Замершая беременность

Нормальная беременность длится от 37 до 41 недели. Средний срок — 40 недель, или 280 дней. Гинекологи ведут подсчёт в акушерских неделях — начиная от первого дня последней менструации. Эмбриональные (реальные) недели считают от момента оплодотворения яйцеклетки (зачатия).

Поскольку часто бывает непросто определить момент зачатия, то за точку отсчёта беременности принимают акушерский срок, который на 14–15 дней больше эмбрионального.

Беременность условно разделена на триместры — три периода по 3 месяца. Для удобства наблюдения за изменениями, которые происходят в организме женщины и будущего ребёнка, триместры разделены на недели:

• I триместр — от 1-го дня последней менструации до конца 12-й недели (т. е. до 11 недель 6 дней);
• II триместр — с конца 12-й недели до конца 28-й недели (т. е. до 27 недель 6 дней);
• III триместр — с конца 28-й недели до родов.

Внутриутробное развитие плода тоже делят на периоды: эмбриональный и плодный (фетальный).

Эмбриональный период начинается с момента оплодотворения яйцеклетки и длится до 8-й недели беременности. За это время эмбрион (так называется развивающийся организм) успевает попасть из маточной трубы, где произошло оплодотворение, в полость матки.

В полости матки эмбрион, пока состоящий из нескольких десятков клеток, вначале погружается в слизистую оболочку (эндометрий), а затем «врастает» в стенку матки — происходит имплантация. После этого начинается формирование плодного яйца — эмбриона, окружённого зародышевыми оболочками.

Из оболочек между материнским организмом и эмбрионом начинает формироваться плацента — временный, но очень важный орган, с помощью которого происходит газообмен, питание и выведение продуктов метаболизма. Эмбрион активно развивается и к концу 8-й недели увеличивается в размерах с 0,1 до 40 мм, а его масса достигает 5 г.

Эмбрион человека сроком около 8 недель — к этому времени закладка всех органов и систем завершена и начинается рост организма. Автор: Jacopo Werther, СC-BY-2.0, Wikimedia Commons

Плодный период начинается с 9-й недели внутриутробного развития, когда эмбрион принимает узнаваемую форму: основные органы и системы уже заложены, анатомически вырисовываются черты лица и шея, выделяются ручки и ножки.

С этого времени плод начинает интенсивно расти, а организм женщины приспосабливается к новым условиям. Перестройка обмена веществ в женском организме нередко сопровождается тошнотой, рвотой, изменением веса (токсикоз).

На 15-й неделе у плода хорошо прослушивается сердцебиение. На 18–20-й неделе женщина ощущает незначительные движения, которые через несколько недель преобразуются в ощутимые толчки.

Если до 22-й недели внутриутробного развития по какой-то причине происходит изгнание плода из матки — такое состояние называется выкидышем, с 22-й по 37-ю неделю — преждевременными родами. После 37-й недели плод считается доношенным: его системы сформированы, рефлексы развиты и он готов появиться на свет.

Однако срок беременности ещё позволяет ему оставаться в комфортных условиях и совершенствовать органы и системы организма. Как только малыш родится и сделает свой первый вдох, его отделяют от матери перерезанием пуповины — теперь он новорождённый, самостоятельно развивающийся организм.

Положение плода в матке на поздних сроках беременности

По ряду причин может прекратиться нормальное развитие беременности — тогда говорят о замершей беременности.

Замершая беременность: определение и виды

Замершая беременность — это остановка в развитии (отсутствие сердцебиения) эмбриона (плода) до 22-й недели беременности без выкидыша плодного яйца или плода.

Другие названия замершей беременности — «несостоявшийся выкидыш» и «неразвивающаяся беременность».

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра замершая беременность обозначается кодами:

• O02.0 — погибшее плодное яйцо и непузырный занос;
• O02.1 — несостоявшийся выкидыш.

Анэмбриония, или анэмбриональная беременность, — это состояние, при котором развивается плодное яйцо и его структуры, но эмбрион не формируется и не визуализируется при УЗИ.

Распространённость замершей беременности

Точных данных о распространённости замершей беременности нет. Это связано со сложностями сбора и обработки данных, поскольку в 80% случаев всех выкидышей плодное яйцо сначала погибает, а уже затем исторгается из полости матки. Треть самопроизвольных выкидышей на сроке до 8 недель происходит по типу анэмбрионии.

