Апноэ во сне

Апноэ во сне — это медицинский термин, объединяющий разные расстройства, при которых во время сна у человека случаются остановки дыхания на 10 и более секунд.

Виды апноэ во сне и их причины:

• обструктивное: возникает, когда поток вдыхаемого воздуха перекрывается из-за спадения мягких тканей верхних дыхательных путей (то есть сужения просвета дыхательных путей из-за расслабления мышц языка, нёба) или по другим причинам;
• центральное: случается из-за нарушения функции центральной нервной системы, при котором снижается активность дыхательного центра и передача сигналов от мозга к дыхательным мышцам;
• смешанное: проявляется из-за сочетания разных причин, которые могут вызвать временную остановку дыхания.

Самая распространённая форма — синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Именно такое расстройство негативно влияет на качество отдыха, самочувствие человека в дневное время и его здоровье — увеличивает риск внезапной смерти во сне, а также развития гипертонии, инсульта, инфаркта миокарда.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) апноэ обозначается кодом G47.3.

Распространённость апноэ сна

Во всём мире, по подсчётам учёных, от синдрома обструктивного апноэ сна страдают около миллиарда человек. При этом у 425 миллионов пациентов в возрасте 30–69 лет диагностированы формы средней тяжести и тяжёлые.

От расстройства дыхания во сне страдают 3–7% мужчин моложе 60 лет, у женщин этот показатель ниже — 2–5%. У людей старше 60 лет проблема проявляется в десять раз чаще: её выявляют у 30% мужчин и 20% женщин.

У 1–13% детей случается нарушение дыхания во сне. Но исследователи предполагают, что на самом деле незарегистрированных случаев больше.

Причины и факторы развития апноэ сна

Развитию обструктивного апноэ во сне способствует всё, что может уменьшить диаметр верхних дыхательных путей или нарушить их проходимость.

Распространённые причины ночного апноэ

Часто причиной апноэ становятся патологии лор-органов, особенности анатомии лицевой части черепа, а также гормональные и обменные нарушения в организме.

Ожирение — главная причина апноэ. Большой вес мягких тканей шеи давит на дыхательные пути, особенно когда человек лежит. Также жир откладывается на передней брюшной стенке, что приводит к повышению давления на диафрагму и нарушению естественной биомеханики дыхательных движений.

Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы) — гормональное нарушение, которое часто приводит к апноэ. Недостаток гормонов вызывает отёк мягких тканей шеи, снижение мышечного тонуса и прибавку веса. Всё вместе может нарушать проходимость воздухоносных путей.

Изменения в верхних дыхательных путях — это состояние, при котором воздушному потоку препятствуют увеличенные нёбные (тонзиллит) или глоточные (аденоидит) миндалины. Хроническая аллергия может вызывать отёк мягких тканей носоглотки и препятствовать нормальному дыханию. К этому же приводят и полипы в носу.

Нарушения носового дыхания — из-за привычки дышать через рот изменяются физические особенности верхних дыхательных путей и возрастает риск развития апноэ сна.

Поток воздуха беспрепятственно проходит через верхние дыхательные пути — носовую полость и ротоглотку

Движение воздуха затруднёно из-за смещения мягкого нёба и корня языка к задней стенке глотки

Анатомические особенности, которые могут провоцировать апноэ:

• искривление носовой перегородки;
• сужение носовых ходов (назальная обструкция);
• низкое расположение мягкого нёба;
• увеличенный нёбный язычок;
• узкий просвет ротоглотки;
• аномалии лицевой части черепа: смещение нижней или верхней челюсти назад (ретрогнатия), врождённое недоразвитие челюстной кости (микрогнатия).

Факторы развития ночного апноэ

Помимо основных причин обструктивного апноэ, есть ряд факторов, которые существенно увеличивают риск развития синдрома.

Предрасполагающие факторы:

• курение: сигаретный дым травмирует слизистые оболочки дыхательных путей, со временем нарушает их тонус и вызывает хронический отёк;
• злоупотребление алкоголем и снотворными препаратами: под их действием мягкие ткани глотки отекают или избыточно расслабляются и просвет верхних дыхательных путей может сужаться во время сна;
• старение: с возрастом снижается тонус мышц, отвечающих за поддержание просвета дыхательных путей во сне, и увеличивается риск спадения стенок глотки;
• мужской пол: у мужчин риск апноэ сна в 2–3 раза выше, чем у женщин, из-за физиологических особенностей;
• менопауза: при климаксе у женщин снижается уровень половых гормонов и тонус дыхательной мускулатуры, а жир может перераспределяться по мужскому типу (с увеличением объёма подкожной клетчатки в области груди и шеи).

Синдром обструктивного апноэ сна у одного человека может возникать по нескольким причинам и под влиянием разных предрасполагающих факторов.

