Эндометриоз

Матка — орган женской репродуктивной системы, который нужен для вынашивания ребёнка. Основная часть матки — мышечная, но изнутри она выстлана особой слизистой оболочкой, которую называют эндометрием.

Особенность эндометрия заключается в том, что он примерно раз в месяц полностью обновляется: под влиянием половых гормонов отделяется от стенок матки и выходит через влагалище вместе с менструальной кровью.

После окончания менструации гормональный фон меняется и эндометрий снова начинает расти. В случае наступления беременности плодное яйцо прикрепляется к эндометрию, начинает получать через него питательные вещества и постепенно развиваться. Если же беременность не наступила, цикл повторяется: эндометрий слущивается и начинается менструация.

Эндометриоз — это патология, при которой эндометрий начинает расти не только внутри матки, но и за её пределами. Например, в толще матки, маточных труб, брюшине БрюшинаСоединительная ткань, покрытая однослойной слизистой оболочкой. Она выстилает брюшную полость и окутывает её внутренние органы., шейке матки или во влагалище. Если эндометриоз распространяется на яичники, в них формируются кисты — полые образования, заполненные жидкостью. Их называют эндометриомами, или эндометриоидными кистами.

Также эндометрий может появиться на органах и тканях малого таза и брюшной полости, например на мочевом пузыре или кишечнике.

Патологический эндометрий может вызывать воспаление, мешать работе внутренних органов, а также провоцировать развитие спаек. Это рубцы, которые формируются на месте нормальных функциональных тканей и замещают их.

Более того, как и нормальная слизистая оболочка матки, он может реагировать на изменение уровня половых гормонов и кровоточить во время менструации. Однако выйти такие выделения не могут — дело в том, что брюшная полость и полость таза герметичны. В отличие от матки, они не сообщаются с внешней средой, и доступа через естественные отверстия туда нет. Соответственно, кровь скапливается в брюшной полости, вызывая воспаление, а потом постепенно рассасывается, образуя спайки.

Распространённость эндометриоза

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, эндометриоз есть примерно у 10% девушек и женщин репродуктивного возраста во всём мире. Однако из-за того, что патология может протекать бессимптомно, её реальную распространённость вычислить сложно.

Пик заболеваемости приходится в среднем на возраст 25–29 лет. Крайне редко эндометриоз развивается у женщин старше 45 лет.

Виды эндометриоза

Эндометриоз разделяют на два основных типа: генитальный (когда патология связана с органами половой системы) и экстрагенитальный (при таком типе болезни страдают и другие органы).

Генитальный эндометриоз различают по локализации:

• внутренний (аденомиоз) — эндометрий чрезмерно разрастается внутри матки и прорастает в мышечную ткань из её полости;
• наружный — эндометрий растёт на шейке матки, во влагалище, в промежности, на яичниках, маточных трубах и так далее.

Стадии внутреннего эндометриоза:

• I стадия — эндометрий растёт на слизистой оболочке и не затрагивает мышечный слой;
• II стадия — патологический эндометрий затрагивает мышечный слой матки;
• III стадия — эндометрий проникает во все мышечные слои матки насквозь до наружной оболочки;
• IV стадия — помимо матки, эндометрий разрастается ещё и на поверхности соседних органов малого таза, а также на брюшине.

Стадии эндометриом — кист яичников:

• I стадия — небольшие точечные образования на яичниках и прилегающих тканях без формирования полых кист;
• II стадия — киста одного яичника до 6 см, мелкие точечные образования на брюшине. Возможно формирование небольших спаек на яичниках и маточных трубах;
• III стадия — кисты на двух яичниках, при этом одна из них более 6 см. Мелкие точечные образования на брюшине, а также выраженные спайки на яичниках и маточных трубах. Кроме того, патология распространяется на кишечник;
• IV стадия — двусторонние кисты яичников более 6 см, эндометрий разрастается на смежных органах, например на прямой кишке, мочевом пузыре. Много спаек на органах.

Стадии ретроцервикального (позадишеечного) эндометриоза:

• I стадия — очаги патологии расположены на ректовагинальной клетчатке — перегородке из соединительной ткани, разделяющей влагалище и прямую кишку;
• II стадия — патологический эндометрий разрастается на шейке матки и стенках влагалища. На поверхности слизистой оболочки появляются точечные кисты. Также эндометрий начинает распространяться на прямую кишку;
• III стадия — эндометрий прорастает ещё глубже, в мышечный слой прямой кишки. Патологические очаги появляются на связках малого таза;
• IV стадия — эндометрий растёт на слизистой оболочке прямой кишки, в брюшине и в полости малого таза, в пространстве между кишечником и маткой. В области придатков матки (маточные трубы и яичники) появляются спайки. Также патология может начать распространение на мочеточники и мочевой пузырь.