Считается, что при вынашивании одного плода случаи замершей беременности составляют около 2%, а при многоплодной беременности риск в два раза выше.

Причины замершей беременности

В большинстве случаев сложно ответить на вопрос, что именно спровоцировало замирание плода — часто этому способствуют сразу несколько факторов.

Возможные причины замершей беременности:

• генетические аномалии эмбриона (плода);
• инфекции;
• иммунные нарушения;
• эндокринные нарушения;
• анатомические дефекты — пороки развития матки.

Генетические аномалии. Именно в этом большинство исследователей видят основную причину замирания плода на ранних сроках. Чаще всего к нарушению эмбрионального развития приводят изменения в хромосомном наборе эмбриона (плода): три хромосомы (трисомия) вместо двух, унаследованных от каждого родителя в норме, или одна хромосома вместо двух (моносомия).

В I триместре беременности 41–50% выкидышей вызваны хромосомными аномалиями.

Инфекционные заболевания. Около 15% случаев неразвивающейся беременности вызваны инфекционными заболеваниями, которые перенесла беременная женщина.

Инфекции, которые могут стать причиной замершей беременности:

• сифилис,
• хламидиоз,
• цитомегаловирусная инфекция,
• токсоплазмоз,
• герпес,
• парвовирусная инфекция B19.

В медицинской литературе описаны случаи замирания плода при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Связь ВИЧ с неблагоприятным исходом беременности пока не нашла подтверждения.

Иммунные нарушения. Беременность вызывает множество изменений в теле женщины. Влияет она и на иммунную систему — преобразует её так, чтобы материнский организм не воспринимал плод как враждебную сущность. Чаще всего изменения позитивны: вынашивание плода протекает гладко и заканчивается родами. Но в 10% случаев развиваются аутоиммунные состояния Аутоиммунное заболеваниеПатология, при которой иммунная система воспринимает клетки организма как чужеродные и атакует их при помощи аутоантител., которые способствуют замиранию плода. Одно из таких патологических состояний — антифосфолипидный синдром (АФС).

При АФС организм вырабатывает аутоиммунные антитела к жировым соединениям (фосфолипидам) собственных клеток, что приводит к их повреждению или разрушению. Для АФС характерно повышение свёртываемости крови и образование тромбов, в том числе в сосудах плаценты. В результате эмбрион или плод может погибнуть из-за кислородного голодания и нехватки питательных веществ.

Анатомические дефекты матки — врождённые или приобретённые. Например, такой врождённый порок, как полная или частичная внутриматочная перегородка, часто становится причиной замирания плода. Если плодное яйцо прикрепляется в области перегородки — развитие беременности прекращается на ранних сроках.

При других врождённых дефектах строения — седловидной, двурогой, однорогой или удвоенной матке — чаще бывает позднее прерывание беременности и преждевременные роды.

Внутриматочная перегородка разделяет орган на две половины. Это может быть причиной привычного невынашивания беременности или бесплодия

Приобретённые дефекты матки, которые способствуют неблагоприятному исходу беременности:

• истмико-цервикальная недостаточность — патология перешейка и шейки матки, при которой эти структуры неспособны справляться с растущим внутриматочным давлением и удерживать растущий плод;
• внутриматочные синехии (спайки) после операций на матке;
• субмукозная миома — доброкачественная опухоль в подслизистом слое матки.

Эти патологии могут мешать развитию и имплантации плодного яйца из-за структурных изменений в полости матки или гормональных сбоев. Также они могут быть причиной попадания инфекций в полость матки и развития хронического эндометрита Хронический эндометритХроническое воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия), которое выступает основной причиной бесплодия и невынашивания беременности..

Факторы риска

Кроме основных причин, существуют дополнительные факторы, повышающие риск замирания беременности. Они описаны в отечественных и зарубежных исследованиях.

Поздний репродуктивный возраст. Вероятность хромосомных аномалий плода повышается, если женщина старше 35 лет, а мужчина старше 40.

Самопроизвольные выкидыши в анамнезе. Чем больше эпизодов прерывания беременности у женщины в прошлом, тем хуже прогноз для последующего зачатия и сохранения плода. После первого выкидыша риск потери составляет 13–17%, после двух — 36–38%.

