Гепатит D

Впервые вирус гепатита D был идентифицирован в 1977 году в странах Южной Европы у пациентов с хроническим гепатитом В, но более тяжёлым поражением печени, чем можно было ожидать. Вскоре было установлено, что вирус гепатита D не может размножаться самостоятельно: для репликации ему обязательно нужно присутствие частиц вируса гепатита B.

При этом, если заражение вирусами гепатита B и D произошло одновременно, говорят о коинфекции (то есть сочетанной инфекции). А если вирус гепатита D «подселился» к своему компаньону, хронически обитающему в организме, — это суперинфекция.

Внешне дельта-вирус похож на сферу, внутри которой находится генетический материал — цепочки РНК. После того как вирус гепатита D попал в организм, он с током крови заносится в печень и проникает в её клетки — гепатоциты.

Оказаться внутри гепатоцитов дельта-вирусу помогают специальные белки, которые находятся на его оболочке, — поверхностные антигены вируса гепатита B. Они связываются с рецепторами, расположенными снаружи клеток печени, — так же, как это делает вирус гепатита В. Рецепторы реагируют на антигены и впускают вирусные частицы внутрь клеток.

В гепатоцитах дельта-вирусы размножаются: копируют свои РНК и закрывают их капсидом — внешним слоем, который «одалживают» у вируса гепатита B (строительный материал для капсидов синтезируется клеткой под воздействием вируса гепатита В). При этом работа клеток печени нарушается, а вскоре они и вовсе погибают. Уничтожив один гепатоцит, вирус гепатита D переходит в другой.

Со временем интенсивное разрушение клеток печени приводит к циррозу (заболеванию, при котором функциональные ткани печени замещаются соединительной тканью), печёночной недостаточности, раку печени.

Пути передачи вирусного гепатита D

Заражение вирусом гепатита D происходит в двух случаях: вирусы гепатитов B и D одновременно попадают в организм (коинфекция) или дельта-вирус «подселяется» к вирусу гепатита B, который уже обитает в организме (суперинфекция).

Гепатит D — гемоконтактная инфекция. Это значит, что патоген передаётся при контакте с кровью, а также другими биологическими жидкостями инфицированного (слюна, эякулят и моча). Однако кровь наиболее заразна.

Контакт крови здорового человека с кровью инфицированного может произойти во время разных процедур:

• медицинских: гемодиализ, переливание крови, стоматологическое лечение, любые инвазивные манипуляции;
• косметических: выполнение пирсинга, нанесение татуировок, травматичная депиляция, бритьё, маникюр, чистка зубов чужой зубной щёткой (редко);
• при использовании общего шприца для внутривенного введения наркотических веществ.

Незащищённый половой контакт тоже представляет опасность, потому что инфицирование вирусом гепатита D возможно через мельчайшие повреждения во влагалище, на пенисе, в ротовой полости или в анальном отверстии.

Группы риска заражения вирусом гепатита D:

• пациенты с хронической инфекцией вирусного гепатита B;
• люди, у которых нет иммунитета к вирусу гепатита B (так бывает при отсутствии вакцинации и иногда даже после перенесённого острого гепатита B);
• люди, которые употребляют инъекционные наркотики;
• люди с рискованным половым поведением, практикующие беспорядочные связи;
• пациенты на гемодиализе и те, кому провели переливание крови;
• сотрудники хирургических отделений больниц, врачи-стоматологи;
• медсёстры, которые берут у пациентов кровь на анализ;
• лаборанты, выполняющие исследования крови;
• сотрудники и клиенты салонов красоты, пирсинг- и тату-салонов;
• члены семьи заражённого гепатитом D (реже).

Код по МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), гепатиту D присвоены следующие коды:

• 816.0 — «Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печёночной комой»;
• 816.1 — «Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печёночной комы»;
• В17.0 — «Острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В».

Симптомы вирусного гепатита D

При коинфекции, то есть одновременном заражении вирусами гепатита B и D, заболевание отличается очень коротким инкубационным периодом: дельта-вирус начинает размножаться уже на 4–5-й день после попадания в организм.

При суперинфекции — когда вирус гепатита D подселяется к уже внедрившемуся вирусу гепатита B — инкубационный период может длиться от 3 недель до 1,5–2 месяцев.

При этом симптомы коинфекции и суперинфекции одинаковые. Суперинфекция протекает тяжелее.

Симптомы гепатита D (дельта-гепатита):

• пожелтение кожи, белков глаз, слизистых оболочек;
• потемнение мочи;
• значительное осветление кала;
• боль в правом подреберье;
• снижение аппетита;
• тошнота и рвота;
• слабость и недомогание;
• повышение температуры тела;
• боли в мышцах и суставах.

