Аднексит (сальпингоофорит)

Аднексит (сальпингоофорит) — воспалительный процесс, который захватывает маточные трубы и яичники (придатки матки).

Обычно аднексит возникает из-за бактериальной инфекции, которая может добраться до яичников и маточных труб из влагалища. Реже она распространяется с кровью из кишечника, лёгких или другого поражённого органа.

Чаще всего к воспалению придатков матки приводят нелеченные инфекции, передаваемые половым путём: гонорея, хламидиоз, трихомониаз, сифилис и другие.

Аднексит может длительно протекать практически бессимптомно, если не считать тянущих болей внизу живота и в области поясницы, поэтому заболевшие женщины долго не обращаются к врачу, списывая неприятные ощущения на менструальные или другие боли. Без лечения воспаление придатков приводит к нарушениям менструального цикла, проблемам с зачатием, невынашиванию беременности, спаечному процессу, хронической тазовой боли, а иногда и к внематочной беременности или жизнеугрожающему перитониту.

Распространённость аднексита

Аднексит — это воспалительный процесс, который обычно диагностируют у женщин репродуктивного возраста (15–45 лет). Риск развития воспаления выше у тех, кто ведёт активную половую жизнь и не использует барьерные средства контрацепции. Поэтому пик заболеваемости (4–12%) приходится на возраст 17–28 лет, что связано с сексуальной активностью.

Согласно данным ВОЗ, каждый день в мире происходит более 1 миллиона случаев заражения инфекциями, передаваемыми половым путём (ИППП), большинство из которых протекают бессимптомно. Без лечения они могут привести к разным проблемам со здоровьем, в том числе аднекситу.

В Российской Федерации хронический сальпингоофорит занимает первое место вструктуре воспалительных болезней органов малого таза. Заболеваемость им увеличилась до 1 718,5 случая на 100 тысяч женщин 18–45 лет. В этой возрастной группе аднексит встречается значительно чаще, чем другие распространённые гинекологические заболевания: в 2,6 раза чаще эндометриоза и в 2 раза чаще женского бесплодия.

Код по МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) аднексит входит в класс воспалительных болезней женских тазовых органов и обозначается кодом N70 «Сальпингит и оофорит».

Классификация аднексита

Единой классификации аднексита не существует. Врачи определяют форму болезни по причине возникновения. На этом основании выделяют специфический и неспецифический аднексит.

Виды аднексита:

• специфический — вызван патогенными бактериями, которые в норме не представлены в организме, например гонококками, хламидиями, микобактериями туберкулёза;
• неспецифический — возникает из-за активного роста бактерий, которые в небольшом количестве входят в состав нормальной микрофлоры организма (кишечная палочка, микоплазма и уреаплазма, стафилококк, стрептококк).

Каждая из разновидностей аднексита может протекать остро или хронически.

Острый аднексит развивается стремительно и характеризуется появлением сильной боли внизу живота или в области поясницы, кроме того, у женщины может возникнуть лихорадка и сильная слабость. Симптомы длятся менее тридцати дней.

Хронический аднексит отличается длительно сохраняющимися очагами воспаления и слабо выраженными симптомами, которые могут то усиливаться, то исчезать. Как правило, длится более тридцати дней.

Кроме того, аднексит может быть односторонний и двусторонний.

Причины и факторы риска аднексита

В большинстве случаев аднексит — результат запущенной мочеполовой инфекции. Однако он также может возникнуть после операции, инвазивных диагностических процедур или установки внутриматочной спирали.

Всего известно более 30 инфекций, передаваемых половым путём, или ИППП. Часть из них излечима: это сифилис, гонорея, хламидиоз и трихомониаз. Другая — не лечится, в эту группу входят ВИЧ, гепатит B, герпес-вирусная и папиллома-вирусная инфекции. Все они могут стать причиной аднексита.

Самые частые возбудители аднексита — Chlamydia trachomatis (вызывает хламидиоз), Neisseria gonorrhoeae (причина гонореи) и Trichomonas vaginalis (вызывает трихомониаз). Реже воспаление развивается из-за представителей условно-патогенной микрофлоры, то есть тех, которые могут стать причиной болезни только при ослаблении иммунитета: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp. и другие.

