как пройдут роды. Поэтому при обследовании будущих матерей рекомендуют проводить исследование системы гемостаза в начале беременности, а также перед родами — после 37-й недели. Это скрининговый тест, который позволяет оценить работу свёртывающей системы крови и выявить нарушения на раннем этапе.

Обнаружить тромбофилию или иные причины тромбоза позволяют генетические тесты, исследование уровня свёртывающих и противосвёртывающих белков, а также некоторых групп антител.

Если врач подозревает, что тромбоз вызван аутоиммунными патологиями, он может дополнительно назначить анализ на содержание в крови антител к кардиолипину и бета-2-гликопротеину.

Лечение тромбофилии и тромбоза при беременности

Как правило, лечить тромбофилию не требуется. Терапия нужна только при тромбозе — если сгусток крови закупорил глубокие вены или лёгочную артерию.

В случае острого тромбоза беременную женщину госпитализируют и назначают терапию антитромботическими средствами — низкомолекулярными гепаринами (НМГ). При этом лечение не зависит от того, есть ли у пациентки тромбофилия.

Курс назначают, как только поставят диагноз, и продолжают до 6 недель с момента завершения беременности. После этого врач принимает решение о прекращении или продолжении лечения в зависимости от течения заболевания и индивидуальных особенностей.

Однако при тромбофилии высокого риска врач может назначить беременной женщине приём терапевтических доз НМГ. Кроме того, при дефиците антитромбина III применяют препараты, корректирующие его уровень в крови непосредственно перед родами и в послеродовом периоде.

Прогноз тромбофилии при беременности

Генетическую тромбофилию вылечить нельзя. Однако приём препаратов, препятствующих образованию сгустков крови, способен помочь избежать тромбоза.

При приобретённых тромбофилиях функция свёртывающей системы крови может улучшаться со временем, если лечение подобрано правильно.

Если своевременно не выявить тромбофилию во время беременности и не принять меры предосторожности, она может стать причиной тромбоза. Закупорка сосуда грозит будущей матери выкидышем, а при самом неблагоприятном сценарии — смертью.

Профилактика тромбофилии при беременности

Предотвратить развитие наследственной тромбофилии нельзя. Однако можно постараться снизить риск некоторых приобретённых тромбофилий.

Методы профилактики приобретённых тромбофилий:

• лечение предрасполагающих к тромбозам заболеваний, к ним относятся: варикоз (расширение вен), ишемическая болезнь сердца (заболевание, которое связано с недостаточным кровоснабжением сердца), артериальная гипертензия, сахарный диабет, онкологические заболевания, некоторые виды травм с ограничением подвижности нижних конечностей;
• отказ от курения;
• поддержание здорового веса (в соответствии с нормами для периода беременности);
• регулярная ходьба, в том числе раз в 1–2 часа во время долгих поездок.

Профилактика тромбозов при беременности

Если есть риск тромбоза глубоких вен, женщине рекомендуется носить компрессионные чулки во время беременности и в течение 6 недель после родов.

Будущей матери с наследственной тромбофилией высокого риска показана профилактика тромбозов антитромботическими препаратами в течение всей беременности и не менее 6 недель после родов.

Источники

1. Middeldorp S., Naue C., Köhler C. Thrombophilia, Thrombosis and Thromboprophylaxis in Pregnancy: For What and in Whom? // Hamostaseologie. 2022. № 42(1). P. 54–64. doi:10.1055/a-1717-7663
2. Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2022.