Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — острое или хроническое заболевание, вызванное уменьшением кровоснабжения сердца. Как правило, ИБС развивается из-за атеросклероза — формирования холестериновых бляшек на внутренней стенке кровеносных сосудов.

Ишемическая болезнь сердца — основная причина смерти людей во всём мире. До 70 лет ИБС чаще встречается у мужчин, а в группе людей старше 70 болезнь выявляют одинаково часто у мужчин и женщин.

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) ишемической болезни сердца присвоен код I25.

Развитие ИБС

Сердечная мышца — миокард — отвечает за кровоснабжение всего организма. Благодаря её работе кровь, насыщенная кислородом, поступает из лёгких к органам и тканям. При этом самому сердцу тоже нужно «дышать» — ведь ежедневно оно выполняет огромную работу.

Кислород вместе с кровью поступает к сердцу по двум коронарным артериям, которые отходят от аорты. Если кислорода не хватает, то работа сердца нарушается.

Поначалу нехватка кислорода проявляется только во время интенсивных физических нагрузок, например при беге или подъёме тяжестей. При этом у человека появляются боли в груди. По мере прогрессирования болезни неприятные ощущения начинают возникать и в покое. К ним присоединяются другие симптомы — отёки, одышка.

Если вовремя не обнаружить болезнь и не начать лечение, просвет коронарных артерий может полностью заблокироваться. Последствия очень серьёзные — инфаркт миокарда, остановка сердца, смерть.

Виды ишемической болезни сердца

В зависимости от симптомов исследователи выделяют несколько разновидностей ишемической болезни сердца.

Основные виды ИБС:

• стенокардия. Характерный признак — жгучая, давящая боль в груди, которая сначала проявляется только при физической нагрузке, а по мере развития болезни возникает даже в покое. Болевые приступы могут длиться от нескольких минут до получаса;
• сердечная недостаточность. Симптомы: повышенная утомляемость, одышка даже после незначительной физической нагрузки;
• аритмия — нарушение сердечного ритма и проводимости. Симптомы: ощущение перебоев в работе сердца, чувство замирания сердца, ускоренное сердцебиение, головокружение вплоть до потери сознания;
• безболевая (немая) ишемия миокарда. В большинстве случаев протекает скрыто и обнаруживается в ходе обследований по поводу других заболеваний;
• инфаркт миокарда. Развивается из-за длительного нарушения кровоснабжения сердца или полного прекращения кровотока. В результате ткани сердечной мышцы начинают отмирать. В момент инфаркта человек чувствует острую, сильную боль в сердце, беспокойство, чувство обречённости. Иногда боль бывает нехарактерной — отдаёт в область желудка или в левую руку;
• постинфарктный кардиосклероз. После перенесённого инфаркта миокарда ткани сердца постепенно замещаются соединительной тканью. В результате у пациента проявляются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности и нарушения сердечного ритма, сердце начинает работать с перебоями. Симптомы: боли в области сердца, отёки, одышка, периодически возникающее чувство, что сердце остановилось, головокружения, беспокойство, тахикардия, обмороки;
• внезапная сердечная смерть. Опасное состояние, которое требует экстренной медицинской помощи. Симптомы: слабость, головокружение, шумное и учащённое дыхание, потеря сознания, затем остановка сердца.

Инфаркт — смертельно опасное состояние. Чем раньше начато лечение, тем выше шанс на выздоровление.

Самая распространённая форма ишемической болезни сердца — стенокардия. Именно она чаще всего встречается на практике.

Есть четыре вида стенокардии — стабильная, нестабильная, вазоспастическая и микрососудистая. Все они различаются характером течения и рисками осложнений для пациентов.

Стабильная стенокардия — наиболее распространённая форма болезни. Как правило, она сопровождается тупой болью в груди, которая возникает при физической нагрузке и стихает в покое.

В зависимости от тяжести стабильную стенокардию принято делить на четыре функциональных класса:

• 1-й функциональный класс: человек хорошо переносит привычные нагрузки (например, тренировку в зале или подъём по лестнице до определённого этажа), но повышенная нагрузка провоцирует приступ;
• 2-й функциональный класс: симптомы начинают возникать на фоне средней физической нагрузки — после быстрой ходьбы, приёма пищи, при выходе на холод или ветер, при стрессе, подъёме в гору или по лестнице более чем на один этаж;
• 3-й функциональный класс: физическая активность значительно снижается. Болевые ощущения могут развиваться даже при медленной ходьбе или во время самых простых домашних дел;
• 4-й функциональный класс: человек теряет способность выдерживать любую, даже минимальную, нагрузку из-за стенокардии. Приступы развиваются в покое, а при лёгкой нагрузке усиливаются.