Как развивается обструктивное апноэ во сне

При спокойном дыхании в норме воздух проходит через нос и носоглотку в гортань, затем в трахею, бронхи и попадает в лёгкие.

При обструктивном апноэ дыхательные пути перекрываются на уровне от носа до гортани — из-за этого и происходят короткие остановки дыхания. Чем чаще останавливается дыхание во сне, тем сильнее падает уровень кислорода в крови, при этом количество углекислого газа увеличивается.

Несмотря на то что поток воздуха перекрыт, дыхательные усилия — движения грудной клетки и живота — сохраняются и даже усиливаются в ответ на снижение уровня кислорода в крови.

Мозг посылает сигналы, переводящие человека из стадии глубокого сна в стадию сна поверхностного — происходит микропробуждение, во время которого восстанавливается контроль над мышцами и нормальный просвет дыхательных путей.

Однако через время сон вновь углубляется, тонус мышц снижается и цикл повторяется: к утру человек ощущает себя измождённым и невыспавшимся.

У пациентов с обструктивным апноэ может быть 400–500 остановок дыхания за ночь: суммарно это 3–4 часа без дыхания.

Сердце прикладывает колоссальные усилия, чтобы компенсировать нехватку кислорода во сне, прежде всего для головного мозга — увеличивается частота сокращений, повышается артериальное давление. Поэтому риск развития гипертонии, аритмии, инфаркта или инсульта при апноэ сна значительно возрастает.

Симптомы ночного апноэ

Один из ярких симптомов, по которому можно заподозрить у человека апноэ сна, — громкий храп. Это звуковой феномен, который возникает из-за вибрации мягких тканей глотки при прохождении воздуха по дыхательным путям.

Интересный факт: космонавты в невесомости почти никогда не храпят, потому что без гравитации ткани глотки, гортани и язык не провисают.

О нарушении дыхания во сне чаще всего сам человек не подозревает. Собрать информацию могут помочь близкие. Важно обратить внимание на паузы в дыхании: храпящий человек обычно на время затихает, а затем всхрапывает с новой силой. Его грудная клетка и живот во время дыхательных пауз продолжают двигаться.

Храп может указывать на потенциально серьёзную проблему с дыханием, но храпит не каждый, у кого есть апноэ во сне

Кроме пауз в дыхании, которые типичны для сонного апноэ, есть много других распространённых симптомов, которые проявляются в ночное и дневное время.

Ночные симптомы апноэ:

• беспокойный сон;
• пробуждение с сухостью во рту;
• частые подъёмы для мочеиспускания (никтурия) — более двух раз за ночь;
• пробуждение из-за ощущения нехватки воздуха.

Дневные симптомы апноэ:

• утренняя головная боль;
• чрезмерная дневная сонливость (гиперсомния);
• трудности с концентрацией внимания;
• раздражительность, перепады настроения;
• проблемы с кратковременной памятью и обучением;
• сексуальная дисфункция и снижение полового влечения.

Апноэ сна может ухудшить течение хронических болезней. Например, снижение уровня кислорода может вызвать боль в груди по типу стенокардии или нарушить сердечный ритм.

У детей с апноэ во сне родители также замечают храп, дыхание ртом, частые ночные пробуждения. В некоторых случаях это сочетается с непроизвольным мочеиспусканием — энурезом. Иногда жалобы могут быть другими и на первый план выступают изменения в поведении: быстрая утомляемость, проблемы с внимательностью, раздражительность или агрессия. На фоне апноэ сна может развиваться синдром дефицита внимания и гиперактивности.

Классификация апноэ сна

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) классифицируют по тяжести. Для этого врач оценивает индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ — количество эпизодов полной и частичной остановки дыхания за 1 час сна), а сами пациенты могут ориентироваться на общее количество эпизодов остановки дыхания за 1 час сна.

• Апноэ — воздушный поток перекрывается или значительно (от 90%) уменьшается на 10 секунд и больше.
• Гипопноэ — поток вдыхаемого воздуха уменьшается на 30%, нарушение дыхания длится менее 10 секунд.

Самая лёгкая степень апноэ/гипопноэ у взрослых — от 5 эпизодов нарушения дыхания в час. Доказано, что именно после этого количества дыхательных пауз развиваются симптомы, характерные для синдрома обструктивного апноэ.

Классификация СОАС по степени тяжести у взрослых:

• лёгкая — от 5 до 15 эпизодов апноэ/гипопноэ;
• средняя — от 15 до 30;
• тяжёлая — 30 и больше.

У пациентов с 30 эпизодами остановки дыхания в час резко возрастает риск тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений, которые могут привести к летальному исходу.

У детей тяжесть болезни по индексу апноэ/гипопноэ оценивают иначе. В норме допускается лишь 1 эпизод апноэ/гипопноэ в час, а не 5, как у взрослых.

