Нистагм

Нистагм — термин, происходящий от греческого слова nustagmos, которое означает «кивание» и «сонливость». Нистагмом врачи называют ритмичное непроизвольное колебание глазных яблок в разных направлениях, например сверху вниз или из стороны в сторону (будто человек читает текст), а также по диагонали или по кругу.

Нистагм может быть как самостоятельным нарушением, связанным с неправильной работой глаз, так и симптомом других патологий, например болезней вестибулярного аппарата или нервной системы.

Заболевание бывает врождённым или приобретённым. В первом случае нарушения зрения могут быть неочевидны. Ребёнок адаптируется под колебательные движения собственных глаз и не считает нарушением то, что он видит мир размыто: другого зрения он просто не знает. Но если нистагм появился во взрослом возрасте, человек замечает ухудшение зрения, а новая картинка в глазах начинает доставлять дискомфорт.

Распространённость нистагма

По некоторым данным, нистагм встречается примерно у 24 взрослых из 10 000. У детей нистагм появляется немного реже и диагностируется примерно у 17 пациентов из 10 000. Приобретённая форма нистагма, связанная с неврологическими заболеваниями или травмами, чаще встречается у взрослых.

Виды нистагма

Прежде всего нистагм бывает физиологическим и патологическим.

Физиологический нистагм — нормальное, естественное движение глаз. Оно подразделяется на оптокинетическое и вестибулоокулярное.

Оптокинетический нистагм подразумевает смещение глазных яблок при слежении за каким-либо объектом, например за текстом при чтении книги или за пейзажем в окне движущегося автомобиля.

Вестибулоокулярный нистагм «включается» при движении головы. Если сфокусировать зрение в определённой точке, глаза начнут двигаться вместе с головой, но в обратном направлении. Например, при повороте вправо глазные яблоки сместятся левее, чтобы удержать в поле зрения предмет фокуса. Именно благодаря такому рефлексу во время ходьбы и бега картинка, которую мы видим, не трясётся вверх-вниз, а остаётся чёткой и различимой.

Патологический нистагм — колебание глазных яблок, не связанное со слежением за каким-либо объектом или изменением положения тела и головы в пространстве: глаза бегают непроизвольно и сами по себе — без очевидной причины.

Патологический нистагм различают по направлению, амплитуде и характеру колебаний, а также по причине возникновения.

По направлению:

• горизонтальный нистагм — глаза двигаются из стороны в сторону так, будто человек читает текст;
• вертикальный — глаза двигаются вверх-вниз;
• диагональный — глаза двигаются по диагонали, например из левого верхнего угла в правый нижний;
• вращательный, или ротаторный, — глазные яблоки описывают круги.

По амплитуде колебаний:

• мелкоразмашистый нистагм — нарушение едва заметно, зрачки и радужки немного подрагивают;
• среднеразмашистый — движение глаз заметно, но колебания не позволяют радужке и зрачку сильно смещаться от центра и уходить совсем в край глаза;
• крупноразмашистый — движение очень заметно, радужка со зрачком бегает и может уходить в самый край глаза.

По характеру движений:

• маятникообразный нистагм — движения глаз плавные, как покачивание маятника. Глаза немного уходят в сторону, а затем медленно возвращаются в изначальную позицию;
• толчкообразный — глаза двигаются в сторону, а затем очень быстро возвращаются в изначальную позицию, будто их толкнули обратно;
• смешанный — когда присутствуют оба типа движений.

По частоте колебаний:

• низкая частота колебаний — смещение глазных яблок очень медленное, почти незаметное;
• средняя частота колебаний — глаза двигаются относительно быстро, и это заметно при взгляде со стороны. При горизонтальном нистагме скорость сопоставима с чтением текста;
• высокая частота колебаний — глаза двигаются очень быстро. При горизонтальном нистагме это выглядит так, будто человек пробегается взглядом по строкам, не читая их.

Колебательные движения могут быть одинаковыми на обоих глазах (симметричный нистагм) или различаться по направлению, амплитуде и частоте (асимметричный нистагм). Более того, патология может быть скрытой — в таком случае колебания глазного яблока появляются, если прикрыть другой глаз.

