Столбняк

Столбняк (tetanus) — это острое инфекционное заболевание нервной системы, которое вызывают токсинобразующие бактерии Clostridium tetani (столбнячная палочка). Болезнь проявляется неконтролируемыми мышечными сокращениями в шее, челюсти, животе или во всём теле в результате поражения нервной системы токсинами бактерии-возбудителя. Примерно в половине всех случаев заражения столбняк приводит к смерти.

Классификация столбняка

Столбняк классифицируют по происхождению, распространённости процесса, тяжести течения и происхождению.

По скорости распространения:

• молниеносный,
• острый,
• хронический.

Чем быстрее развиваются симптомы столбняка, тем меньше вероятность благоприятного исхода заболевания.

По тяжести течения (этот показатель определяют исходя из частоты и интенсивности судорог и выраженности других симптомов):

• лёгкое,
• среднее,
• тяжёлое.

По распространённости процесса:

• генерализованный. Наиболее частая форма, при которой симптомы сперва развиваются локально в районе шеи и челюсти, а в течение двух недель распространяются по всему организму.
• локализованный. Более редкая и лёгкая форма, при которой инфекция поражает ткани вокруг раны. Может перейти в генерализованную форму.
• головной (или бульбарный). Тяжёлая форма столбняка, которая развивается при травмах головы или шеи и поражает верхние отделы спинного мозга. Она приводит к потере контроля над мышцами лица и шеи и к спазмам челюсти. Также может перетекать в генерализованную форму.

По происхождению:

• раневое;
• послеоперационное;
• постдеструктивное (ожоги, обморожения, некроз);
• послеродовое.

Столбняк новорождённых развивается в первый месяц жизни ребёнка. Для большинства младенцев болезнь смертельно опасна.

В международной классификации болезней (МКБ) столбняк имеет шифр A35, столбняк новорождённого — A33, акушерский столбняк — A34.

Причины развития столбняка. Патогенез

Механизм передачи столбняка — контактный: болезнь развивается, если в рану, порез или ссадину попадает бактерия Clostridium tetani.

В неактивном (спящем) состоянии бактерия может долгое время находиться в почве и фекалиях животных. Попадая в благоприятную среду, она активируется и начинает быстро размножаться. Благоприятная среда — это рана, любое повреждение кожи. Вероятность заражения значительно увеличивается, если в рану попадает земля, фекалии, ржавчина или слюна.

По мере роста бактерии Clostridium tetani выделяет токсин тетаноспазмин (тетанотоксин). Он поступает сперва в периферические нервные окончания, а затем и в центральную нервную систему и приводит к неконтролируемой мышечной стимуляции, в результате которой возникают судороги и ригидность мышц. Этот процесс необратим и опасен для жизни.

Двигательный нейрон крепится к мышечному волокну и контролирует работу мышц

При столбняке важно как можно скорее получить медицинскую помощь: токсин, который уже вступил в связь с нейронами, нейтрализовать невозможно.

В зоне риска все, кто:

• делал прививку от столбняка более 10 лет назад;
• имеет ослабленный иммунитет или иммунодепрессивное заболевание в анамнезе;
• болеет сахарным диабетом;
• принимает инъекционные наркотики.

Риск заражения наиболее высок, если:

• рана получена при работе с землёй или навозом;
• в рану попало инородное тело, особенно ржавое.

Если рана чистая и человек получал прививку от столбняка в последние 10 лет, заражение маловероятно.

Симптомы столбняка

Инкубационный период заболевания (время с момента заражения до первых симптомов) составляет от 3 дней до 3 недель. Чаще всего признаки столбняка появляются через 10 дней.

Как правило, заболевание проявляется повторяющимися болезненными спазмами во всём теле, которые длятся несколько минут. Шея и спина при этом могут выгибаться, мышцы ног сокращаются, руки прижимаются к туловищу, а кулаки сжимаются. Из-за спазмов мышц шеи и живота может быть трудно дышать. Из-за спазмов челюсти — сложно или невозможно открыть рот.

