Подтекание околоплодных вод

Ребенка, который пока находится в утробе матери, окружает особая амниотическая жидкость, или околоплодные воды, — раствор, содержащий все необходимые для поддержания жизни вещества: воду, электролиты, белки, углеводы, жиры и минералы.

Амниотическая жидкость находится в герметичных плодных оболочках (амниотическом мешке) — пузыре, который формируется внутри матки уже со второй недели беременности. Он надёжно оберегает ребёнка от травм, инфекций и токсинов, а также растёт вместе с ним. В таком пузыре малыш свободно плавает и развивается.

Околоплодные воды полностью обновляются каждые 3 часа.

В первые месяцы беременности общий объём околоплодных вод не превышает 30 мл, а к концу срока он увеличивается до 0,5–1 л. С началом родов амниотический мешок разрывается и жидкость изливается из матки, освобождая путь ребёнку.

Обычно женщина чувствует, что у неё отошли воды: многие описывают это как глухой хлопок или щелчок, после которого матка как будто расслабляется, а по внутренней поверхности бёдер стекает тёплая жидкость. В этот момент выливается не более 200 мл амниотической жидкости, которые находятся в преддверии матки. Благодаря этому головка ребёнка плотнее упирается в тазовые кости, схватки становятся регулярными, а шейка матки раскрывается всё сильнее. Полностью околоплодные воды отходят, только когда акушер-гинеколог извлекает ребёнка.

Однако иногда амниотическая жидкость отходит до начала родов из-за того, что плодные оболочки разрываются или в них образуются микротрещины. Этот процесс называют подтеканием околоплодных вод.

Причины подтекания околоплодных вод

В норме плодные оболочки полностью герметичны. К концу срока беременности они постепенно истончаются и в итоге разрываются — это признак начавшихся родов. Отхождение вод до этого момента считается патологией, которая может возникнуть по разным причинам.

Основные причины подтекания околоплодных вод:

• очаг острой или хронической инфекции во влагалище, цервикальном канале или мочевыводящих путях (эндометрит, кольпит, цервицит, аднексит), инфицирование стрептококком группы B;
• укорочение длины шейки матки. Так бывает при истмико-цервикальной недостаточности, когда шейка матки смыкается не полностью, при отслойке плаценты, а также у женщин с двурогой или удвоенной маткой;
• физическое воздействие на плодные оболочки при проведении диагностических процедур, например трансвагинального УЗИ, биопсии, амниоцентеза (взятия околоплодной жидкости на анализ с помощью длинной тонкой иглы, которую вводят через живот);
• неправильное предлежание плода — может привести к нарушению эластичности плодных оболочек;
• многоводие, из-за которого амниотический пузырь перерастягивается и в нём могут появиться трещины;
• травмы, например удар в живот, падение или проникающая рана, — могут привести к надрыву плодных оболочек.

Риск подтекания околоплодных вод выше у повторнородящих женщин, которые уже сталкивались с преждевременным излитием амниотической жидкости, пациенток с рубцом на матке, системными заболеваниями соединительной ткани (например, ревматоидным артритом), анемией, никотиновой зависимостью. В зоне риска также находятся женщины, длительно принимающие глюкокортикоидные препараты.

Симптомы подтекания околоплодных вод

Симптомы зависят от масштаба проблемы. Так, если на плодных оболочках есть лишь небольшая трещина, то женщина может вообще не заметить подтекания, потому что амниотическая жидкость выглядит как нормальные выделения. Единственное отличие — консистенция. Выделения из половых путей во время беременности обычно слизистого характера, реже немного густые, прозрачного или молочно-белого цвета, без резкого запаха, а околоплодные воды — жидкие.

Если трещина большая или произошёл разрыв плодных оболочек, то женщина может почувствовать, как воды изливаются тонкой струйкой по внутренней поверхности бедра.

