Невралгия тройничного нерва

Функция тройничного нерва — передавать мозгу информацию о прикосновениях и ощущениях в области трёх лицевых зон: нижнечелюстной, верхнечелюстной и глазной.

Его повреждение и воспаление — невралгия — вызывает приступы сильнейшей стреляющей боли, похожей на удар током. Их могут провоцировать любые прикосновения, например во время бритья или чистки зубов. Также триггерами болевого приступа могут быть контакт с пищей, жевание, встряхивание головы и даже сквозняк.

Как правило, воспаление тройничного нерва развивается у людей в возрасте 50–60 лет, чаще у женщин, чем у мужчин.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) невралгии тройничного нерва присвоен код G50.0.

Почему возникает невралгия тройничного нерва

Невралгия может быть первичной (самостоятельным заболеванием) и вторичной (симптомом, вызванным другим патологическим состоянием). Чаще всего в основе заболевания лежит разрушение миелиновой оболочки — защитного внешнего слоя нерва — под действием постоянного давления, травмы или других факторов.

Первичная (идиопатическая) невралгия тройничного нерва

В большинстве случаев причина невралгии тройничного нерва — сдавление корешка нерва удлинённой артерией или веной в месте его входа в ствол головного мозга.

Невралгия тройничного нерва также может носить воспалительный характер и возникать после сильного местного переохлаждения лица — в этом случае говорят, что человек «застудил» нерв или развилось «воспаление тройничного нерва». Такое состояние носит временный характер и проходит через несколько дней, если не развиваются другие патологии, поддерживающие боль (отит, синусит и т. д.).

Причиной невралгии тройничного нерва воспалительной природы может стать опоясывающий герпес. Возбудитель этого заболевания — вирус опоясывающего герпеса — распространяется по крупным нервным стволам, пока не достигнет поверхности кожи. «Проводниками» для него могут становиться, в числе других, ветви тройничного нерва. Ключевым отличием от невралгии тройничного нерва любой другой природы являются характерные герпетические высыпания, которые, как правило, обнаруживаются через несколько дней после появления боли.

Опоясывающий герпес зачастую обостряется после местного или общего переохлаждения.

Вторичная невралгия тройничного нерва

О вторичной невралгии тройничного нерва говорят, когда состояние развивается в результате другой патологии.

Возможные причины невралгии тройничного нерва:

• опухоль;
• киста;
• рассеянный склероз (хроническое заболевание центральной нервной системы);
• травма лица;
• повреждение нерва в результате операции (в том числе стоматологической);
• аллергические реакции;
• иммунологические реакции при частых заболеваниях органов носоглотки;
• заболевания зубочелюстной системы;
• лор-заболевания;
• аномальное сплетение артерий и вен (артериовенозная мальформация).

Симптомы невралгии тройничного нерва

Характерный признак невралгии тройничного нерва — ощущение резкой, «электрической» боли, которое может возникать с разной силой и периодичностью. Приступы обычно длятся от нескольких секунд до двух минут. Человек замирает, чтобы не спровоцировать усиление боли движением. В некоторых случаях боль настолько сильная, что человек не способен продолжать обычную деятельность, пока она не стихнет.

Тройничный нерв, хотя и является по своей функции чувствительным нервом, всё же содержит небольшое количество двигательных волокон. Поэтому во время болевого приступа могут наблюдаться непроизвольные движения в жевательных и височных мышцах на той же стороне.

Части лица, где чаще всего возникает боль:

• зубы,
• нижняя челюсть,
• верхняя челюсть,
• щёки,
• крыло носа,
• окологлазничная область.

Боль возникает внезапно, а затем так же внезапно проходит. Иногда после приступа остаётся ощущение жжения. В некоторых случаях жжение или пульсация сохраняются между приступами. Боль может беспокоить человека в течение нескольких дней или недель, а затем может последовать период ремиссии.

Как правило, невралгия тройничного нерва дебютирует с кратковременных и не очень болезненных эпизодов, но затем может прогрессировать: со временем приступы становятся всё более интенсивными и частыми. В тяжёлых случаях периодов ремиссии может не быть совсем, а приступы могут повторяться десятки раз в день.