Мышечные спазмы при столбняке могут быть вызваны незначительными внешними факторами, такими как громкий звук, прикосновение, дуновение ветра или яркий свет.

Столбняк опасен для жизни. При обнаружении симптомов нужно как можно скорее обратиться к врачу.

В зависимости от формы заболевания проявления столбняка могут различаться. Чаще всего столбняк протекает в генерализованной форме и поражает скелетные мышцы по всему телу, но встречаются и другие, более редкие формы заболевания.

Симптомы генерализованного столбняка

• болезненные спазмы в мышцах;
• твёрдые, зажатые мышцы челюсти;
• напряжение мышц вокруг губ, «оскал» на лице;
• болезненные спазмы и твёрдость мышц шеи;
• затруднённое глотание;
• напряжение мышцы живота;
• дугообразный изгиб туловища (опистотонус);
• беспокойство;
• раздражительность;
• головная боль;
• боль в горле;
• повышение или понижение давления;
• учащение пульса;
• повышение температуры тела;
• повышенное потоотделение.

Симптомы локализованного столбняка

Более редкая и лёгкая форма столбняка характеризуется мышечными спазмами вблизи раны.

Симптомы головного столбняка

Головной столбняк наиболее распространён среди детей. Эта разновидность столбняка отличается тяжёлым течением: поражает верхние отделы спинного и продолговатого мозга, а также черепные нервы. Для неё характерны:

• судороги мышц лица и шеи;
• спазмы глотательной мускулатуры;
• спазмы мышц гортани;
• спазмы диафрагмы;
• спазмы межрёберных мышц (головной столбняк Бруннера);
• развитие паралича лицевого нерва (головной столбняк Розе).

Осложнения столбняка

Осложнения столбняка могут быть опасными для жизни. Большинство из них вызваны генерализованными или локальными спазмами:

• затруднённое дыхание;
• закупорка лёгочной артерии (лёгочная эмболия);
• воспаление лёгких, вызванное случайным вдыханием инородного тела (аспирационная пневмония);
• переломы, в том числе перелом позвоночника;
• повреждение нервных волокон, которые отвечают за дыхание, сердечные сокращения и работу других органов (может быть смертельно опасно).

Диагностика столбняка

Для диагностики столбняка применяют физический осмотр и анализ симптомов с учётом полученных в недавнее время ран или ссадин. Если человек жалуется на спазмы и повышенный тонус мышц, а в последние 1–2 месяца он повреждал кожу, у врача есть основания подозревать развитие столбняка.

Лабораторные методы при столбняке не используются: бактериальный посев отделяемого из раны неинформативен, он может показывать до 70% ложноотрицательных результатов и, в некоторых случаях, ложноположительные результаты.

Дифференциальная диагностика столбняка

Чтобы отличить столбняк от других заболеваний с похожими симптомами, врач может назначить дополнительные исследования.

Столбняк может иметь схожие симптомы с менингитом. В отличие от менингита, при столбняке сохраняется ясность сознания, присутствуют характерные мышечные спазмы и нет изменений в спинномозговой жидкости.

Спазм челюсти (тризм) может возникать при паратонзиллярном абсцессе и остром течении тонзиллита — в этом случае открывание рта затруднено и болезненно из-за обширного воспаления в носоглотке.

Подобную столбняку ригидность мышц могут вызывать лекарственные препараты, подавляющие психическую нервную деятельность и некоторые антигистаминные (противоаллергические) препараты.

Лечение столбняка

Лекарства от столбняка не существует — разрушения, которые токсин наносит организму, необратимы. Лечение направлено на то, чтобы:

• облегчить симптомы (например поддержать функцию дыхания при сильных спазмах);
• нейтрализовать токсин, который ещё не успел связаться с нервными окончаниями;
• предотвратить дальнейшую выработку токсина.

На ранней стадии развития инфекции вводят столбнячный антитоксин, чтобы нейтрализовать токсины, которые ещё не вступили в реакцию с нервными волокнами.

При затруднённом дыхании применяют механическую вентиляцию лёгких или препараты для нейромышечной блокады.