По площади поражения тканей:

• I стадия — минимальный;
• II стадия — лёгкий;
• III стадия — умеренный;
• IV стадия — тяжёлый.

Классификация эндометриоза (N80) по МКБ-10:

• N80.0 — эндометриоз матки;
• N80.1 — эндометриоз яичников;
• N80.2 — эндометриоз маточных труб;
• N80.3 — эндометриоз тазовой брюшины;
• N80.4 — эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища;
• N80.5 — эндометриоз кишечника;
• N80.6 — эндометриоз кожного рубца;
• N80.8 — другой эндометриоз;
• N80.9 — эндометриоз неуточнённый.

Симптомы эндометриоза

Эндометриоз может протекать бессимптомно. В таком случае женщину ничего не беспокоит, но у неё могут возникнуть проблемы с зачатием. Обычно патологию обнаруживают при диагностике причин бесплодия.

Однако довольно часто встречается симптоматическое течение эндометриоза.

Основные проявления заболевания:

• хроническая боль внизу живота;
• сильная боль и обильные выделения во время менструаций;
• боль во время полового акта (диспареуния);
• кровянистые выделения из влагалища между менструациями;
• боль в кишечнике, нарушения дефекации во время менструации (запоры или диарея);
• боль при мочеиспускании во время менструации;
• нарушения менструального цикла;
• проблемы с зачатием при нормальных результатах спермограммы у партнёра.

Появление симптомов при эндометриозе связывают с хронической воспалительной реакцией. Она развивается из-за изменения тканей, на которых располагаются очаги разрастания эндометрия, а также с выработкой иммунными клетками веществ, вызывающих воспаление, — их называют цитокинами.

Такой вывод врачи сделали в связи с тем, что после хирургического удаления очагов эндометриоза уровень цитокинов и других показателей, говорящих о воспалении, в крови пациенток снижается.

Причины развития эндометриоза

Механизм развития эндометриоза изучен не до конца, потому назвать конкретную причину появления болезни пока нельзя.

Врачи выдвигают ряд теорий, которые могут быть связаны с возникновением патологии. Однако ни одна из гипотез не может до конца обосновать некоторые случаи развития эндометриоза и их течение.

Ретроградная менструация. Это нарушение, при котором менструальная кровь, содержащая клетки эндометрия, движется не в сторону влагалища, а поднимается по маточным трубам и попадает в брюшную полость. В итоге клетки приживаются в тканях тазовой и брюшной полости, а затем начинают разрастаться, образуя патологические очаги.

Прямая трансплантация. Существует теория о том, что клетки эндометрия могут попасть в брюшную полость и прижиться там после хирургических вмешательств. Например, после кесарева сечения или других операций на матке. Недостаток гипотезы заключается в том, что эндометриоз развивается также у нерожавших девушек, которые не переносили никаких операций, в т. ч. на брюшной полости и полости таза.

Генетическая теория. Считается, что эндометриоз и предрасположенность к нему могут быть связаны с наследственностью. Конкретные гены, которые вызывают патологию, ещё не выявлены. Тем не менее считается, что эндометриоз у близких родственниц — это фактор риска.

Метаплазия, или трансформация, клеток. Есть предположение, что клетки некоторых тканей могут превращаться в эндометриальные. Такая гипотеза оправдывает появление эндометриоза у женщин с удалённой маткой и крайне редкие случаи эндометриоза у мужчин. Однако фактор, который мог бы провоцировать такие изменения, установить пока не удалось.

Лимфогенная теория. В рамках этой концепции рассматривается перемещение частиц эндометрия через кровеносную и лимфатическую систему. Таким же образом распространяются вторичные очаги (метастазы) злокачественных опухолей от основного источника к другим частям тела.

Гормональная теория. Её сторонники винят в развитии эндометриоза гормональный дисбаланс. Недостаток гормона прогестерона и избыток основных женских половых гормонов эстрогенов провоцирует активный рост эндометрия. Кроме того, эстрогены могут усиливать воспаление и болевые ощущения — основные признаки эндометриоза.