Из-за особенностей анатомии чаще всего заболевание проявляется с одной стороны лица. Двустороннее поражение возможно, но приступы не происходят одновременно.

Что может спровоцировать приступ невралгии

Приступы невралгии тройничного нерва могут возникать самостоятельно или быть вызваны определёнными действиями или факторами. В их числе:

• разговор,
• улыбка,
• жевание,
• глотание,
• поцелуй,
• чистка зубов,
• умывание,
• бритьё,
• нанесение косметики,
• лёгкое прикосновение,
• поток прохладного воздуха,
• движения головой,
• вибрация (например, при ходьбе или поездках на машине),
• сон на боку.

Течение невралгии тройничного нерва

В основе заболевания лежит демиелинизация — процесс разрушения защитной миелиновой оболочки нервных волокон. В результате правильное прохождение импульса по нерву нарушается и человек чувствует боль.

В острый период преобладают процессы разрушения нервных волокон. В период ремиссии происходит их восстановление: уменьшается количество нервных волокон с признаками дистрофии и увеличивается количество волокон с признаками регенерации.

Восстановлению миелиновой оболочки могут способствовать стволовые клетки

Со временем разрушенные нервные волокна заменяются соединительной тканью и условия для регенерации ухудшаются. Количество повреждённых (склеротических) участков с каждым новым эпизодом обострения увеличивается, развивается гипоксия (недостаток кислорода) из-за нарушенного кровоснабжения, в тканях накапливаются продукты метаболизма, а соединительнотканные спайки дополнительно сдавливают нервный ствол.

Развитие болезни в старшем возрасте объясняется тем, что патологии сопутствуют другие заболевания (например, атеросклероз), которые меняют свойства стенки сосудов, контактирующих с корешком тройничного нерва. Эластичность сосудистой стенки с возрастом снижается, сосуд становится более жёстким и начинает ощутимо воздействовать на нерв.

Виды невралгии тройничного нерва

В Международной классификации болезней (МКБ-10) поражение тройничного нерва имеет код G50.0.

Невралгия тройничного нерва может иметь различное происхождение, степень тяжести, локализацию и прогноз.

По природе:

• первичная (самостоятельное заболевание);
• вторичная (симптом другого заболевания).

По происхождению:

• посттравматическая;
• инфекционная (например, герпес-ассоциированная);
• механическая;
• аллергоиммунологическая;
• одонтогенная (вызванная заболеванием зубов);
• риногенная (спровоцированная патологией лор-органов).

По локализации:

• нижняя челюсть,
• верхняя челюсть,
• область глаз и лба.

По распространённости:

• односторонняя,
• двусторонняя.

По интенсивности боли:

• лёгкий болевой синдром (болевой синдром выражен слабо, не нарушает ежедневную активность);
• умеренный болевой синдром (боль средней интенсивности, иногда мешает повседневным делам);
• выраженный болевой синдром (боль инвалидизирующая — человек не может заниматься другими делами во время обострения).

По тяжести течения:

• лёгкое (приступы возникают редко);
• среднее (приступы возникают несколько раз в неделю);
• тяжёлое (приступы ежедневные или несколько раз в день).

По продолжительности ремиссии:

• затяжные ремиссии (заболевание активизируется раз в несколько лет);
• короткие ремиссии;
• без ремиссий (боль возникает практически постоянно).

Осложнения при невралгии тройничного нерва

При невралгии тройничного нерва может значительно страдать качество жизни: человек опасается или даже вынужден отказываться от привычных действий (умываться, краситься, бриться) и даже от еды, чтобы не провоцировать приступы. В свою очередь, отказ от еды или обезвоживание могут сделать боль ещё более острой.

Постоянное эмоциональное напряжение из-за жизни с болью или в ожидании боли может приводить к ухудшению сна и психологического состояния, в том числе к депрессиям и тревожным расстройствам.

Диагностика невралгии тройничного нерва

Характерная лицевая боль может быть вызвана самыми разными патологиями, задача диагностики — установить причину. Диагностика основана на описании симптомов, которые человек испытывает во время приступов, осмотре и инструментальных исследованиях.