Нестабильная стенокардия может означать переход от хронической формы ишемической болезни сердца к острому периоду. Основная причина нестабильной стенокардии — разрыв холестериновой бляшки и образование тромба. Если эти процессы будут прогрессировать, то нестабильная стенокардия трансформируется в инфаркт миокарда.

Вазоспастическая стенокардия, или, как её ещё называют, стенокардия Принцметала, — очень редкая разновидность. Она не связана с образованием бляшек или тромбов и возникает из-за спазма артерии, которая питает сердце.

Болевой приступ, как правило, очень сильный и локализуется в области грудины. Нередко приступы случаются ночью и рано утром, а также при воздействии холода на открытые участки тела.

Микрососудистая стенокардия (синдром X) — сужение или нарушение работы капилляров сердца. При этом виде стенокардии боль в груди появляется через некоторое время после физической нагрузки или эмоционального напряжения в покое.

Симптомы ишемической болезни сердца

Характерный симптом ИБС — давящая боль в груди или в области сердца, которая может отдавать в левое плечо, спину, шею, нижнюю челюсть.

Основные симптомы ишемической болезни сердца:

• жгучая боль в области сердца или в груди;
• чувство тяжести в груди;
• ощущение, что сердце словно замирает;
• одышка;
• головокружение;
• тошнота;
• обмороки.

При появлении симптомов ИБС следует записаться на приём к кардиологу.

Если жгучая боль в сердце не проходит в течение 10 минут, нужно вызвать бригаду скорой помощи.

Симптомы стенокардии

Характерный признак стенокардии — сжимающая, жгучая или сверлящая боль в груди, которая отдаёт в левую руку, плечо, под левую лопатку или в нижнюю челюсть. Чаще всего боль появляется во время физической нагрузки, но иногда возникает и в покое, например по ночам.

Приступ длится от нескольких минут до получаса. Во время него человеку не хватает воздуха, руки и ноги становятся холодными, лицо бледнеет.

Симптомы сердечной недостаточности

При острой сердечной недостаточности человек испытывает нехватку воздуха. У него появляется кашель с трудно отходящей мокротой, липкий холодный пот, слабость. Сердце начинает биться очень быстро и будто выпрыгивает из груди.

Если вовремя не принять меры, развивается отёк лёгких. Его симптомы: выделение пенистой мокроты розового цвета, клокочущее дыхание с хрипами, набухание вен шеи, нитевидный пульс Нитевидный пульсПульс, который едва прощупывается. Такое состояние может развиться при тяжёлых кровопотерях, шоке..

Характерные признаки хронической сердечной недостаточности — одышка, приступы удушья, посинение кожи, сухой кашель (иногда с кровохарканьем), учащённое сердцебиение.

Симптомы аритмии

Аритмия проявляется учащённым сердцебиением или, наоборот, чувством замирания сердца. Человек при этом может испытывать головокружение вплоть до обмороков, слабость, удушье.

Симптомы безболевой ишемии миокарда

В большинстве случаев безболевая (немая) ишемия миокарда не проявляет себя симптомами. Врач может заподозрить болезнь, если у пациента уже были диагностированы ишемическая болезнь сердца или инфаркт миокарда. В других случаях диагноз подтверждается непосредственно в ходе кардиограммы.

Симптомы инфаркта миокарда

Типичный признак инфаркта миокарда — нестерпимая боль в груди, которая отдаёт в левое плечо, шею, нижнюю челюсть, зубы, левое ухо или ключицу.

Приступ может длиться от получаса до нескольких часов, а иногда и суток. Боль во время приступа то стихает, то вновь усиливается. Человек при этом чувствует страх. Его кожа становится бледной и покрывается холодным липким потом. Артериальное давление снижается, сердце бьётся очень часто.

После приступа у пациента может развиться лихорадка, обусловленная процессами отмирания тканей сердца.

Симптомы постинфарктного кардиосклероза

После перенесённого инфаркта у человека может развиться постинфарктный кардиосклероз — замещение функциональной ткани сердца соединительной. Его характерные признаки: одышка, учащённый пульс, головокружение, беспокойство, обмороки.

Симптомы внезапной сердечной смерти

Примерно за 40–60 минут до остановки сердца у человека может произойти обморок длительностью до 1 минуты. Развивается сильное головокружение, нарушается координация движений. Появляется боль в груди, которую люди часто описывают так — «как будто сердце сжали в кулаке».

