Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

Невроз навязчивых состояний, который чаще всего называют обсессивно-компульсивным расстройством — это психическое заболевание, которое влияет на поведение человека, его настроение и трудоспособность. Эта патология проявляется обсессиями — навязчивыми мыслями, которые порождают компульсии — вынужденные, часто нелогичные действия.

Обсессии

Обсессии (от лат. obsessio — «одержимость») — это неприятные навязчивые мысли, идеи, желания или страхи. Они появляются спонтанно или из-за какого-либо провоцирующего события — триггера. Человек, как правило, неспособен волевым усилием избавиться от обсессий, потому что они ультимативны: необходимо выполнить определённые действия, чтобы тревожная мысль ушла. Такие действия называют компульсиями.

Компульсии

Компульсии (от лат. compello — «принуждение») — действия или ритуалы, которые позволяют человеку избавиться от обсессий, временно «обезвредить» их и успокоиться. Компульсивные действия останавливают навязчивый поток обсессивных мыслей и образов, а также временно уменьшают тревогу, связанную с ними.

Обсессии и компульсии могут не иметь логически обоснованной причинно-следственной связи. Если со страхом пожара и соответствующей проверкой техники всё логично (включённый утюг действительно может стать причиной возгорания), то с некоторыми триггерами дело обстоит иначе.

Например, причиной обсессии может стать чёрная кошка. При её виде у человека с ОКР может появиться навязчивая мысль: «Кошка на меня посмотрела, значит, случится что-то нехорошее, страшное». Это обсессия.

Чтобы избежать надуманной опасности, человек поворачивается три раза по часовой стрелке и четыре — против, потому что считает такой ритуал «очищающим» или «отменяющим проклятие» чёрной кошки. Это компульсия.

Человек может прекрасно понимать, что это неразумно и нелогично, а также странно выглядит. Но если не произвести компульсивные действия, переживания и страхи не отступят и даже усилятся.

При ОКР компульсии могут быть не связаны с обсессиями логикой или здравым смыслом.

В тяжёлых случаях ОКР человек может требовать выполнения ритуалов даже от близких, чтобы «успокоить» свою обсессию. Например, надевать вещь определённого цвета, «чтобы ничего не случилось».

Если в фазу обсессии человек не может выполнить компульсивное действие по каким-либо причинам, он становится беспокойным, раздражительным и агрессивным.

Важно отметить, что обсессивно-компульсивным расстройством нельзя считать логичные страхи и соответствующее соблюдение мер предосторожности. Например, если водитель проверяет работу педали тормоза после выезда с парковки — это адекватное и обоснованное соблюдение техники безопасности. Желание держать маленького ребёнка за руку при переходе дороги из страха, что он попадёт под машину, — тоже.

Распространённость ОКР

Обсессивно-компульсивное расстройство есть примерно у 1–3% людей.

Первые признаки ОКР в среднем появляются в 20 лет. У четверти пациентов расстройство происходит в период полового созревания — примерно в 14 лет.

Причины ОКР

Однозначную причину обсессивно-компульсивного расстройства врачи назвать не могут. Однако с помощью исследований специалисты определили ряд факторов, которые способны спровоцировать ОКР или привести к обострению патологии.

Наследственность

Считается, что предрасположенность к обсессивно-компульсивному расстройству может передаваться от родителей детям. Точные гены, отвечающие за развитие патологии, пока не выявлены.

Согласно исследованиям, раннее проявление ОКР у ребёнка часто связано именно с наследственностью, то есть с соответствующим расстройством у родителя.

Особенности структуры и работы мозга

Некоторые специалисты связывают развитие обсессивно-компульсивного расстройства с изменениями коры головного мозга и лобных долей, которые отвечают за мышление и поведение человека.

Кроме того, исследования указывают на связь расстройства с особенностями работы серотонинергической системы мозга.

Мозг состоит из большого количества нервных клеток. Они передают друг другу информацию с помощью посредников — нейромедиаторов. Это вещества, которые контролируют работу нервной системы человека, влияют на его настроение, мысли и решения.