Эндокринные и обменные нарушения. Наиболее значимые из них — поликистоз яичников, сахарный диабет (некомпенсированный), ожирение, болезни щитовидной железы (гипотиреоз). На развитии эмбриона плохо сказываются гормональные изменения, нарушение кровоснабжения эндометрия, воспаление в организме женщины.

Токсическое воздействие. Если беременная курит, употребляет спиртные напитки, наркотики или выпивает более 5 чашек кофе в день (более 100 г кофеина) — это также может спровоцировать потерю плода. По некоторым исследованиям, даже пассивное курение способно вызвать замершую беременность. Также сказывается загрязнение воздуха, работа на вредном производстве и некоторые лекарственные препараты.

Нарушение микронутриентного статуса. Если в организме женщины нет необходимых для нормальной беременности витаминов и минералов — плод может погибнуть. По данным исследований, у многих пациенток с замершей беременностью был дефицит витамина D, фолиевой кислоты и магния.

Симптомы замирания плода

Нет специфических симптомов, по которым можно определить именно замершую беременность.

При замирании плода на ранних сроках (до 12 недель) многие женщины отмечают улучшение самочувствия — иначе говоря, у них исчезают субъективные признаки беременности, например тошнота, непереносимость запахов, изменение аппетита, ощущение распирания в молочных железах.

На более поздних сроках (после 18 недель) женщина может заподозрить гибель плода по прекращению шевеления. Из объективных признаков — отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности и исчезновение сердцебиения плода при выслушивании.

Длительное нахождение погибшего плода в матке угрожает не только здоровью, но и жизни женщины.

Только через 2–6 недель после того, как плод прекратил развитие, у пациентки могут появиться боли внизу живота, недомогание, слабость, повышение температуры, скудные кровянистые выделения из половых путей.

Боль внизу живота и кровянистые выделения из половых путей у беременной — частый признак начинающегося выкидыша

Состояние женщины может резко измениться в тот момент, когда организм начинает изгонять погибший эмбрион или плод. Нарастает температура, усиливается боль внизу живота, ухудшается общее самочувствие. Характерный признак начавшегося самопроизвольного выкидыша — маточное кровотечение.

Осложнения

Если вовремя не обнаружить замирание плода — в организме женщины может начаться воспаление. Также велика вероятность развития гнойного эндометрита — тяжёлого состояния, которое сопровождается выраженной интоксикацией, болями в животе, гнойными или кровянистыми выделениями из половых путей. Если не принять меры — может развиться сепсис (заражение крови).

Ещё одно частое осложнение — маточное кровотечение. Оно свидетельствует о том, что организм избавляется от погибшего плода — происходит самопроизвольный выкидыш. У женщины возникают сильные боли внизу живота и в области поясницы. Кровянистые выделения обильные, со сгустками. Это состояние требует срочного медицинского вмешательства.

Диагностика замершей беременности

Ранняя диагностика неразвивающейся беременности снижает риск осложнений, которые связаны с длительным пребыванием погибшего плодного яйца в полости матки.

Инструментальное обследование

Самый информативный метод диагностики замершей беременности — ультразвуковое исследование (УЗИ). На ранних сроках предпочтение отдают трансвагинальному УЗИ (датчик вводится во влагалище), на более поздних — трансабдоминальному (сканирование через брюшную стенку).

Ультразвуковое исследование позволяет установить диагноз неразвивающейся беременности задолго до появления жалоб

Основной диагностический критерий замершей беременности при УЗИ — отсутствие сердцебиения у плода.

Если погибший плод долго находится в матке, его трудно увидеть на УЗИ. Чаще определяют нечёткие контуры плодного яйца, разрозненные фрагменты и сниженное количество околоплодных вод.

Подозрение на замершую беременность — это ещё не диагноз, а повод для дальнейшего наблюдения за пациенткой. Особенно это актуально на ранних сроках — до 8 недель. При беременности неясной жизнеспособности проводят повторное УЗИ через 7–10 дней.

Лабораторная диагностика

Оценить жизнеспособность эмбриона или плода врачу помогает исследование на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — гормон, который вырабатывается плодными оболочками. При замершей беременности его концентрация снижается в 3–9 раз.