Если причиной подтекания стала инфекция, то выделения могут сопровождаться неприятным резким запахом, иметь жёлтый, зелёный или алый оттенок. Кроме того, женщина может ощущать зуд, жжение и отёк в промежности. При прогрессировании инфекции может подниматься температура (выше 38 °C), развивается лихорадка, возникает тянущая боль внизу живота, которая усиливается при пальпации.

Признаки подтекания околоплодных вод при инфекции: резкий запах, жёлтый, зелёный или алый оттенок выделений, лихорадка, боль внизу живота.

Чтобы вовремя заметить изменения характера выделений, беременным женщинам рекомендуют использовать ежедневные прокладки или отдавать предпочтение нижнему белью светлого цвета, на котором легче оценить объём и консистенцию отделяемого.

Осложнения подтекания околоплодных вод

Герметичные плодные оболочки защищают плод от проникновения инфекций, их разрыв может стать причиной преждевременных родов, внутриутробного инфицирования и даже гибели ребёнка. Кроме того, возможна преждевременная отслойка плаценты, которая опасна развитием массивного кровотечения у матери. При таких осложнениях требуется экстренное родоразрешение.

Как понять, что околоплодные воды подтекают

В первую очередь женщину должно насторожить резкое увеличение количества выделений. Особенно сильно это ощущается при кашле, чихании или подъёме с кровати.

Чтобы проверить, что отделяемого действительно стало больше, можно провести пробу с пелёнкой — посидеть или полежать на сухой и чистой ткани около часа. В норме после этого на ней могут остаться капли жидкости, но она не промокает насквозь. Ещё один способ — сделать тест на подтекание околоплодных вод. Его можно купить в аптеке.

Тест выглядит как ежедневная прокладка, которая клеится к нижнему белью. Спустя некоторое время после ношения нужно оценить цвет полоски. Если он изменился, вероятно, воды подтекают. Однако у таких тестов низкая чувствительность, поэтому они часто показывают ложные результаты. Подтвердить диагноз может только врач.

Если женщина подозревает, что у неё подтекают околоплодные воды, нужно немедленно обратиться к акушеру-гинекологу.

Диагностика подтекания околоплодных вод

Понять, что околоплодные воды подтекают, бывает непросто. Особенно если на плодных оболочках есть лишь небольшая трещина.

План обследования при подозрении на подтекание околоплодных вод:

• осмотр в гинекологическом кресле. С помощью зеркала врач может заметить вытекающую из цервикального канала жидкость или её скопление в заднем своде влагалища. В этом случае гинеколог попросит беременную покашлять, чтобы увидеть, увеличивается ли количество выделений;
• тест на определение подтекания околоплодных вод (амниотест). Профессиональная тест-система мгновенно распознаёт специфические белки, содержащиеся в околоплодных водах. Точность результата исследования превышает 95%;
• ультразвуковое исследование. Оно позволяет оценить количество околоплодных вод и обнаружить маловодие. УЗИ нередко проводят в динамике, чтобы оценить, как меняется объём амниотической жидкости. Кроме того, с его помощью можно увидеть осложнения — отслойку плаценты, нарушения в развитии плода;
• микроскопическое исследование выделений из влагалища. Считается, что под микроскопом высохшие околоплодные воды напоминают листья папоротника. Однако это неточный метод исследования, потому что схожую картину даёт, например, подсохшая семенная жидкость.

Если подтекание подтвердится, врачу нужно понять его причину и исключить инфекционные заболевания. Для этого он может назначить исследование микрофлоры урогенитального тракта, которое позволяет обнаружить возбудителей инфекций, способных спровоцировать воспаление и разрыв плодных оболочек, а также анализ на стрептококк группы B.

Лечение подтекания околоплодных вод

Тактика лечения зависит от срока беременности. В некоторых случаях врач может рекомендовать прервать беременность, чтобы сохранить жизнь женщины.

Первый триместр беременности

Вылечить разрыв амниотического пузыря в первом триместре (с 1-й по 13-ю неделю беременности) невозможно. Это прямое показание к искусственному прерыванию беременности.