Серотонинергическая система использует в качестве нейромедиатора серотонин. Он регулирует поведение, эмоции, поддерживает психологическую устойчивость перед неблагоприятными стрессовыми факторами. Если серотонина становится слишком мало или его обмен нарушается, человек становится тревожным.

В пользу теории, связывающей ОКР с нарушениями серотонинергической системы, говорит фактическая эффективность некоторых антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Такие лекарства поддерживают концентрацию нейромедиатора на необходимом уровне.

Однозначного подтверждения этой теории также пока нет.

Неблагоприятная обстановка или травмирующие события

Некоторые специалисты связывают развитие обсессивно-компульсивного расстройства с травмирующими событиями в детстве или во взрослом возрасте.

К примеру, ребёнок забыл закрыть дверь выходя из квартиры. Родители заметили это, сильно отругали его или напугали ворами. Вариант хуже: квартиру обокрали — и ребёнок понял, что он виноват.

На фоне подобного травмирующего события может появиться соответствующая обсессия — навязчивая тревожная мысль, что дверь осталась открытой. Даже если ребёнок уверен, что закрыл её и прекрасно помнит, как это делал.

Компульсией часто становится «ритуал», связанный с дверью: например, дёрганье дверной ручки или открывание и закрывание замка. Но не один раз, что логично, а два, пять, десять или больше, пока страх и тревога не уменьшатся.

Однако важно отметить, что ОКР появляется далеко не у всех людей, которые пережили травмирующие события. Вероятно, подобные факторы провоцируют расстройство, только если у человека есть предрасположенность.

Гормональные перестройки

По некоторым данным, предменструальный и послеродовой периоды могут привести к началу или обострению ОКР. Возможно, что гормональные колебания могут играть основополагающую роль в развитии заболевания.

Сопутствующие заболевания

Обсессивно-компульсивное расстройство часто встречается у пациентов с другими психическими нарушениями. Например, с шизофренией, шизоаффективным или биполярным расстройством. Также ОКР может развиться на фоне расстройств пищевого поведения (анорексия, булимия), синдрома дефицита внимания и гиперактивности, синдрома Туретта.

Вероятно, у этих нарушений есть общие первопричины и потому они могут проявляться одновременно.

Инфекции

Известны случаи психических расстройств, в том числе и ОКР, у детей на фоне перенесённой бета-гемолитической стрептококковой инфекции типа А, которая вызывает скарлатину, ангину, пневмонию, менингит и другие заболевания.

Патологию, которую она может спровоцировать, называют PANDAS-синдромом. Эта аббревиатура расшифровывается как Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal. Буквально — «детское аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, вызванное стрептококковой инфекцией». Оно сопровождается нарушением функции головного мозга.

Виды ОКР

Заболевание различают по двум основным критериям: доминирующему проявлению (обсессии или компульсии), а также по характеру течения.

Согласно МКБ-10, обсессивно-компульсивное расстройство разделяют на пять типов:

• F42.0 — преимущественно навязчивые мысли или размышления;
• F42.1 — преимущественно компульсивное действие [навязчивые ритуалы];
• F42.2 — смешанные навязчивые мысли и действия;
• F42.8 — другие обсессивно-компульсивные расстройства;
• F42.9 — обсессивно-компульсивное расстройство неуточнённое.

Виды ОКР по течению:

• однократный приступ, который продолжается неделями или годами — например, постоянные обсессии, связанные со страхом пожара, и компульсии с регулярной проверкой техники в доме на предмет перегрева или замыкания;
• рецидивирующие приступы — обсессии и компульсии, которые возобновляются только при определённых условиях (триггерах). Например, страх потерять близкого человека или умереть, если вещи разложены не по цветам, а книги на полке дома выставлены не в алфавитном порядке. Если вещи и книги лежат «как надо» и человек в этом убедился, он не будет беспокоиться и переживать;
• непрерывное течение с периодическим усилением симптоматики — один из самых сложных вариантов, при котором обсессий становится слишком много. Соблюдение бесчисленных ритуалов отнимает большую часть времени и не позволяет нормально жить, учиться, работать или покидать дом.