Вероятно, что причина эндометриоза может крыться и в сочетании нескольких факторов. Но на данный момент достоверной информации о причинах патологии нет, её исследования продолжаются.

Факторы риска

Согласно исследованиям, целый ряд факторов предрасполагает к развитию эндометриоза. Они связаны с работой репродуктивной системы, менструальными циклами и гормональным фоном.

Факторы риска эндометриоза:

• случаи эндометриоза у близких родственниц — мамы, сестры, дочери;
• врождённые аномалии развития матки;
• раннее начало менструаций — до 11 лет;
• короткий менструальный цикл (менее 27–28 дней);
• обильные менструальные выделения;
• длительность менструаций свыше 7 дней;
• отсутствие беременностей;
• пониженный уровень прогестерона.

Осложнения эндометриоза

Эндометриоз считается распространённой причиной женского бесплодия. В лёгкой и умеренной форме заболевание может привести к временному нарушению репродуктивной функции — она может быть восстановлена с помощью хирургического лечения, то есть удаления очагов разрастания эндометрия.

Механизм влияния эндометриоза на возможность зачатия не до конца изучен, но считается, что рубцовая ткань (спайки), которая появляется при эндометриозе, может препятствовать выходу яйцеклетки из яичника и её продвижению по маточной трубе.

Также эндометриоз может стать причиной патологии кишечника или мочевыделительной системы — если слизистая оболочка разрастается на этих органах и провоцирует образование рубцов и спаек.

Диагностика эндометриоза

Обычно диагностикой эндометриоза занимается гинеколог.

Патологию может быть сложно выявить: она способна маскироваться под другие состояния, например воспаление тазовых органов, кисту яичника, синдром раздражённого кишечника или цистит.

Диагноз врач устанавливает после сбора анамнеза, жалоб пациентки, осмотра и аппаратного (инструментального) обследования.

Прежде всего гинеколог расспросит о возрасте начала первых менструаций, регулярности и длительности циклов, а также поинтересуется историей болезни и жалобами.

Затем врач проведёт осмотр в гинекологическом кресле с помощью гинекологического зеркала — расширителя, который раздвигает стенки влагалища. Такая манипуляция позволяет визуально оценить состояние половых путей и шейки матки. Однако в случае эндометриоза исследование носит скорее рутинный профилактический характер — дело в том, что при внутренней форме патологии оно неинформативно.

После осмотра врач направит пациентку на УЗИ — ультразвуковое исследование органов малого таза. Обычно процедуру проводят двумя способами: трансвагинально (с помощью введения специального датчика во влагалище) или трансабдоминально (когда врач работает датчиком на поверхности живота). При подозрении на эндометриоз предпочтителен именно трансвагинальный вариант исследования, так как его чувствительность Чувствительность исследованияВероятность выявления патологии при условии её действительного присутствия. выше — в среднем 91%.

Для диагностики отдельных случаев эндометриоза (с вовлечением кишечника и прямой кишки) врач может провести трансректальное исследование — с помощью введения датчика в анальное отверстие.

Магнитно-резонансную томографию обычно назначают в случаях «глубокого» эндометриоза — его прорастания в тело матки, кишечник или мочевыделительную систему. Такой тип исследования позволяет оценить площадь поражения, объём необходимого вмешательства и выбрать наиболее подходящий тип хирургического лечения. Чувствительность МРТ при распространении болезни на влагалище и кишечник составляет примерно 95%.

Для расширенной диагностики эндометриоза врач может назначить лапароскопию. Эта малоинвазивная хирургическая операция проводится с помощью специального оборудования — лапароскопа. Для доступа в брюшную полость и полость таза врач делает 2–3 небольших отверстия в животе, которые быстро заживают после операции и не оставляют больших рубцов.

Лапароскопию чаще всего рекомендуют для уточнения диагноза. Например, если клиническая картина и симптомы говорят об эндометриозе, но УЗИ и МРТ патологию не выявляет. Преимущество такого типа исследования — в возможности сразу же заняться лечением и удалить очаги эндометриоза. При необходимости во время процедуры врач может взять образец тканей на дополнительное патологоанатомическое исследование.

При подозрении на внутриматочный эндометриоз и распространение патологии на маточные трубы врач может рекомендовать гистероскопию — осмотр матки изнутри с доступом через влагалище. Основные показания к процедуре — аномальные маточные кровотечения между менструациями, подозрение на бесплодие, связанное с эндометриозом, и отсутствие эффекта от уже проведённого лечения. Дополнительно во время гистероскопии можно проверить проходимость маточных труб — этот показатель важен для зачатия.