Ещё патологический нистагм различают по времени проявления: если ребёнок родился с ним — нарушение врождённое, а если он возник вследствие каких-либо заболеваний или травм — приобретённое.

По причине возникновения:

• врождённый — появляется при генетических мутациях, наследственных заболеваниях (например, альбинизм). Если конкретную причину нистагма установить не удаётся, его называют идиопатическим. Иногда врождённый нистагм проходит самостоятельно с возрастом;
• нейрогенный — связан с поражением центральной нервной системы. Например, после инсульта, черепно-мозговой травмы, сотрясения головного мозга, а также при опухолях, рассеянном склерозе и других неврологических заболеваниях;
• вестибулярный — связан с нарушениями работы вестибулярного аппарата, который распознаёт положение тела в пространстве и передаёт эту информацию в центральную нервную систему;
• сенсорный — появляется при заболеваниях глаз, а также при патологиях зрительных и глазодвигательных нервов.

Причины нистагма

Причины нистагма зависят от того, когда он проявился. Врождённый нистагм может быть связан с наследственными нарушениями зрения, поражением или недоразвитием структур головного мозга и нервной системы, а также с патологиями вестибулярного аппарата или зрительных структур.

При нарушениях зрения нистагм чаще всего связан с раздражением нервной системы и с попыткой мозга сфокусировать взгляд, чтобы получить чёткое изображение.

Патологии центральной нервной системы также могут спровоцировать нистагм. Дело в том, что ЦНС управляет всеми движениями, в том числе и глазными яблоками, с помощью глазодвигательных нервов и различных мышц. Если нервная система по какой-либо причине испускает неправильные импульсы, мышцы глаз могут непроизвольно сокращаться, и тогда глазное яблоко будет двигаться в разных направлениях.

В отдельных случаях нистагм может быть связан с употреблением большого количества спиртных напитков или наркотических веществ. В таком случае симптомы также возникают из-за нарушения работы ЦНС.

Кроме того, нистагм довольно часто появляется при альбинизме. Это генетическое заболевание, связанное с нарушением выработки в организме основного пигмента — меланина. Он отвечает за цвет кожи, волос и глаз. Отсутствие меланина в некоторых случаях может влиять на работу глаз, глазных мышц и зрительных нервов.

Патологии вестибулярного аппарата, вызывающие нистагм, могут быть связаны с работой внутреннего уха — это целая система, расположенная за ушным проходом, в глубине черепа. Она отвечает не только за слух, но и за равновесие и координацию. Благодаря особой жидкости (эндолимфе) во внутреннем ухе мозг получает информацию о положении тела в пространстве. Но если внутреннее ухо травмировано, у него есть аномалии строения или в нём очень много эндолимфы (такое бывает при болезни Меньера), может появиться не только нистагм, но и другие неприятные симптомы: тошнота, рвота, частые головокружения, потеря равновесия и глухота.

Симптомы нистагма

Довольно часто люди с нистагмом замечают осциллопсию — ощущение, что все объекты вокруг находятся в постоянном движении, даже если они статичны. Также из-за колебания глаз может ухудшиться зрение. Чтобы улучшить фокусировку, некоторые люди с нистагмом слегка поворачивают или наклоняют голову — это вынужденное положение, которое «усмиряет» нистагм и позволяет человеку лучше видеть.

При врождённом нистагме, как правило, никаких симптомов нет: только окружающие замечают, что у человека бегают глаза. Зрение, даже если оно и хуже обычного или отличается, человек чаще всего считает нормой.

Приобретённый нистагм, связанный с патологиями глаз, ЦНС или вестибулярного аппарата, как правило, сочетается с симптомами основного заболевания. Это могут быть нарушения координации, равновесия, а при заболеваниях нервной системы и мозга — нарушения речи, сознания, когнитивных способностей и другие.

Одно из самых опасных заболеваний, которое в некоторых случаях может вызывать нистагм, — острое нарушение мозгового кровообращения, или инсульт. При такой патологии у человека могут появиться судороги, паралич части лица и тела, а также различные нарушения сознания, вплоть до комы.

Осложнения нистагма

Обычно нистагм не вызывает никаких осложнений. Они могут быть связаны только с развитием основного заболевания — если нистагм приобретённый, например нейрогенный или вестибулярный.