Признаки ОКР

Основные признаки ОКР — это неприятные навязчивые мысли, вселяющие страх (обсессии) и выполнение ритуалов, которые снимают тревогу и приносят облегчение (компульсии).

Человек может быть в разной степени зависим от обсессий и компульсий. В тяжёлых случаях навязчивые мысли и ритуалы занимают большую часть дня. Человек испытывает тревожность, может думать о самоубийстве или совершать попытки покончить с собой, чтобы избавиться от изматывающего душевного дискомфорта.

Симптомы обсессий

Обсессии могут выражаться в желании постоянно упорядочивать предметы, поддерживать симметрию вещей, считать их. Часто фигурирует страх болезни, смерти, безумия: человек боится потерять контроль над собой и причинить вред себе или окружающим.

Признаки обсессии:

• навязчивая мысль нелогична — выполнение желаемой компульсии напрямую не влияет на событие, вызывающее страх (погладить пять раз питомца перед выходом — из страха умереть), или влияет сверх меры (мыть яблоки по часу вместо пары минут из страха подхватить инфекцию);
• чувство собственной ответственности за событие, вызывающее тревогу, утрированно — на самом деле человек не может никак контролировать или предотвратить ситуацию, которой боится;
• избыточный перфекционизм, желание поддерживать во всём определённый порядок и последовательность, а также доводить любое действие до мнимого идеала — служит «оберегом» от воплощения страха в реальность.

Примеры обсессий:

• страх болезни;
• страх смерти;
• страх потери близких;
• страх навредить себе или окружающим;
• страх потерять контроль над своим сознанием и действиями (с последующим причинением вреда);
• страх травматического события — пожара, потопа, кражи, аварии, осуждения и порицания.

Самостоятельно отличить обсессию от обоснованного страха, особенно при тяжёлом течении ОКР, может быть нелегко. Иногда обсессии превращаются в бредовые мысли: человек начинает искренне верить, что, если он подумает или скажет вслух о смерти или не упорядочит определённые предметы, кто-нибудь непременно умрёт.

Иногда обсессия приобретает агрессивный характер: в голове появляются ужасные образы убийства или насилия над другими людьми. Например, человек начинает думать о том, чтобы въехать в толпу на машине или столкнуть кого-нибудь на рельсы. Появляется страх потерять над собой контроль, и, чтобы отогнать такие мысли, человек совершает компульсивный ритуал успокоения.

Симптомы компульсий

Компульсии, то есть действия, которые нейтрализуют навязчивые мысли и связанные с ними страхи, обычно заметны и самому человеку, и окружающим. Чем тяжелее протекает ОКР, тем больше времени начинают отнимать ритуалы. Они могут нарушать привычный уклад жизни и приносить человеку страдания другого характера — неудобство, ощущение себя странным, выделяющимся в негативном плане и не таким, как все. Компульсии мешают жить, но польза от них для человека с ОКР превышает вред.

Ограничение компульсий (самостоятельно или с посторонней помощью) может вызвать ещё больше навязчивых мыслей, усилить тревогу и страх человека.

Примеры компульсий:

• стремление упорядочивать предметы определённым образом — разворачивать тарелки узором вверх, складывать вещи по цветам, ставить средства гигиены или продукты в холодильнике этикетками вперёд;
• постоянная потребность считать — ступеньки на лестнице, полоски на пешеходном переходе, людей в оранжевой одежде по пути;
• контроль рутинных действий и их количества — начинать шаг с левой ноги, чистить зубы в одну сторону;
• контроль количества действий — умываться пять раз, мыть руки десять раз или в течение двадцати минут, мыть тело строго шесть раз;
• избегание мест или ситуаций, которые могут стать триггером для обсессии, — рукопожатий, дверных ручек или общественных мест в целом.

Диагностика ОКР

Диагностикой ОКР занимается психиатр или психотерапевт. Прежде всего специалист проведёт сбор анамнеза — спросит пациента о его состоянии, выслушает жалобы, поинтересуется причинами тревоги и беспокойства.