В некоторых случаях симптомов может и не быть — человек просто внезапно падает во время работы или умирает во сне.

Причины ишемической болезни сердца

В большинстве случаев причиной ишемической болезни сердца становится атеросклероз — хроническое заболевание, при котором в просвете сосудов образуются холестериновые бляшки.

Бляшки сужают или закупоривают просвет коронарных артерий, которые переносят насыщенную кислородом кровь к сердцу. В результате кровоснабжение органа нарушается, развивается кислородное голодание.

К редким причинам ишемической болезни сердца (менее 5% случаев) относят врождённые аномалии отхождения коронарных артерий, синдромы Марфана, Элерса — Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани, инфекционный эндокардит.

Помимо основных причин, есть также факторы, которые повышают риск развития ИБС. Их можно условно разделить на три группы: немодифицируемые (их нельзя убрать, скорректировав образ жизни или принимая лекарственные препараты), модифицируемые (их можно устранить частично или полностью) и социальные.

Немодифицируемые факторы риска развития ИБС:

• возраст: чем старше человек, тем выше вероятность заболеть;
• пол: вероятность развития ИБС выше у мужчин старше 40 лет, а также у женщин после наступления менопаузы;
• генетические предпосылки: болезнь чаще возникает у людей, чьи родственники также страдали от ИБС.

Модифицируемые факторы риска развития ИБС:

• артериальная гипертензия (повышенное кровяное давление): сосудистое сопротивление возрастает и сердцу требуется больше усилий, чтобы перекачивать кровь. Из-за повышенной нагрузки на сердце увеличивается и его потребность в кислороде. А при его недостатке развивается ишемическая болезнь сердца;
• дислипопротеидемия — нарушение физиологичного соотношения жиров в крови;
• ожирение;
• сахарный диабет;
• тревога, эмоциональные стрессы;
• курение: смолы и никотин, которые содержатся в сигаретах, плохо влияют на состояние сосудов;
• злоупотребление спиртными напитками: под действием алкоголя сосуды сначала сужаются, а потом расширяются, что негативно сказывается на целостности сосудистых стенок;
• несбалансированный рацион: обилие жирной еды приводит к повышению уровня холестерина в крови;
• малоподвижный образ жизни: из-за недостаточной физической активности у человека может развиться атеросклероз, ожирение, сахарный диабет;
• чрезмерные физические нагрузки, которые не соответствуют возрасту и состоянию здоровья человека.

Факторы риска не означают, что у человека обязательно разовьётся ишемическая болезнь сердца. Однако врачи советуют не надеяться на счастливый случай и по возможности сократить устранимые факторы риска до минимума.

Осложнения ишемической болезни сердца

Осложнения ИБС связаны с нарушениями работы миокарда, при которых сердечная мышца ослабевает и сердце больше не может перекачивать кровь как следует, обеспечивая все органы и ткани кислородом.

Основные осложнения ишемической болезни сердца:

• недостаточность клапанов сердца — нарушение, при котором клапаны не могут перекрывать отверстие между предсердиями и желудочками или желудочками и аортой. В результате кровь начинает течь в обратном направлении;
• разрыв миокарда — нарушение целостности сердечной мышцы (в обиходе такое состояние называют «разрывом сердца»);
• аневризма сердца — истончение и выпячивание стенки миокарда, приводящее к снижению количества крови, которое сердце может перекачать;
• перикардит — воспаление наружной оболочки сердца (перикарда);
• синдром Дресслера (поздний перикардит) — аутоиммунное осложнение, при котором одновременно воспаляется наружная оболочка сердца, развивается плеврит (воспаление оболочки, покрывающей лёгкие) и артрит (воспаление суставов).

Диагностика ишемической болезни сердца

При подозрении на ишемическую болезнь сердца нужно обратиться к терапевту или кардиологу — врачу, который лечит заболевания сердца и сосудов. При необходимости он направит пациента к другим профильным специалистам — нефрологу, неврологу, эндокринологу.

Диагностика ИБС начинается со сбора жалоб — врач спрашивает, что беспокоит пациента, как давно появились симптомы болезни, в какие моменты они усиливаются или, наоборот, стихают. Также специалист уточняет, есть ли хронические заболевания, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз, а также вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков). Кроме того, врачу важно знать, какие заболевания встречались у ближайших родственников пациента.

После опроса врач переходит к осмотру: оценивает конституцию пациента, замеряет объём талии, давление и пульс — эти показатели позволят сделать первичные заключения о состоянии сердечно-сосудистой системы.