Классификация СОАС по степени тяжести у детей:

• лёгкая — от 1 до 5 эпизодов апноэ/гипопноэ;
• средняя — от 5 до 15;
• тяжёлая — 15 и больше.

Диагностика апноэ во сне

Предположить, что у пациента обструктивное апноэ сна, может врач любого профиля, выслушав жалобы пациента. Установить точный диагноз и назначить эффективное лечение поможет специалист, который занимается нарушениями сна и заболеваниями, связанными с ним, — врач-сомнолог.

Инструментальные методы исследования

Золотой стандарт диагностики ночного апноэ — полисомнография (ПСГ). Может проводиться с одновременной видеозаписью сна пациента. Пока пациент спит, специальная аппаратура регистрирует функции его организма: электрическую активность мозга, уровень кислорода и углекислого газа в крови, положение тела, жизненно важные признаки и симптомы — храп, дыхательные движения, тонус мышц, частоту сердечных сокращений.

Чтобы диагностировать дыхательные нарушения во сне, обычно достаточно полисомнографического исследования в течение одной ночи.

Полисомнографическое исследование позволяет подробно изучить не только структуру сна, но и влияние на него других заболеваний

При необходимости врач может назначить другие исследования:

• кардиореспираторное мониторирование (КРМ) — с его помощью регистрируют меньше параметров, чем с помощью ПСГ. Применяют для контроля нарушений дыхания во сне и для оценки эффективности лечения;
• мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКП) — метод длительного измерения пульса и насыщения крови кислородом. Применяют для скрининга нарушений дыхания во сне;
• холтеровское мониторирование — метод длительной регистрации работы сердца, при котором пациент ведёт привычную для него жизнь;
• рентгенологическое исследование лицевого отдела черепа и околоносовых пазух — для оценки анатомических особенностей и патологий, которые могут быть причиной апноэ во сне.

Чтобы оценить, как апноэ сна повлияло на работоспособность и дневное самочувствие пациента, проводят дополнительные исследования:

• множественный тест латенции ко сну (MSLT);
• тест поддержания бодрствования (MWT);
• тест на симуляторе вождения.

Лабораторное исследование

С помощью лабораторных методов исследования нельзя установить диагноз обструктивного апноэ во сне. Однако лабораторная диагностика — необходимый инструмент врача, который помогает исключить или обнаружить другие проблемы, связанные со сном, а также изучить сопутствующие заболевания.

Оценить общее состояние организма и работу внутренних органов помогут общеклинические анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови.

Для проверки уровня витаминов и гормонов, влияющих на качество сна, врач может назначить комплексные биохимические исследования.

Выявить риск развития инфаркта и инсульта поможет исследование уровня холестерина и других веществ, влияющих на состояние сердечно-сосудистой системы.

Нарушение сна провоцирует снижение синтеза тестостерона у мужчин и гормона роста у детей. В связи с этим назначают исследование крови на эти гормоны.

Если у пациента диагностирован сахарный диабет или ожирение, зафиксированы эпизоды мерцательной аритмии в предутренние часы, есть заболевания сердца или сосудов головного мозга, а также гипертония, которая плохо поддаётся лечению, — врач может назначить дополнительные лабораторные исследования.

Лечение апноэ сна

Методы лечения обструктивного апноэ сна зависят от причин болезни и тяжести состояния. Часто победить заболевание помогает, например, нормализация веса, корректировка неправильного прикуса, исправление деформации перегородки носа, удаление увеличенных миндалин или полипов.

При лечении апноэ важно отказаться от спиртных напитков и лекарств, которые могут расслаблять мышцы гортани и глотки во время сна.

Борьба с храпом — ещё одно важное звено в лечении апноэ. Поскольку причины и провоцирующие факторы у апноэ и храпа одинаковые, то и методы избавления от неприятного звукового феномена совпадают.

И храп, и дыхательные паузы часто связаны со сном на спине, поэтому хорошего результата можно добиться, сменив положение тела во сне. Приучить человека спать на боку поможет нехитрый приём: на футболку или пижаму между лопатками пришивают карман и кладут в него теннисный мяч. За 3–4 недели вырабатывается стойкий рефлекс не поворачиваться на спину во время сна.

Действенных лекарственных препаратов для лечения синдрома обструктивного апноэ в мире не существует.

В аптеках можно встретить спреи против храпа. Производители заявляют, что такие средства уменьшают отёк и повышают тонус тканей ротоглотки, увлажняют слизистую оболочку, однако исследованиями эти эффекты спреев пока не подтверждены.

Некоторые специалисты считают перспективными галотерапию (сеансы в соляной комнате) и применение местных глюкокортикостероидов (гормональных препаратов).

При тяжёлых случаях ночного апноэ пациенту рекомендуют СИПАП-терапию (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) с использованием устройства, которое поддерживает постоянное давление в дыхательных путях.