Часто пациенты отмечают проблемы с контролем мыслей, отмечают сложности с концентрацией и общением. В пики обострения обсессий и компульсий человек может не выходить из дома, сводить к минимуму встречи со знакомыми и тратить всё свободное время на обсессии с последующими компульсиями.

В большинстве случаев человек отдаёт себе отчёт в том, что его действия и мысли нелогичны и нерациональны. Однако беспокойство, страх и дискомфорт, связанный с этими чувствами, не оставляет пациенту выбора. Он вынужден проводить ритуалы, чтобы хоть как-то расслабиться и успокоиться, даже если компульсии активно порицаются близкими.

Принудительный запрет на ритуалы повышает тревожность, может приводить к агрессии, паникам, истерическому поведению. Внутренняя борьба пациента со своими желаниями и обсессиями чаще всего безуспешна, особенно если триггер — провоцирующее событие или ситуацию — нельзя устранить.

Врача, как правило, интересуют все подробности обсессий и компульсий.

Что следует рассказать специалисту:

• при каких обстоятельствах обсессии возникли впервые;
• факторы, которые вызывают обсессии;
• суть навязчивых мыслей — страхи, переживания;
• необходимые компульсии — счёт, перекладывание предметов, цикличные действия;
• период появления обсессий и компульсий — это может быть плавный процесс, но довольно часто пациент называет конкретный случай, с которого всё началось;
• длительность ОКР — если обсессии и компульсии появились недавно, шанс лечения только психотерапией без лекарств будет высоким.

Затем врач проводит осмотр пациента: оценивает состояние человека, отмечает лишний или недостаточный вес, здоровье кожи.

Так, у людей, ритуал которых включает постоянное мытьё рук или тела, кожа может быть сухой, растрескавшейся и воспалённой. Если человек постоянно ковыряет кожу или наносит себе увечья — останутся ранки, синяки, порезы. Врачу важно исключить или выявить склонность к самоповреждению в ходе компульсивных действий или из-за суицидальных мыслей.

Иногда компульсии мешают человеку нормально питаться. Например, он должен перемыть всю посуду или все продукты перед едой по нескольку раз. В результате, ощущая голод, пациент совершает долгий и изнурительный ритуал. Пока он не закончит его — есть не сможет. Это часто приводит к похудению. Или, наоборот, компульсивное переедание может стать причиной ожирения, что тоже вредно для организма.

При подозрении на неудовлетворительное состояние организма психиатр может направить на консультацию к терапевту. Он назначит клинический анализ крови, биохимию и другие исследования, чтобы выявить возможные заболевания внутренних органов или отличить компульсии от других расстройств. Например, от непреодолимого желания употреблять в пищу несъедобные предметы на фоне анемии, особенно связанной с дефицитом витамина В12.

Инструментальные обследования при подозрении на ОКР назначаются для исключения других патологий, которые могут приводить к развитию ОКР. Например, чтобы исключить травмы и патологии головного мозга, врач может порекомендовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга.

Шкала Йеля — Брауна

Золотым стандартом диагностики обсессивно-компульсивного расстройства считается шкала Йеля — Брауна.

Это опросник, который содержит десять вопросов: пять об обсессиях и пять о компульсиях. Задача пациента — оценить, насколько часто признаки ОКР появляются и как сильно влияют на жизнь.

1. Сколько времени отнимают у вас навязчивые мысли?

• навязчивые мысли отсутствуют (0);
• меньше часа в день либо единичные краткосрочные (1);
• до 3 часов в день, а также частые краткосрочные (2);
• до 8 часов в день либо многочисленные краткосрочные (3);
• более 8 часов в день, либо постоянные краткосрочные (4).

2. Насколько обсессии мешают вашему образу жизни, работе?

• не мешают (0);
• слабое влияние, общее поведение и образ жизни не меняются (1);
• умеренное влияние, с ними удаётся самостоятельно справляться (2);
• сильное влияние, они мешают вести привычный образ жизни и работать (3);
• крайняя степень тяжести, совершенно не позволяют вести привычный образ жизни, учиться, работать (4).