По результатам осмотра назначаются лабораторные и инструментальные обследования.

Лабораторная диагностика ИБС

Базовые анализы, которые назначают при подозрении на ишемическую болезнь сердца, — общий анализ крови (ОАК) и общий анализ мочи (ОАМ). Они позволяют оценить состояние здоровья пациента и выявить нарушения в работе внутренних органов.

Также врач направит на исследования, которые позволят оценить качество жирового обмена. Его нарушение приводит к атеросклерозу — образованию холестериновых бляшек на стенках артерий.

Кроме того, обычно назначают анализы, которые помогают изучить состояние почек, а также проверить организм на предмет сахарного диабета и других заболеваний, способных спровоцировать ИБС.

На состояние сердечно-сосудистой системы может влиять нарушение работы щитовидной железы. Поэтому, если у пациента есть признаки дисфункции щитовидной железы, врач может назначить ему комплексное исследование, позволяющее оценить работу этого органа.

Пациентам с ишемической болезнью сердца и подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется анализ на мозговой натрийуретический пептид — гормон, который образуется в левом желудочке сердца. Такое исследование позволяет отличить сердечную недостаточность от других заболеваний со схожими симптомами, например от некоторых болезней лёгких.

Инструментальная диагностика ИБС

Исключить или подтвердить ишемическую болезнь сердца позволяют так называемые визуализирующие тесты — эхокардиография с физической или фармакологической нагрузкой или чреспищеводной стимуляцией, сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, позитронно-эмиссионная томография миокарда, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с функциональными пробами.

Если у пациента есть противопоказания к визуализирующим тестам, врач может назначить ему ЭКГ с нагрузкой: такое исследование позволяет имитировать ситуации, в которых может развиваться ИБС.

Основные противопоказания для проведения ЭКГ с нагрузкой:

• острый инфаркт миокарда;
• высокое артериальное давление;
• аневризма сосудов (выпячивание их стенок);
• быстропрогрессирующая стенокардия;
• острый тромбофлебит (закупорка вен сгустками крови);
• тяжёлая дыхательная недостаточность;
• острые инфекционные заболевания.

При подозрении на нарушения сердечного ритма или проводимости проводят холтеровское (суточное) мониторирование — пациенту на 24 часа устанавливают датчики и миниатюрный аппарат ЭКГ. Точность исследования объясняется тем, что человек в течение суток занимается своими обычными делами и показания снимаются в разных условиях: в покое, при физической нагрузке, во сне.

Кроме того, всем пациентам с подозрением на ишемическую болезнь сердца назначают трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием доплеровских режимов. Такое обследование позволяет исключить другие причины боли в груди, выявить нарушения в работе левого желудочка сердца, а также патологии клапанного аппарата.

Ещё один вид исследования, который применяют при подозрении на ИБС, — коронарография. Это рентгенография сосудов с использованием рентгеноконтрастного вещества.

Во время коронарографии специалист может выявить патологии сосудов сердца и обнаружить места их закупорки.

Лечение ишемической болезни сердца

Приступы ишемической болезни сердца часто проходят самостоятельно или после приёма лекарств, но, несмотря на это, заболевание нельзя оставлять без внимания. Процессы, вызывающие ИБС (это, как правило, атеросклероз) со временем прогрессируют и могут привести к опасным для жизни осложнениям.

Для лечения ИБС применяют немедикаментозные, лекарственные и хирургические методы.

Немедикаментозное лечение ИБС

На состояние сердечно-сосудистой системы большое влияние оказывает образ жизни. От того, как человек ест, спит и двигается, во многом зависит его физическая форма, состояние сосудов и обменные процессы. Коррекция образа жизни предполагает пересмотр питания, восстановление нормальной физической активности, налаживание сна и работу с эмоциональным напряжением.

Работа с питанием направлена на нормализацию жирового обмена, укрепление сосудов и поддержание здорового веса.

При заболеваниях сосудов рекомендуется есть больше свежих овощей и фруктов (рекомендованная норма — 300–400 г в сутки). Они способствуют ускорению обмена веществ и содержат микроэлементы, необходимые для здоровья сердца и сосудов (кальций, калий).

Рыба (не реже двух раз в неделю), орехи, растительные масла содержат полезные жиры и также необходимы для укрепления сосудов.

Молочные продукты малой жирности содержат магний — этот макроэлемент стабилизирует работу сердца.

При повышенном холестерине лучше сократить употребление животных жиров (в том числе исключить жирное мясо).

Рекомендуется сократить употребление продуктов, способствующих набору веса (сахар, выпечка), а также ограничить употребление поваренной соли до 5 г в сутки.