Лечение эндометриоза

Эндометриоз считается хроническим заболеванием — полностью вылечить его нельзя, но приём лекарств и операции могут убрать симптомы патологии.

Для облегчения боли врачи назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Их можно принимать недолго — до 3 месяцев, в противном случае они начнут вредить организму (преимущественно желудочно-кишечному тракту). Если НПВС не помогают справиться с болью, врач может назначить сильнодействующие обезболивающие лекарства.

Также при эндометриозе назначают гормональные препараты с прогестероном — прогестагены. Они помогают уменьшить разрастание эндометрия и предотвратить образование спаек. Обычно препарат назначают в непрерывном режиме, но если пациентка планирует беременность, врач может рекомендовать приём в соответствии с фазами менструального цикла.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) назначают пациенткам при отсутствии планов на беременность в ближайшее время. КОК помогают бороться с разрастанием эндометрия и повторным развитием заболевания после успешного хирургического лечения.

В некоторых случаях рекомендуют приём агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона — эти препараты подавляют выработку половых гормонов в целом. Назначение таких лекарств ситуативно.

Кроме того, пациентам, которые не планируют беременеть, могут рекомендовать установку внутриматочной спирали с гормональными препаратами — они помогают в борьбе с эндометриозом и межменструальными маточными кровотечениями.

Лапароскопия — самый эффективный метод лечения эндометриоза, золотой стандарт. Это малоинвазивная хирургическая операция, во время которой врач получает доступ в брюшную и тазовую полость через три небольших отверстия в брюшной стенке. Они быстро заживают и не оставляют значимых косметических дефектов.

Лапароскопия позволяет не только осмотреть внутренние органы, удалить патологические очаги с разрастанием эндометрия и иссечь спайки, нарушающие функцию органов. После успешной операции симптомы заболевания стихают, но для закрепления результата может понадобиться приём гормональных препаратов.

При распространении эндометриоза на другие органы, например на кишечник или мочевыделительную систему, понадобится совместная работа врачей разных профилей — уролога, гастроэнтеролога, хирурга (либо у акушера-гинеколога должна быть соответствующая дополнительная специализация для проведения такой операции).

В тяжёлых случаях течения эндометриоза и при отсутствии эффекта от терапии и репродуктивных планов врачи могут порекомендовать удаление матки — гистерэктомию.

При эндометриозе яичников специалисты могут предложить удаление кисты, а в сложных ситуациях — извлечение и заморозку яйцеклеток с последующим удалением яичников (овариэктомия). В таком случае позже женщина сможет забеременеть с помощью ЭКО — лабораторного оплодотворения яйцеклеток и пересадки эмбриона в сохранившуюся матку.

Для обеспечения психологической помощи при необходимости пациенткам рекомендуют обращаться к психологам, так как лечение может быть длительным и изнуряющим, особенно в случае бесплодия.

Профилактика эндометриоза и прогноз

Поскольку причины эндометриоза до сих пор не выявлены, предупреждающих мер, которые могли бы предотвратить развитие болезни, не разработано.

В целом женщинам рекомендуется вести здоровый образ жизни, проходить профилактические осмотры у гинеколога раз в полгода-год, по рекомендации врача делать УЗИ органов малого таза, следить за регулярностью менструальных циклов и характером выделений. При изменениях в работе репродуктивной системы, появлении сильной боли внизу живота во время менструаций и между ними следует незамедлительно обращаться к врачу.

Эндометриоз на начальных этапах развития хорошо лечится и контролируется, а также в большинстве случаев не вызывает серьёзных нарушений фертильности — после лечения у женщины сохраняется возможность зачать и выносить ребёнка. Но если упустить первые стадии заболевания и игнорировать симптомы, последующие нарушения могут стать необратимыми.

Источники

1. Фархат К. Н., Савилова А. М., Макиян З. Н., Адамян Л. В. // Проблемы репродукции. 2016. №22(1). С. 20–27.
2. Guideline N. Endometriosis: diagnosis and management. London, 2017.
3. Ferrero S., Evangelisti G., Barra F. Current and emerging treatment options for endometriosis // Expert Opin Pharmacother. 2018. Vol. 19(10). P. 1109–1125. doi:10.1080/14656566.2018.1494154
4. Эндометриоз : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.