3. Насколько тяжело переносятся обсессии?

• они не тяготят (0);
• немного тяготят, но внешне это не проявляется (1);
• умеренно тяготят, но с ними удаётся справиться (2);
• сильно тяготят, навязчивые мысли травмируют и причиняют страдания (3);
• переносятся крайне тяжело, ощущается полная подавленность (4).

4. Есть ли усилия для борьбы с навязчивыми мыслями?

• их легко побороть, либо обсессии слабо выражены и необходимости с ними бороться нет (0);
• попытки борьбы есть почти всегда (1);
• обычно попытки борьбы есть (2);
• приходится подчиняться обсессиям, но это вызывает недовольство (3);
• обсессии полностью подчиняют, бороться с ними не выходит (4).

5. Можно ли управлять навязчивыми мыслями?

• обсессии под полным контролем (0);
• обсессии можно контролировать, приложив небольшие усилия (1);
• обсессии сложно контролировать, иногда делать это не получается (2);
• контролировать обсессии очень тяжело, редко удаётся отвлечься от навязчивых мыслей и избавиться от них волевым усилием (3);
• обсессии не поддаются контролю, попытки отвлечься бесполезны или даются с большим трудом (4).

6. Сколько времени занимают компульсии?

• компульсий нет (0);
• меньше 1 часа в день или единичные компульсии (1);
• до 3 часов в день или частые компульсии (2);
• до 8 часов в день или многочисленные компульсии (3);
• более 8 часов в день или постоянные компульсии, не поддающиеся подсчёту (4).

7. Насколько компульсии влияют на привычный образ жизни, работу?

• не влияют (0);
• слабое влияние, общее поведение и образ жизни не меняются (1);
• умеренное влияние, с ними удаётся самостоятельно справляться (2);
• сильное влияние, они мешают вести привычный образ жизни и работать (3);
• крайняя степень тяжести, совершенно не позволяют вести привычный образ жизни, учиться, работать (4).

8. Какие чувства возникают, если выполнить ритуал невозможно?

• от невыполнения компульсий нет дискомфорта (0);
• слабо выраженная тревога, если реализовать компульсии невозможно (1);
• умеренная тревога, которую можно контролировать (2);
• сильная тревога, которую сложно контролировать (3);
• крайняя степень тревоги при отсутствии возможности совершить ритуал или при попытке прервать его (4).

9. Есть ли усилия для борьбы с компульсиями?

• их легко побороть, либо компульсии слабо выражены и необходимости с ними бороться нет (0);
• попытки борьбы есть почти всегда (1);
• обычно попытки борьбы есть (2);
• приходится подчиняться ритуалам, но это вызывает недовольство (3);
• ритуалы полностью подчиняют, бороться с ними и сдерживаться не выходит (4).

10. Можно ли управлять компульсиями?

• они под полным контролем (0);
• их можно контролировать, приложив небольшие усилия (1);
• их сложно контролировать, иногда делать это не получается (2);
• контролировать компульсии очень тяжело, редко удаётся отвлечься или остановить их волевым усилием (3);
• не поддаются контролю, попытки отвлечься и ненадолго прекратить компульсивные действия бесполезны или даются с большим трудом (4).

Расшифровка по шкале Йеля — Брауна:

• 7 — ОКР клинически не выражено;
• 8–15 — лёгкая степень;
• 16–23 — средняя степень;
• 24–31 — тяжёлое ОКР;
• 32–40 — крайне тяжёлое ОКР.

Чем больше баллов набирает пациент, тем тяжелее протекает его обсессивно-компульсивное расстройство. Чаще всего степень тяжести ОКР определяет выбор метода лечения. Однако правильно оценить тяжесть патологии может только врач после беседы с пациентом.

Дифференциальная диагностика

Обсессии могут проявляться при различных психических заболеваниях. Компульсии, как правило, говорят однозначно в пользу обсессивно-компульсивного расстройства. Однако есть ряд заболеваний, которые следует отличать от ОКР.