Разница состоит в том, что при коинфекции пациент в большинстве случаев выздоравливает: переход гепатита D в хроническую форму наступает достаточно редко — в среднем у 1 из 20 пациентов. А при суперинфекции симптомы болезни нарастают, печень быстро разрушается, развивается цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома — рак печени.

Диагностика вирусного гепатита D

Диагностикой и лечением вирусного гепатита D занимается врач-инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог (специалист по заболеваниям печени и жёлчных путей).

При подозрении на вирусный гепатит D специалист может назначить пациенту клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, чтобы своевременно выявить осложнения и неотложные состояния и оценить тяжесть заболевания, а также общий анализ мочи и биохимический анализ крови.

Основные способы лабораторной диагностики вирусного гепатита D:полимеразная цепная реакция (ПЦР) — это метод, который выявляет генетический материал (ДНК) вируса в биоматериале;серологические методы выявляют антигены, то есть вирусные белки, и антитела к ним — белковые вещества, которые вырабатывает иммунная система, чтобы отразить атаку вируса.

Исследования на гепатит D всегда назначают вместе с исследованиями на гепатит В.

Если есть риск инфицирования вирусом гепатита D (например, после опасного контакта с заражённым человеком), рекомендуется сдавать ПЦР-тест: сделать это можно уже через 1–2 недели после предполагаемого заражения, тогда как анализы на антитела имеет смысл сдавать не ранее чем через 2–3 месяца.

Оценить состояние печени можно с помощью углублённого лабораторного обследования и инструментальных исследований: УЗИ или МРТ печени и желчевыводящих путей, биопсии печени.

Лечение вирусного гепатита D

До недавнего времени действенных лекарственных препаратов, которые могли бы справиться с вирусным гепатитом D, не было. Затем стали применять рекомбинантный альфа-интерферон — это вещество обладает противовирусной, противоопухолевой и иммуномодулирующей активностью. Однако главная проблема состоит в том, что почти половина пациентов не реагирует на альфа-интерферон, а если эффект от лечения всё же был достигнут, риск рецидива сохраняется — лечение интерфероном не приводит к излечению.

Одна из наиболее перспективных разработок в лечении гепатита D — препарат булевиртид. Он блокирует рецептор, расположенный на поверхности клеток печени, в результате вирусы B и D не могут проникнуть в них и начать размножаться.

Вакцинация

Вакцины против гепатита D пока не существует. Однако опыт применения вакцины против гепатита В показал, что она эффективна и в отношении гепатита D.

Вакцина против вируса гепатита В была разработана в 1987 году. Кампания по иммунизации началась с 1990-х годов, а к 2019-му три дозы вакцины получили уже 85% людей во всём мире.

Наиболее эффективная схема вакцинации против вирусного гепатита В — это внутримышечное введение трёх доз вакцины с интервалами:

1. Первая доза вводится в первые сутки жизни ребёнка, желательно в первые 12 часов.
2. Вторую дозу ребёнок получает через месяц после первой прививки.
3. Третья доза должна быть введена через 6 месяцев от начала вакцинации.

Если человек не был вакцинирован против гепатита В в младенчестве и ему предстоит хирургическое вмешательство, то рекомендуют вакцинацию по экстренной схеме: три дозы на 0, 7 и 21-й день с повторным введением через 12 месяцев от начала вакцинации (0-й день — день введения первой дозы вакцины).

Иммунитет после полной (трёхдозовой) вакцинации сохраняется около 20 лет, а возможно, и всю жизнь. Возможна бустерная вакцинация — дополнительное введение вакцины в течение жизни для поддержания иммунитета против гепатита В на необходимом уровне.

Прогноз и профилактика

Прогноз вирусного гепатита D во многом обусловлен типом заражения. При коинфекции (то есть одновременном заражении вирусами гепатита B и D) прогноз более благоприятный: болезнь редко переходит в хроническую форму, пациенты могут полностью вылечиться.

При суперинфекции (присоединении дельта-вируса к вирусу гепатита B, который хронически обитает в организме) риск осложнений и перехода болезни в хроническую форму намного выше. В большинстве случаев суперинфекция приводит к циррозу печени в течение 3–5 лет.

Основные способы профилактики вирусного гепатита D:

• вакцинация от гепатита B;
• использование одноразовых шприцев;
• защищённый секс;
• здоровый образ жизни: умеренные физические нагрузки, сбалансированное питание.

Источники

1. Хронический вирусный гепатит D (ХВГD) у взрослых : клинические рекомендации / Национальное научное общество инфекционистов (ННОИ). 2021.
2. Гепатит D : информационный бюллетень ВОЗ. 2021.
3. Stockdale A. J., Kreuels B., Henrion M. Y. R., et al. The global prevalence of hepatitis D virus infection: systematic review and meta-analysis // J Hepatol, 2020. Vol. 73(3). P. 523–532. doi:10.1016/j.jhep.2020.04.008