Физическая активность должна быть регулярной и неизнуряющей. Зарядка по утрам, ежедневные прогулки с постепенным увеличением количества шагов в день и темпа ходьбы помогают мягко тренировать сердце и сосуды, чтобы они были в хорошей форме. Информация о рекомендуемом времени занятий разная. Одни специалисты считают, что здоровый минимум для кардионагрузок — это 30–40 минут три раза в неделю. Другие рекомендуют ходить или заниматься хотя бы по полчаса в день.

Отказ от курения и спиртных напитков — важный шаг в лечении сердечно-сосудистых патологий. Эти зависимости провоцируют спазмы, ухудшают качество сосудистой ткани, ускоряют рост атеросклеротических бляшек и делают кровь более густой и вязкой, затрудняя работу сердца и повышая риск опасных сосудистых осложнений.

Медикаментозное лечение ИБС

Медикаментозное лечение ишемической болезни сердца направлено на снятие болевого синдрома, профилактику новых приступов в будущем, замедление развития сосудистых патологий, которые её провоцируют, а также на снижение вероятности развития опасных сердечно-сосудистых осложнений.

Основные виды лекарственных препаратов, которые назначают при ИБС:

• органические нитраты — расширяют сосуды и снижают приток крови к миокарду. Благодаря этому сокращается нагрузка на сердечную мышцу и её потребность в кислороде;
• бета-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов — помогают снизить артериальное давление и частоту сердечных сокращений. В результате миокарду нужно меньше кислорода;
• антикоагулянты и антиагреганты — предупреждают формирование тромбов, которые могут оторваться и закупорить сосуды;
• гиполипидемические средства — регулируют уровень холестерина в крови;
• средства, снижающие частоту сердечных сокращений, — позволяют сократить потребность миокарда в кислороде;
• антигипоксанты — повышают устойчивость сердечной мышцы к дефициту кислорода.

Хирургическое лечение ИБС

Если медикаментозное лечение не помогает и риск сердечно-сосудистых осложнений слишком высок, врач может принять решение о хирургическом лечении — реваскуляризации сосудов. Это операция по восстановлению кровоснабжения в артериях, питающих сердечную мышцу.

Методы реваскуляризации артерий: баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, коронарное шунтирование.

Стентирование — расширение суженного участка сосуда при помощи каркаса из металлической сетки — позволяет наладить кровоток в существующей артерии. Оно проводится в сочетании с баллонной ангиопластикой.

Шунтирование — обход поражённой части аорты при помощи сосудистого трансплантата (шунта) — проводят, если восстановить кровоток в повреждённой артерии невозможно. Для этого в обход закупоренного участка артерии устанавливают дополнительный сосуд, который позволяет наладить питание тканей. Шунт формируют из собственных сосудов пациента (как правило, это небольшой участок грудной или лучевой артерии Лучевая артерияАртерия, расположенная в предплечье. или вены ноги).

Врач принимает решение о методе лечения исходя из анатомических особенностей поражённых артерий, величины повреждения сосудов, общего состояния пациента.

Профилактика ишемической болезни сердца

За последние 30 лет смертность от ишемической болезни сердца в развитых странах снизилась примерно на 50%. Исследования показали, что это связано с оздоровлением образа жизни и повышением качества лечения.

Чтобы снизить риск нежелательных последствий ИБС, важно соблюдать рекомендации врача в отношении лечения и образа жизни.

Меры профилактики сердечно-сосудистых осложнений при стенокардии:

• своевременное лечение заболевания, вызывающего ИБС: даже если приступы беспокоят пациента изредка, необходима поддерживающая терапия, которая позволит избежать опасных осложнений;
• коррекция образа жизни — в первую очередь контроль веса, физическая активность, отказ от вредных привычек, здоровое питание;
• регулярное посещение кардиолога или терапевта: так как большинство патологий, вызывающих стенокардию, со временем прогрессируют, пациентам необходимо наблюдение;
• регулярный самоконтроль артериального давления и частоты пульса;
• регулярный контроль уровня холестерина в крови (не реже одного раза в 6 месяцев).

Источники

1. Sweis R. N., Jivan A. Angina Pectoris / MSD Manuals. 2022.
2. Hermiz Ch., Sedhai Y. R. Angina / StatPearls. 2021.
3. Sweis R. N., Jivan A. Стенокардия / MSD Manuals. 2022.
4. Артериальная гипертензия у взрослых: клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество». 2020.
5. Стабильная ишемическая болезнь сердца : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.