Для контроля течения беременности врач может назначить анализ крови на альфа-фетопротеин (АФП) — белок, который вырабатывается тканями плода и помогает ему нормально развиваться.

Анализ на плазменный протеин А (PAPP-A) помогает оценить риск нарушений у плода и вероятность осложнений у женщины. При нормально протекающей беременности его концентрация увеличивается примерно в два раза каждую неделю.

Выявить риск наиболее распространённых хромосомных патологий плода с 9-й недели беременности можно с помощью скрининговых исследований.

Чтобы установить причину замершей беременности или самопроизвольного выкидыша и помочь предотвратить невынашивание в будущем, врач назначает цитогенетическое исследование.

Кроме того, женщине могут потребоваться анализы для оценки общего состояния и выявления сопутствующих заболеваний.

Обнаружить нарушения в работе щитовидной железы возможно с помощью скринингового исследования на определение уровня гормонов и антител.

Тактика ведения женщин с замершей беременностью

Существует три возможные врачебные тактики на случай замирания плода: выжидательная тактика, медикаментозное или хирургическое прерывание замершей беременности.

Выжидательная тактика. За пациенткой наблюдают в течение 7–14 дней, ожидая самопроизвольного выкидыша погибшего эмбриона (плода). К этой тактике из-за высокого риска инфицирования матери прибегают в редких случаях: только если замершая беременность развилась в I триместре, у женщины удовлетворительное общее состояние здоровья, а сама пациентка находится рядом со стационаром, куда её срочно смогут доставить в случае маточного кровотечения.

Медикаментозное прерывание замершей беременности. Это щадящий метод, при котором ложиться в больницу не нужно. После обследования врач выдаёт женщине препараты, ускоряющие процесс выкидыша, риск кровопотери при этом минимальный. Препарат пациентка принимает в присутствии врача и остаётся под медицинским наблюдением около 2 часов, а после отправляется домой. Ожидаемый эффект наступает через 36–48 часов.

Хирургическое прерывание замершей беременности. К этому методу прибегают, если пациентке психологически тяжело ожидать разрешения ситуации, зная, что плод погиб. А также если выявлено воспаление, анемия или женщина живёт далеко от медицинского учреждения.

Для удаления остатков плодного яйца применяют вакуумную аспирацию полости матки. Из-за меньшей травматичности и болезненности этот вид операции предпочтительнее, чем выскабливание полости матки.

Во время проведения вакуум-аспирации пациентка находится в стационаре. После процедуры может понадобиться курс антибиотиков, которые помогут избежать развития инфекции.

Замершая беременность: прогноз и профилактика

Спасти плод при замершей беременности невозможно. Всё, что можно сделать, — вовремя обнаружить патологию и не допустить осложнений.

Врач поможет найти причины и продумать шаги, которые помогут не допустить гибели плода при следующей беременности. Для этого женщине и её партнёру нужно пройти обследование.

При подготовке к зачатию (прегравидарной подготовке) можно также пройти исследования, которые могут помочь предупредить акушерские осложнения и патологии развития плода.

Иногда причиной замирания плода становится дефицит витаминов и минералов. Чтобы его выявить и скорректировать, назначают анализ крови — чаще всего проверяют уровень витамина D, цинка, магния и фолатов.

Не менее важны для профилактики замирания плода здоровый образ жизни, сбалансированное питание, умеренные физические нагрузки, своевременное выявление и лечение хронических болезней.

Источники

1. Радзинский В. Е., Андреева М. Д., Артымук Н. В. и др. Неразвивающаяся беременность в анамнезе: реабилитация и подготовка к следующей гестации : методические указания. М., 2021.
2. Савельева Г. М., Сухих Г. Т., Серов В. Н., Радзинский В. Е. Акушерство: национальное руководство. 2-е изд. М., 2018.
3. Выкидыш (самопроизвольный аборт) : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.
4. Манухин И. Б., Крапошина Т. П., Манухина Е. И. и др. Неразвивающаяся беременность: этиопатогенез, диагностика, лечение // Таврический медико-биологический вестник. 2018. № 21(2). Вып. 2. С. 182–186.
5. Ордиянц И. М., Барабашева С. С. Неразвивающаяся беременность: взгляд на проблему // Акушерство и гинекология. 2018. № 6(3). С. 92–96.