Заболевания, похожие на ОКР или протекающие вместе с ним:

• тики — например, синдром Туретта, при котором человек испытывает непреодолимое желание выкрикнуть слово, воспроизвести звук, состроить гримасу или сделать любой другой жест;
• генерализованное тревожное расстройство — нарушение, при котором пациент считает причину своего беспокойства и страха вполне реалистичной, в отличие от пациента с ОКР;
• панические атаки — могут быть последствием обсессивно-компульсивного расстройства;
• депрессия — самостоятельная или на фоне усталости от обсессий и компульсий;
• невротическая экскориация — навязчивые действия спровоцированы тревогой и избыточным вниманием к каким-либо дефектам (например, ковыряние кожи);
• расстройства пищевого поведения — часто сопровождают ОКР, но могут быть самостоятельными;
• расстройства личности — на их фоне может протекать ОКР;
• синдром дефицита внимания и гиперактивности — может протекать вместе с ОКР и осложнять его течение.

Лечение ОКР

Вариантов лечения обсессивно-компульсивного расстройства два: психотерапия как отдельный метод или в сочетании с лекарственными препаратами. Для лечения часто используют антидепрессанты — они облегчают обсессии и помогают справляться с компульсиями. Препараты назначает психиатр.

Параллельная работа с психотерапевтом помогает человеку осознать своё состояние, понять его причины, а также настроиться на борьбу с ним или выработать новые, менее разрушительные компульсии, которые причиняют меньше дискомфорта.

Кроме того, специалист поможет избавиться от тревоги, депрессии и суицидальных мыслей, поддержит и подскажет, как именно можно решить проблемы, связанные с ОКР.

Осложнения ОКР

Без лечения обсессивно-компульсивное расстройство может прогрессировать и ухудшать состояние пациента. Постоянная тревога и дискомфорт часто провоцируют депрессию, суицидальные мысли и другие психические расстройства.

В тяжёлых случаях для облегчения состояния пациент пытается «заглушить» тревогу с помощью курения, употребления алкоголя или наркотических веществ, что в итоге приводит к зависимости и плохо влияет на физическое и психическое здоровье.

Кроме того, некоторые компульсии (мытьё рук, переедание или недоедание) могут спровоцировать заболевания кожи (часто дерматит), а также системные патологии.

Профилактика ОКР

Специфической профилактики обсессивно-компульсивного расстройства нет. Оно может возникнуть на фоне травмирующих событий, которые есть в жизни любого человека, или само по себе.

У восприимчивых, чувствительных, тревожных и эмоциональных людей риск развития ОКР повышен. При подозрении на нарушение следует обратиться к специалисту как можно раньше — он поможет диагностировать состояние и справиться с ним.

В тяжёлых случаях предупреждения попыток самоубийства или причинения вреда другим людям рекомендуется лечение в диспансере под наблюдением врачей.

Прогноз ОКР

Без помощи специалиста и соответствующего лечения ремиссия расстройства, то есть снижение частоты и навязчивости обсессий и компульсий, наблюдается редко — менее чем в 20% случаев.

При лечении чаще всего удаётся добиться длительной ремиссии. Однако она может прерваться, если пациент прекращает принимать лекарства, проходить психотерапию и сталкивается с триггером очередной навязчивой мысли.

Полное выздоровление наступает редко. Около 40% пациентов не реагируют на первоначальное лечение, но часть из них начинает себя чувствовать лучше после замены лекарственного препарата.

Течение ОКР зависит от личностных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний, окружающей обстановки. При первом обострении улучшение состояния пациента может произойти самостоятельно в течение 1 года. Но если обострение длится более года, то в дальнейшем можно ожидать сохранение ОКР. Основная задача терапии — снять обострение и поддерживать улучшение с помощью лекарств и консультаций с психиатром.

Источники

1. Krebs G, Heyman I. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents // Arch Dis Child. 2015. Vol. 100(5). P. 495–499. doi:10.1136/archdischild-2014-306934
2. Brock H., Manassa Hany. Obsessive-Compulsive Disorder / StatPearls. 2022.
3. Обсессивно-компульсивное расстройство : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.