В некоторых случаях к воспалению могут привести другие бактерии, которые обычно инфицируют лёгкие и желудочно-кишечный тракт, например Haemophilus influenzae (вызывает множество тяжёлых патологий: бактериемию, менингит, пневмонию, синусит, отит, ринофарингит, конъюнктивит), Streptococcus pneumoniae (приводит к пневмококковой инфекции), Streptococcus pyogenes (вызывает рожистое воспаление, скарлатину, заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы), Staphylococcus aureus (провоцирует стафилококковую инфекцию кожи и дыхательных путей).

Факторы риска аднексита:

• возраст до 25 лет;
• активная половая жизнь при отсутствии постоянного полового партнёра;
• половые контакты без презерватива;
• хронические воспалительные заболевания мочеполовых путей — цервицит, уретрит, бактериальный вагиноз;
• спринцевание (промывание влагалища лекарственными растворами);
• внутриматочная спираль — в первые несколько недель после её введения организм может отреагировать на инородное тело воспалением;
• несколько абортов в анамнезе;
• акушерские и гинекологические операции и внутриматочные диагностические манипуляции.

Течение аднексита

При аднексите воспаляются яичники и маточные трубы.

Яичники — это парные железы, которые расположены по бокам от матки. В них хранится запас яйцеклеток, а также вырабатываются половые гормоны, от которых зависит месячный цикл и развитие вторичных половых признаков. Каждый месяц одна яйцеклетка выходит из яичника и движется к матке по фаллопиевой трубе, соединяющей репродуктивные органы.

Как правило, воспаление яичников и маточных труб возникает из-за бактерий, например гонококков или хламидий. В результате слизистая оболочка, выстилающая репродуктивные органы, отекает, микроциркуляция крови в тканях нарушается, развивается воспалительный процесс — аднексит.

При этом инфекции — частая, но далеко не единственная причина болезни. Воспаление также может возникнуть из-за механических повреждений, например после травм во время родов, абортов или инвазивных диагностических или лечебных процедур.

Симптомы аднексита

Симптомы различаются в зависимости от вида болезни. При остром аднексите возникает сильная ноющая боль внизу живота, справа или слева, которая может отдавать в прямую кишку или поясницу. Зачастую при таком течении патологии женщина чувствует резкое ухудшение самочувствия, у неё повышается температура (выше 38 °C), может нарушиться мочеиспускание, появляются обильные выделения из половых путей, которые могут иметь резкий неприятный запах или странный цвет.

Другие симптомы острого аднексита:

• маточное кровотечение;
• дискомфорт во время мочеиспускания;
• тошнота или рвота;
• диарея или, наоборот, запор.

Хронический аднексит может никак не проявлять себя. Иногда женщину беспокоят только редкие ноющие боли внизу живота или в пояснице, а также боль или небольшое кровотечение во время или сразу после полового акта. Реже отмечаются атипичные симптомы, такие как боль в правом подреберье, что можетбыть следствием перигепатита (синдром Фитца-Хью — Куртиса), который возникает из-за хламидийной инфекции (возбудитель — Chlamydia trachomatis).

Другие причины боли в яичниках

Боль в области яичников — неспецифичный симптом, который, кроме аднексита, может быть признаком других заболеваний или состояний. Определить причину неприятных ощущений может только врач после осмотра и получения результатов обследований.

Овуляция

Овуляция — выход созревшей яйцеклетки в маточную трубу, который происходит в середине месячного цикла. Он может сопровождаться болезненностью со стороны левого или правого яичника. Как правило, такая боль редко длится дольше суток и легко снимается безрецептурными обезболивающими.

Болезненная овуляция, она же — миттельшмерц (с немецкого переводится как «средняя боль»), может сопровождаться кровянистыми выделениями.

Эндометриоз

При эндометриозе слизистая оболочка, выстилающая матку, — эндометрий — по разным причинам распространяется за пределы полости органа. Иногда эндометриоз достигает яичников и маточных труб, провоцируя их хроническое воспаление. Как правило, при эндометриозе, кроме боли, у женщины возникают слишком обильные и болезненные менструации, а также дискомфорт во время полового акта.