Анализ симптомов

Поставить диагноз врачу поможет опросник для пациента:

• Каков характер боли: острая? стреляющая? ноющая? жгучая?
• Где локализуются болевые ощущения: нижняя челюсть? щека? лоб?
• Есть ли другие симптомы: головная боль? боль другой локализации? онемение? нарушения глотания?
• Как давно появилась боль: неделю назад? месяц? год?
• Как часто возникает боль? Какие интервалы между приступами?
• Бывают ли дни, недели или месяцы, когда боль не появляется совсем?
• Насколько сильны болевые ощущения по 10-балльной шкале, где 0 — отсутствие боли, а 10 — совершенно нестерпимая боль?
• Что провоцирует приступы: прикосновения? еда? движение?
• Где находятся «курковые зоны» сверхчувствительности, раздражение которых провоцирует боль?

Осмотр

Во время осмотра врач прикасается к лицу пациента в проекции выхода ветвей тройничного нерва на поверхность, чтобы определить, где локализуется боль и какая из ветвей тройничного нерва поражена. При осмотре врач также может использовать рефлекторные тесты — они помогут определить, есть ли сопутствующие нарушения функции других черепно-мозговых нервов, головного мозга или его оболочек.

Инструментальные исследования

МРТ (магнитно-резонансная терапия) головного мозга поможет исключить:

• опухоли мостомозжечковой области,
• «конфликт» между нервом и сосудом,
• воспалительные процессы в придаточных пазухах носа,
• рассеянный склероз.

МРТ с внутривенным контрастированием позволяет повысить точность исследования, выявить активные очаги демиелинизации в случае рассеянного склероза и новообразования маленьких размеров.

Чтобы уточнить особенности расположения сосудов, проводится мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией. Оценить, как импульс проходит по нервному волокну, помогает электронейромиография. Эти исследования в комплексе используются для диагностики структурных и функциональных нарушений, которые могут приводить к развитию невралгии тройничного нерва.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика при невралгии тройничного нерва играет важнейшую роль.

Чтобы установить, подходит ли пациенту исследование с контрастированием, назначают биохимический анализ крови: такие показатели, как уровень креатинина и мочевины, позволяют оценить функцию почек — это важно, потому что многие контрастные вещества выводятся почками.

Другие анализы, в частности общий анализ крови и анализ на печёночные ферменты, необходимо определить перед назначением лечения, чтобы подобрать подходящие препараты и в дальнейшем контролировать переносимость терапии.

При подозрении на аутоиммунный процесс назначают комплекс исследований на аутоиммунные заболевания: определяют уровни ревматоидного фактора, антител к собственным клеточным структурам и белкам организма.

Воспалительную природу невралгии тройничного нерва позволяют выявить маркеры воспаления: С-реактивный белок, антистрептолизин, показатели цитокинового статуса, а также специфические маркеры нейронального воспаления — антитела к ганглиозидам.

Заподозрить или подтвердить наличие рассеянного склероза во всём многообразии его клинических вариантов помогает определение олигоклональных иммуноглобулинов, антител к аквапорину-4, антител к миелину — структурному компоненту оболочки тройничного нерва.

Герпес-ассоциированная и постгерпетическая невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва может развиваться как симптом или последствие опоясывающего герпеса (возбудитель — варицелла-зостер, или вирус герпеса 3-го типа). Боль возникает на тех участках, где во время заболевания были, будут или появляются высыпания, чаще всего в верхней части лица. Зачастую боль по ходу тройничного нерва предшествует высыпаниям, что затрудняет диагностику.

Установить диагноз, чтобы своевременно начать противовирусную терапию, а также уточнить стадию заболевания, позволяет определение в крови специфических антител против вируса герпеса 3-го типа и генетического материала варицеллы.