Обычно врачи понимают, что плодные оболочки разорвались, только когда ребёнок в утробе погибает от инфекции. В этом случае беременной женщине назначается вакуумная аспирация, при которой полость матки очищают с помощью специального отсоса.

Второй триместр беременности

Во втором триместре (с 14-й по 27-ю неделю беременности) плод практически полностью сформирован, однако шансы на его выживание вне утробы матери невелики.

Если подтекание диагностировали до 22-й недели беременности, сохранять её не рекомендуется, потому что малыш не выживет. В этом случае врачи прибегают к искусственному прерыванию беременности.

После 22 недель плод считается доношенным, его могут выходить в больнице, поэтому беременность сохраняют. Дальнейшая тактика будет зависеть от того, насколько сильно отходят воды. Если они слегка сочатся, врачи могут выбрать выжидательную тактику и наблюдают беременную настолько долго, насколько это возможно. Для этого её оставляют в стационаре и регулярно измеряют ей температуру, проводят анализы крови и мочи, УЗИ, фиксируют частоту сердечных сокращений плода и оценивают кровообращение в матке.

Если околоплодные воды изливаются обильно, женщину могут начать готовить к родам — ей назначают курс антибиотиков, глюкокортикоидов и препаратов для профилактики дыхательной недостаточности у плода. Однако такие роды сопряжены с высокими рисками: у женщины может открыться массивное кровотечение, а у ребёнка, родившегося раньше срока, лёгкие не работают как следует, поэтому первые месяцы жизни его дыхание будет поддерживать аппарат искусственной вентиляции.

Третий триместр беременности

После 28-й недели беременности женщину с подтеканием околоплодных вод госпитализируют. Если воды подтекают несильно, то ей обеспечивают максимальный покой и стараются сохранить беременность до конца срока. Для этого используют препараты, уменьшающие сократительную активность матки.

Если количество отделяемого велико или определяется высокий риск внутриутробного инфицирования, кислородного голодания или гибели плода, то врачи стимулируют роды. К стимуляции также прибегают, если воды начали отходить после 37 недель беременности, а схватки так и не начались.

Прогноз беременности при подтекании околоплодных вод

Прогноз подтекания околоплодных вод зависит от срока беременности. Если амниотическая жидкость начинает изливаться до 22 недель, это считается показанием к прерыванию беременности, потому что сохранить её на таком сроке практически невозможно, а врачи не смогут выходить ребёнка, если он всё-таки родится.

После 22 недель женщина может сохранить беременность и родить здорового малыша. Если угрозы прерывания нет, а количество околоплодных вод сохраняется на нормальном уровне, врачи обычно выбирают выжидательную тактику и стараются как можно дольше поддерживать беременность, чтобы ребёнок мог полностью сформироваться. Дополнительно проводят антибактериальное лечение, чтобы минимизировать риск инфекционных осложнений.

Профилактика подтекания околоплодных вод

Специфической профилактики подтекания околоплодных вод нет. Главное — внимательно отслеживать изменения в самочувствии и регулярно посещать врача-гинеколога. Так можно будет заметить нарушение на ранней стадии и по возможности сохранить беременность.

В качестве неспецифической профилактики врачи рекомендуют женщинам:

• провериться на мочеполовые инфекции и стрептококк группы B и при необходимости пролечить их;
• избегать травм — всегда пристёгиваться в автомобиле, не выходить на улицу в гололёд, не ездить на велосипеде, байке или самокате;
• добавить безопасную физическую активность, подойдут лёгкая растяжка, плавание или ходьба;
• не поднимать тяжести;
• сбалансированно и разнообразно питаться;
• отказаться от алкоголя и курения.

Источники

1. Mercer B. M. Preterm premature rupture of the membranes // Obstet Gynecol. 2003. Vol. 101(1). P. 178–193. doi:10.1016/s0029-7844(02)02366-9
2. Нормальная беременность : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.