Функциональная киста яичника

Яйцеклетка в яичнике созревает в фолликуле — небольшом мешочке, заполненном жидкостью. Он лопается в середине цикла и высвобождает половую клетку. Однако иногда он не разрывается. Такой нелопнувший фолликул называют кистой яичника.

В большинстве случаев кисты рассасываются самостоятельно и не имеют симптомов. Но если киста большая, она может сдавливать соседние ткани и вызывать ноющую боль. В редких случаях киста разрывается, в этом случае женщина чувствует резкую сильную боль, её самочувствие стремительно ухудшается. Такое состояние требует немедленной госпитализации.

Отражённая боль

Боль внизу живота или в области поясницы может возникнуть по разным причинам и нередко совсем не связана с яичниками.

Возможные причины боли внизу живота:

• беременность;
• цистит — воспаление мочевого пузыря;
• пиелонефрит — воспаление почек;
• почечная колика — неотложное состояние, при котором нарушается отток мочи. Так бывает из-за камня в почке или мочеточнике;
• острый аппендицит — воспаление аппендикса, небольшого отростка слепой кишки.

Это далеко не полный список состояний и патологий, проявления которых могут быть схожи с симптомами аднексита. Если боль не утихает или усиливается, следует как можно скорее обратиться к гинекологу, урологу или хирургу. Врач может определить причину патологии уже на первом приёме и оказать необходимую помощь, чтобы не допустить развития осложнений.

Осложнения аднексита

Без лечения аднексит, особенно его острая форма, может угрожать жизни женщины.

Возможные осложнения острого аднексита:

• абсцесс — локальное скопление гноя в маточных трубах и яичниках. Если абсцесс лопается, гнойное содержимое выливается и инфицирует предпузырную и тазовую клетчатку, внутренние органы и может стать причиной летального исхода;
• пельвиоперитонит — сильный отёк и воспаление брюшины.

Без правильного и своевременного лечения острый аднексит может перейти в хроническую форму.

Хронический аднексит влияет на репродуктивное здоровье и может стать причиной внематочной беременности или бесплодия. Дело в том, что длительный воспалительный процесс в маточных трубах приводит к формированию в них спаек — жёстких структур, которые могут полностью перекрыть просвет трубы и заблокировать выход яйцеклетки или способствуют её неправильному прикреплению после оплодотворения.

Вялотекущий воспалительный процесс в яичниках также отрицательно влияет на выработку половых гормонов и может приводить к нарушению менструального цикла и трудностям при вынашивании плода.

Диагностика аднексита

Диагностикой и лечением аднексита занимается акушер-гинеколог. Диагноз ставится на основании данных истории болезни, осмотра на гинекологическом кресле и результатов анализов и обследований.

Если заболевание протекает остро, то женщина обычно сначала попадает к дежурному хирургу.

Немедленно вызывать скорую или как можно быстрее обратиться к акушеру-гинекологу следует, если возникает:

• внезапная сильная боль внизу живота,
• лихорадка,
• рвота.

Особенно быстро надо действовать, если вместе с такими симптомами появились слабость, головокружение и липкий холодный пот.

При хроническом воспалении яичников и маточных труб пациентка может вообще не догадываться о том, что больна. Патологию обычно выявляют в ходе обследования по поводу бесплодия или нарушений менструального цикла.

Косвенные признаки, по которым можно заподозрить аднексит:

• нарушения менструального цикла;
• несколько абортов в анамнезе;
• внутриматочная спираль;
• хроническая мочеполовая инфекция;
• перенесённые половые инфекции;
• инвазивные диагностические или лечебные операции на органах малого таза (биопсия, лапароскопия);
• бесплодие;
• привычное невынашивание беременности.

По характерным жалобам на тянущую боль внизу живота или в пояснице, болезненность после полового акта и кровянистые выделения из влагалища врач может заподозрить аднексит. Далее гинеколог проводит осмотр: при надавливании на кожу над яичниками женщина будет жаловаться на боль, болезненность также будет ощущаться при прощупывании матки и придатков, на перчатках и инструментах могут остаться слизисто-гнойные или кровянистые выделения.