Дифференциальная диагностика невралгии тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва может иметь схожие признаки с такими состояниями, как:

• Мигрень. Также может сопровождаться атипичной болью в лице, но она более длительная, не стреляющая, а пульсирующая.
• Синусит. Имеет сопутствующие признаки — заложенность носа, повышение температуры, головная боль.
• Пульпит, периодонтит и другие воспаления зубов. Сопровождаются более продолжительной болью. Для дифференциальной диагностики рекомендован осмотр стоматолога.
• Малые» эпилептические приступы — за них можно принять эпизоды «замирания» на фоне боли. Поставить правильный диагноз позволяет электроэнцефалография (ЭЭГ).

Лечение невралгии тройничного нерва

Для облегчения состояния при невралгии тройничного нерва применяют обезболивающие лекарственные препараты, исключают триггеры — условия, в которых появляется боль. Если причиной боли служит «конфликт» нерва и сосуда в головном мозге, то избавиться от неё можно только путём хирургического лечения.

Исключение триггеров

Часто болезненные приступы невралгии тройничного нерва провоцируют или усугубляют триггеры — прикосновения, ветер, сон на повреждённой стороне лица.

Исключения триггеров и защиты «курковых зон» в некоторых случаях достаточно, чтобы заметно улучшить состояние пациента. Например, при чувствительности к ветру на улице можно использовать капюшон или зонт, а в помещении — избегать сквозняков и не находиться рядом с кондиционерами. В холодное время года рекомендуется носить головной убор, защищать лицо шарфом, платком или балаклавой.В некоторых случаях боль провоцирует горячая, холодная или острая пища (рекомендовано следить за температурой и составом блюд), в других — процесс жевания (можно измельчать пищу блендером). Уменьшить боль иногда помогает отказ от определённых продуктов, например цитрусовых или кофе.

Обезболивание

Анальгетики и противосудорожные препараты

Причиной невралгии тройничного нерва является раздражение его нервных стволов, поэтому привычные обезболивающие препараты на основе парацетамола или ибупрофена малоэффективны. Они могут приносить некоторое облегчение, если невралгия вызвана воспалительным процессом в придаточных пазухах носа или зубочелюстной системе.

Так как противовоспалительные средства в большинстве случаев неэффективны, врач может рекомендовать противосудорожные препараты. Они снижают скорость нервных импульсов, а соответственно, способность нервов передавать болевые сигналы. Такие препараты принимают на постоянной основе (за исключением периодов ремиссии). Чаще всего они хорошо переносятся, но у некоторых людей возможны побочные действия: нарушение скорости реакции, снижение внимания, сонливость, аллергия.

Дополнительно для усиления противоболевой терапии назначаются миорелаксанты, антидепрессанты, реже — анальгетики центрального действия.

Контролировать безопасность терапии помогают регулярные анализы на печёночные ферменты и показатели функции почек. Периодичность лабораторных исследований определяет врач.

Со временем препараты могут терять эффективность.

Инъекции: блокада тройничного нерва

Временное облегчение боли могут принести инъекции стероидных препаратов и анестетиков в мышцы, расположенные вблизи выхода ветвей нерва на поверхность лица. Для достижения эффекта, как правило, требуется несколько инъекций. Период действия лечебной блокады для каждого пациента индивидуален, он зависит от состава лекарственной смеси и особенностей анатомии.

Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва

Если по результатам диагностики оказывается, что причиной невралгии тройничного нерва является слишком близкое расположение крупного сосуда, то вылечить его можно только с помощью нейрохирургического вмешательства. Лекарственная терапия в таких случаях рассматривается как временная мера облегчения боли на период ожидания операции.

Врач также может предложить консультацию нейрохирурга для подбора хирургического вмешательства, если неоперативные методы обезболивания не справляются или вызывают нежелательные побочные эффекты (воздействие на организм оценивают по результатам лабораторных исследований). Выбор операции зависит от уровня компрессии нерва, возраста пациента, общего состояния здоровья и выраженности симптомов.

Операцию при невралгии тройничного нерва проводит нейрохирург.

Ризотомия (абляция)

Под общей анестезией врач вводит через щёку длинную игру и воздействует на болевые волокна тройничного нерва электрическим током (прижигание) или химическим веществом.

Это временное решение, так как нерв постепенно восстанавливается. Эффект длится в среднем от 1 до 3 лет. При ризотомии обезболивание происходит практически сразу, процедура длится около 30 минут, а домой отпускают уже через несколько часов. После вмешательства на щеке может появиться гематома или отёк.