Чтобы ослабить спазм мышц, используют препараты с седативным действием.

Для предотвращения дальнейшей интоксикации рану санируют, а омертвевшие участки тканей раны удаляют. Антибактериальные препараты при столбняке используют как вспомогательную меру.

При вегетативной дисфункции (нарушении работы внутренних органов) назначают препараты для поддержки сердечно-сосудистой и других систем. При столбняке пациента помещают в тихой комнате с приглушённым светом, так как внешние раздражители могут провоцировать судороги.

Профилактика столбняка

Профилактика столбняка имеет два направления: плановая иммунизация по графику прививок и экстренная иммунизация при травме.

В рамках плановой иммунизации дети получают прививки от столбняка в составе комплексной вакцины пятикратно: в 2, 4, 6 и 18 месяцев и в 4–6 лет. Ревакцинация проводится в возрасте 11–12 лет. Далее подростки и взрослые должны проходить вакцинацию каждые 10 лет. Более защищены от столбняка те, кто был вакцинирован: их иммунная система нейтрализует тетаноспазмин с помощью антител — антитоксинов, которые представляют собой иммуноглобулины класса G.

В случае травмы вакцинацию назначают с учётом сделанных в прошлом прививок и характера раны.

С большой долей вероятности при ранении потребуется профилактическая иммунизация, если после последней прививки от столбняка прошло более 10 лет (или если дата последней прививки от столбняка неизвестна) и при этом:

• рана образовалась при контакте с загрязнённым предметом или поверхностью;
• рана характеризуется как колотая (площадь повреждения кожи меньше глубины раны);
• в ране остался посторонний предмет;
• рана образовалась в результате укуса животным.

Столбняк не формирует стойкого иммунитета, поэтому после выздоровления необходимо пройти вакцинацию.

Внесение столбняка в национальный календарь прививок сделало заболевание достаточно редким. Но для защиты вакцинацию важно проходить регулярно, в том числе взрослым людям.

Столбняк не заразен и не передаётся при контакте с заболевшим.

Прогноз столбняка

В среднем половина всех случаев заражения столбняком летальны. У взрослых смертность составляет от 15 до 60%, у новорождённых — до 90%. Прогноз во многом зависит от возраста (в группе риска младенцы и пожилые люди) и от состояния иммунитета.

Чем раньше после предполагаемого заражения развиваются симптомы, тем выше вероятность тяжёлых последствий заболевания. При оказании своевременной медицинской помощи у пациентов есть большой шанс победить заболевание.

Если человек излечивается от столбняка, поражённые столбнячным токсином участки остаются. Они могут давать о себе знать постоянным напряжением в мышцах или судорогами.

Столбняк во время беременности

Для беременных и новорождённых столбняк особенно опасен. Главная причина заболевания у беременных — отсутствие прививок по графику.

Чтобы сформировать пассивный иммунитет у младенца, беременным показана иммунизация противостолбнячной вакциной во время каждой беременности на сроке 27–36 недель, даже если ревакцинация выполнялась по графику.

Столбняк у детей

Столбняк у новорождённых развивается с 3-го по 28-й день жизни и приводит к смерти в 80–90% случаев независимо от оказанной медицинской помощи. У выживших детей часто развивается глухота.

При заражении резко снижается функция сосания и способность плакать, отмечается повышенный тонус мышц или спазмы. Диагноз ставят на основе клинических проявлений, лабораторное подтверждение не требуется.

Заболевание развивается, если была нарушена стерильность в родах, в том числе при перерезании пуповины. Чаще всего это происходит в бедных странах с низким уровнем медицинской помощи. Но возможно и в случае стремительных родов, принимаемых, например, в машине по пути в роддом.

В группе риска младенцы, матери которых не прошли иммунизацию от столбняка во время беременности.

Благодаря массовой вакцинации за последние 30 лет смертность от столбняка среди новорождённых сократилась на 96%.

У детей старшего возраста и подростков риск развития столбняка повышается при отсутствии ревакцинации.