После сбора анамнеза и осмотра врач назначает лабораторные исследования. Для начала выполняют тест на беременность, чтобы исключить внематочное прикрепление эмбриона.

Если беременность не подтвердится, специалист может назначить анализ на половые инфекции, гинекологический мазок и посев из влагалища на микрофлору с определением чувствительности выделенных возбудителей к лекарственным препаратам.

Обычно в ходе диагностики женщина также сдаёт общий анализ крови и мочи. При остром аднексите анализ крови покажет повышенное содержание лейкоцитов и СОЭ, а в моче может определяться избыток лейкоцитов, бактерий или белка.

Кроме того, врач назначает анализы крови на основные маркеры воспаления — прокальцитонин и С-реактивный белок. По изменению их уровня специалист может оценить степень воспалительного процесса и предположить его бактериальную природу.

Также женщине обязательно выполняют трансвагинальное УЗИ, оно помогает детально рассмотреть яичники и маточные трубы и увидеть воспаление или абсцесс.

Лечение аднексита

Тактика лечения зависит от состояния пациентки, результатов осмотра и исследований. Как правило, если состояние не критическое, а осложнения не выявлены, достаточно курса антибиотиков. В противном случае требуется операция.

Антибиотикотерапия

Антибиотики воздействуют на одну из основных причин воспаления — бактериальную инфекцию. Врач выбирает препарат для лечения в зависимости от возбудителя. До начала терапии проводят исследование чувствительности бактерии к нескольким препаратам и выбирают наиболее эффективный.

Результаты анализа на чувствительность обычно готовы только через 5–7 дней, поэтому, чтобы сдержать воспаление, врач может назначить приём антибиотиков уже на первом приёме. Когда результаты исследования будут на руках у специалиста, он может скорректировать схему лечения.

Кроме антибиотикотерапии, пациенткам назначают противовоспалительные средства. Они помогают ослабить боль и снять другие неприятные симптомы. Чаще всего их используют ректально в виде свечей.

Операция

При тяжёлом осложнённом течении аднексита или запущенном воспалении может потребоваться хирургическое лечение. Как правило, в этих случаях проводится экстренная лапароскопическая операция, в ходе которой на животе делают небольшие надрезы, через которые вставляют тонкую трубку с подсветкой и камерой на конце, трубку с фиксатором и специальный скальпель.

Изображение матки, маточных труб и яичников выводится на экран. Тип операции зависит от степени воспаления, возраста, желания иметь детей и других факторов. Могут удалить только гнойное содержимое, спайки с сохранением яичника или вместе с яичником и маточными трубами.

После операции женщине назначают антибиотики внутривенно, чтобы устранить бактериальную инфекцию и не допустить развития осложнений.

Профилактика аднексита

Специфической профилактики аднексита нет. Однако, учитывая, что воспаление яичников и маточных труб возникает преимущественно из-за половых инфекций, сексуально активным женщинам следует предохраняться с помощью презерватива, особенно если у них нет постоянного партнёра.

Есть и другие способы профилактики:

• избегать спринцеваний, потому что они вымывают защитную микрофлору из влагалища и способствуют развитию инфекционных заболеваний мочеполовых путей;
• минимизировать количество абортов;
• соблюдать правила интимной гигиены;
• избегать переохлаждения.

Кроме того, важно внимательно следить за своим самочувствием и при появлении даже незначительной, но непроходящей боли внизу живота как можно скорее обратиться за помощью к акушеру-гинекологу. Специалист может заметить воспаление на ранней стадии, когда лечение будет наиболее эффективно, а риск развития осложнений — минимальный.

Источники

1. Воспалительные болезни женских тазовых органов : клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. 2021.
2. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при сальпингите и оофорите (приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 года № 1423н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при сальпингите и оофорите»).
3. Kornete A., Grabe Z. Pelvic inflammatory disease and sepsis: the diagnostic challenge // European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2019. doi:10.1016/j.ejogrb.2018.08.291
4. Shigemi D., Matsui H., Fushimi K., Yasunaga H. Laparoscopic compared with open surgery for severe pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess // Obstet Gynecol. 2019. Vol. 133(6). P. 1224–1230. doi:10.1097/AOG.0000000000003259