Признаком успеха процедуры является утрата чувствительности в соответствующей области. Если чувствительность сохраняется хотя бы частично, нейрохирург может предложить повторное вмешательство, иначе боль может вернуться.

Стереотаксическая радиохирургия

Эта процедура относится к лучевой терапии: под контролем МРТ, компьютерной томографии или позитронной эмиссионной томографии врач направляет гамма-луч или мощный поток рентгеновского излучения на узел тройничного нерва. Операция занимает около 45 минут и не требует анестезии. Облегчение наступает в течение нескольких недель, а эффект от процедуры в большинстве случаев длится несколько лет. Побочные эффекты минимальны, восстановительный период проходит гладко, но повторять стереотаксическое вмешательство больше двух раз не рекомендуется, так как оно связано с высокими дозами радиации вблизи головного мозга.

Микроваскулярная декомпрессия

Этот вид лечения показан, если обследование выявило сдавливание корешка тройничного нерва сосудом или спайками мозговых оболочек. Даёт наиболее длительный результат, но пациент по состоянию здоровья должен быть способен перенести операцию под общим наркозом и готов к длительному восстановительному периоду (4–6 недель).

Во время операции врач отделяет кровеносные сосуды или оболочечные спайки от тройничного нерва. Спайки просто рассекают, а на участке контакта нерва и сосуда укладывают специальный тефлоновый материал. Он предохраняет нерв от пульсации сосуда и предотвращает появление болевых импульсов.

Если сосудов или спаек, воздействующих на тройничный нерв, не обнаружено, врач может применить нейрэктомию — перерезать часть волокон нерва рядом с точкой входа в ствол мозга. Эта процедура также может принести облегчение.

Операция проводится через надрез за ухом и отверстие в затылочной кости, длится 2–3 часа. Частота осложнений оценивается как невысокая:

• менингит — 0,4% случаев;
• инфаркт мозга и внутримозговое кровоизлияние — 0,3–0,6%;
• слабость жевательных мышц — до 10,6%;
• снижение слуха в результате повреждения преддверно-улиткового нерва — до 6,8%;
• истечение спинномозговой жидкости — до 4%.

Малоинвазивные и альтернативные методы

Уменьшить боль некоторым пациентам помогает иглоукалывание — они отмечают снижение частоты и интенсивности приступов.

Облегчение могут приносить такие практики, как йога, ароматерапия и медитации.

Иногда приглушить симптомы помогает физиотерапия, мануальная терапия, приём биологически активных добавок и изменение рациона.

Прогноз и профилактика невралгии тройничного нерва

Современные методы лечения способны обеспечить высокое качество жизни людям с невралгией тройничного нерва: купировать или значительно уменьшить болевой синдром, увеличить периоды ремиссии.

Чтобы усилить эффект от лечения, важно поддерживать здоровый образ жизни: заботиться о полноценном питании, избегать обезвоживания, высыпаться. Болевые симптомы могут усиливаться, если человек испытывает тревогу или страдает другими психологическими расстройствами, в этом случае может помочь работа с психологом или психотерапевтом.

Невралгия тройничного нерва во время беременности

Невралгия тройничного нерва более свойственна людям старшего возраста (от 50 лет), поэтому среди беременных такое состояние встречается крайне редко. При этом беременность может стать триггером для хронических патологий: спровоцировать начало заболевания, усилить симптоматику и сделать лечение менее эффективным.

Большинство препаратов, используемых для лечения невралгии тройничного нерва, недоступны при беременности, так как могут нарушать внутриутробное развитие плода. Применение хирургических методов также ограничено, в том числе из-за риска радиационного воздействия на плод.

Известны случаи успешного лечения невралгии тройничного нерва при помощи радиочастотной абляции (прижигания) нервного узла.

В некоторых случаях достаточно исключить провоцирующий фактор, например защищать лицо от сквозняков или не спать на боку. Но иногда боль может быть настолько сильной, а приступы — продолжительными, что понадобятся обезболивающие препараты, инъекции или даже хирургические методы.