Через маску или носовые канюли подаётся поток сжатого воздуха, который препятствует смыканию дыхательных путей пациента, — так удаётся избежать остановок дыхания. Это эффективный метод, но он требует постоянного применения.

СИПАП-терапия значительно улучшает качество жизни пациента с апноэ сна и предотвращает серьёзные осложнения

Если СИПАП-терапия не помогает или по каким-то причинам не подходит, пациенту назначают модифицированные варианты дыхательной поддержки. В отличие от СИПАП-оборудования, у модифицированных аппаратов есть два или три уровня положительного давления — БИПАП- и ТРИПАП-терапия.

Некоторым пациентам предотвратить храп и коллапс стенок глотки во время сна помогают внутриротовые приспособления. Они особенно эффективны, если апноэ возникло из-за ретрогнатии — смещения нижней челюсти назад.

С помощью ротовых аппликаторов нижняя челюсть выдвигается вперёд и фиксируется — дыхательные пути освобождаются. Чаще всего подобные устройства напоминают защитную спортивную капу и изготавливаются по индивидуальным размерам.

Внутриротовой аппликатор с механизмом, позволяющим изменять величину выдвижения нижней челюсти вперёд

Эффективность терапии оценивают по степени снижения индекса апноэ/гипопноэ сна (ИАГ).

Осложнения апноэ сна

Из-за плохого сна и хронической ночной гипоксии (кислородного голодания) у пациентов с ночным апноэ повышается риск развития или обострения болезней сердца и сосудов. Кроме того, из-за усталости люди, страдающие апноэ, в 3–5 раз чаще становятся жертвами несчастных случаев в дневное время.

Возможные сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с апноэ:

• ишемический инсульт,
• инфаркт миокарда,
• аритмия,
• ишемическая болезнь сердца.

Риск ночной внезапной смерти у пациентов с обструктивным апноэ сна в 2,6 раза выше, чем у людей, которые не страдают этим расстройством.

Апноэ сна утяжеляет течение многих заболеваний и состояний:

• артериальная гипертензия;
• эректильная дисфункция;
• эпилепсия;
• злокачественные новообразования;
• депрессия;
• синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей;
• сахарный диабет 2-го типа.

Апноэ во сне: прогноз и профилактика

Без лечения болезнь прогрессирует — число остановок дыхания во сне нарастает, может ухудшаться здоровье и снижаться качество жизни. Например, из-за чрезмерной дневной сонливости и снижения концентрации внимания увеличивается риск ДТП, человеку сложнее работать или учиться.

Дневная сонливость, снижение концентрации внимания и ухудшение памяти у пациентов с ночным апноэ приводят к нарушениям в профессиональной сфере

Если обратиться к врачу, устранить причины и провоцирующие факторы, можно полностью избавиться от симптомов ночного апноэ.

Если же устранить причины нельзя — например, повлиять на анатомические особенности, возраст, пол, — избежать остановок дыхания во сне помогут меры профилактики.

Профилактика апноэ во сне:

• здоровый образ жизни: сигаретный дым и алкоголь расслабляют мышцы глотки и способствуют сужению дыхательных путей во сне;
• своевременная оценка носового дыхания у детей и хирургическое лечение аденотонзиллярной гиперплазии;
• своевременная коррекция прикуса (дентальной окклюзии) у детей;
• соблюдение правил гигиены сна;
• нормализация веса: порой достаточно снизить массу тела на 5–7%, чтобы избавиться от храпа и расстройства дыхания во сне;
• гимнастика для укрепления мышц мягкого нёба и глотки: натренированные мышцы даже при расслаблении во время сна поддерживают тонус дыхательных путей на должном уровне.

Источники

1. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых : клинические рекомендации / Российское общество сомнологов. 2018.
2. Крюков А. И., Кунельская Н. Л., Тардов М. В. и др. Синдром обструктивного апноэ сна: диагностика и консервативное лечение. Позиция невролога : методические рекомендации. М., 2020.
3. Тихомирова О. В., Кожевникова В. В., Ломова И. П., Зыбина Н. Н. Синдром обструктивного апноэ во сне и его роль в развитии цереброваскулярной патологии. Методические рекомендации / под ред. С. С. Алексанина. СПб., 2016.
4. Рубина С. С., Макарова И. И. Обструктивное апноэ сна: современный взгляд на проблему // Уральский медицинский журнал. 2021. Т. 20. № 4. С. 85–92.
5. Slowik J. M., Sankari A., Collen J. F. Obstructive Sleep Apnea / StatPearls. 2023.
6. Cumpston E., Chen P. Sleep Apnea Syndrome / StatPearls. 2023.
7. Gouthro K., Slowik J. M. Pediatric Obstructive Sleep Apnea / StatPearls. 2023.