Однако нистагм может спровоцировать психологические нарушения: неуверенность в себе, заниженную самооценку, проблемы в общении с другими людьми и даже депрессивное расстройство.

Диагностика нистагма

Первичной диагностикой нистагма занимается врач-офтальмолог.

Прежде всего он спросит пациента о том, как давно появился нистагм, а также о возможных симптомах, например о снижении остроты или сужении полей зрения, частой тошноте и головокружениях.

Также специалист поинтересуется перенесёнными операциями, травмами и диагностированным ранее неврологическими заболеваниями.

Затем врач проведёт осмотр и зрительное тестирование. Например, может попросить следить за предметом перед глазами. В некоторых случаях, в том числе при диагностике скрытого нистагма, врач при проверке поочерёдно закрывает пациенту один глаз.

Также специалист может провести осмотр и проверку зрения на различных аппаратах — они позволят оценить все параметры глаза, состояние глазного дна, сосудов и при необходимости оценить работу зрительного нерва.

При неясной картине заболевания офтальмолог может порекомендовать МРТ глазных орбит и зрительных нервов — чтобы окончательно исключить или подтвердить сенсорную природу нистагма.

В случае если нистагм никак не связан с работой глаз, врач направит пациента на дальнейшее обследование к неврологу.

На приёме невролог также проведёт опрос, поинтересуется жалобами пациента. После сбора анамнеза врач, как правило, проводит общую проверку рефлексов, работы вестибулярного аппарата и способности фокусироваться на предметах, следить за ними.

Подобные манипуляции позволяют сразу заподозрить неврологические нарушения, если пациент не справляется с поставленными задачами (например, теряет равновесие, стоя на одной ноге) или у него отсутствуют какие-либо рефлексы.

Для оценки общего состояния здоровья, а также исключения инфекционной или воспалительной природы нистагма (например, поражение ЦНС инфекцией), врач может порекомендовать сдать клинический и биохимический анализ крови.

Чтобы найти причину нистагма или подтвердить предварительный диагноз, врач может направить пациента на МРТ головного мозга или другие исследования, например УЗИ сосудов головы и шеи. При нарушениях слуха также рекомендуется консультация врача-отоларинголога.

Лечение нистагма

В большинстве случаев нистагм как отдельное заболевание не лечится. Если же колебания глаз связаны с другими патологиями, например с нарушением функции глаза, глазного нерва, ЦНС или вестибулярного аппарата, успешная терапия этих заболеваний может устранить все основные симптомы нарушения, в том числе и нистагм.

При тяжёлом нистагме врачи в отдельных случаях могут рекомендовать операцию на глазных мышцах. Она позволит человеку не наклонять и не поворачивать голову, если это помогает избавиться от непроизвольных движений глаз, и улучшить зрение.

Также при снижении остроты зрения офтальмолог может подобрать пациенту очки или контактные линзы.

Прогноз и профилактика нистагма

Прогноз нистагма зависит от причины, которая его вызвала. Врождённый нистагм может пройти по мере взросления ребёнка, но в некоторых случаях он сохраняется на всю жизнь и его не лечат.

Если же причиной нистагма стала другая патология — сохранение «тремора» глаз зависит только от эффективности терапии основного заболевания.

В каждом отдельном случае прогноз может дать только лечащий врач после тщательного обследования пациента.

Профилактических мер, которые могли бы предотвратить развитие нистагма, нет. Это довольно редкое заболевание, не вызывающее осложнений и влияющее только на зрение. Из общих рекомендаций — следует вести здоровый образ жизни, следить за питанием, соблюдать режим сна и бодрствования, а также избегать деятельности, которая может привести к травмам головы и шеи.

Источники

1. Неврология: национальное руководство. Том 2 / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. М., 2021.
2. Dell’Osso L. F., Schmidt D., Daroff R. B. Latent, manifest latent, and congenital nystagmus // Arch Ophthalmol. 1979. Vol. 97(10). P. 1877–1885. doi:10.1001/archopht.1979.01020020325008
3. Sekhon R. K., Cabrero F. R., Deibel J. P. Nystagmus / StatPearls. 2023.