Бешенство у человека

Бешенство — острое неизлечимое вирусное заболевание, которое передаётся через укус заражённого животного. Инфекция затрагивает центральную нервную систему и вызывает тяжёлое воспаление головного мозга (энцефалит), которое приводит к смерти больного.

Согласно историческим данным, бешенство убило не так много людей, как чума, оспа или холера. Но люди веками испытывали ужас перед этой болезнью, которая непременно заканчивается мучительной смертью.

Вплоть до XIX века в Европе возникали обширные вспышки бешенства лис, собак, волков. Например, в литературе описан случай: в 1851 году во Франции заражённый волк всего за день искусал 46 человек и 82 особи крупного рогатого скота.

В те времена ещё ничего не знали о возбудителе и не умели диагностировать инфекцию — для профилактики просто массово убивали животных. В Британии в середине XVIII века ситуация была настолько плохой, что за уничтожение бездомной собаки выплачивали награду в 2 шиллинга (в то время значительная сумма). В начале XIX века истребляли целые стаи породистых гончих.

Средневековая гравюра, на которой изображено убийство бешеной собаки

Люди, которых укусило животное, инфицированное вирусом бешенства, были обречены. Чтобы получить шанс на спасение, заражённые соглашались на радикальные методы: прижигали раны или ампутировали укушенную конечность, иногда орошали место укуса ядовитыми веществами, например азотной кислотой.

Огромный вклад в изучение бешенства внёс французский учёный Луи Пастер. Он сделал ряд важных открытий и в 1885 году впервые привил человека, пострадавшего от бешеной собаки. Это был девятилетний мальчик, у которого насчитали 14 укусов, обильно покрытых слюной больного животного. Ребёнок был обречён, а экспериментальная вакцина давала ему шанс на выживание. Мальчик выжил, а Луи Пастер получил мировое признание.

Сегодня единственный шанс спасти жизнь пациента — сделать ему прививку сразу после укуса.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) бешенство обозначают общим кодом А82.

Подразделы бешенства:

• A82.0 — лесное бешенство;
• A82.1 — городское бешенство;
• A82.9 — бешенство неуточнённое.

Причины бешенства

Причина бешенства — нейротропный вирус Нейротропный вирусВирус, который атакует и повреждает нервные клетки (нейроны). Neuroryctes rabid из семейства Rhabdoviridae (рабдовирус) рода Lyssavirus (лиссавирус). Rabies в переводе с латыни и lyssa с древнегреческого означают одно и то же — «бешенство».

У возбудителя инфекции необычная пулевидная форма — один конец уплощённый, другой вытянутый. В сердцевине находится генетический материал вируса (РНК), который защищён оболочкой с шипиками на поверхности.

Именно шипики вируса провоцируют иммунный ответ организма человека. Также они отвечают за прикрепление вирусной частицы к поверхности клетки-мишени и проникновение внутрь неё.

Вирус бешенства при многократном увеличении — его поверхность усеяна шиповидными выростами, которые помогают проникать внутрь клеток-мишеней

Разновидности вируса бешенства:

• дикий (уличный) — циркулирует среди животных и опасен для человека;
• фиксированный — ослабленный, утративший активность из-за лабораторных манипуляций. Используется для производства вакцины.

Вирус плохо выживает в окружающей среде: быстро погибает под воздействием ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих средств, при кипячении разрушается за 2 минуты. Однако при низких температурах (до −70 °C) может сохраняться долго.

Распространённость бешенства

Бешенство — это глобальная угроза. Природные очаги заболевания распространены по всему миру, исключение — Океания и Антарктида. В Австралии смертельно опасная инфекция появилась относительно недавно — первые случаи были зарегистрированы в 1996 году.

Долговременный хозяин (резервуар) вируса бешенства — летучие мыши. Сами они не заболевают, но помогают возбудителю распространяться в природе.

Основные носители и распространители бешенства — теплокровные животные. Человек лишь случайное звено в цепочке передачи вируса, он не имеет значения для циркуляции возбудителя в природе.

Различают бешенство городское (болеют домашние и сельскохозяйственные животные) и лесное (болеют дикие животные). В России доминирует лесной вариант.

По заболеваемости диких животных лидируют пять федеральных округов: Сибирский, Уральский, Центральный, Южный и Приволжский — здесь выявляют 77% всех случаев бешенства. Среди людей более 85% случаев бешенства регистрируют в Центральном, Южном, Северо-Кавказском и Приволжском округах.

Ежегодно до 70 тысяч человек в мире умирают от бешенства. Каждые 15 минут — 2 человека, в сутки — приблизительно 200.

Около 95% смертей от бешенства приходится на страны Азии, Африки и Латинской Америки. Есть предположение, что значительная часть случаев остаётся невыявленной из-за плохого эпидемиологического надзора и диагностики.

Какие животные переносят бешенство

Основные носители бешенства на территории России — лисы, волки, енотовидные собаки, шакалы, корсаки и песцы.

Енотовидная собака

Шакал обыкновенный

Корсак, или степная лисица

Регистрируются случаи бешенства у хорьков, барсуков, бобров, куниц, крыс, хомяков, нутрий, белок, ондатры. Реже встречается заболевание у лосей, медведей, ежей, рысей и других диких кошек.

Полевой хомяк

Ондатра, или мускусная крыса

Барсук европейский

От диких животных заражаются сельскохозяйственные и домашние. Лидируют по заражённости собаки и кошки — на их долю приходится до 33% случаев бешенства. Реже (около 13%) источником инфекции выступает мелкий и крупный рогатый скот, а также лошади.

Распространено ошибочное мнение, что бешеное животное легко определить по его нетипичному поведению, повышенному слюноотделению, излишней агрессии и попыткам укусить. В далеко зашедшей стадии заболевания это возможно.

Но если животное заразилось недавно, оно не будет выглядеть как персонаж фильма ужасов — крайне агрессивным и с пеной у рта. Даже внешне здоровый зверь может передавать вирус. Определить, заражено животное или нет, возможно только при лабораторном исследовании.

Если лиса выходит днём к месту обитания человека — это повод заподозрить у неё бешенство

В интернете можно встретить страшилки о птицах-убийцах, которые заражают людей бешенством. Птицы теплокровные, но не млекопитающие — они могут переносить разные инфекции (птичий грипп, орнитоз), но только не бешенство.

Как можно заразиться бешенством

Вирус находится в слюне заражённого животного и передаётся через укус. Ослюнение кожи не менее опасно — через ссадины или царапины возбудитель проникает в кровь человека. Также заразиться можно, если капельки слюны животного попали на слизистые оболочки глаз, рта или носа. Этот путь передачи называется прямым контактным.

Основной путь передачи вируса бешенства человеку — через укус или ослюнение повреждённой кожи и слизистых оболочек

Также есть несколько маловероятных путей передачи бешенства:

• аэрозольный — при посещении пещер, населённых летучими мышами;
• алиментарный — при употреблении в пищу больных бешенством животных;
• трансплацентарный — от инфицированной матери к ребёнку;
• трансплантационный — при пересадке органов и тканей от людей, умерших от недиагностированного бешенства;
• контактный — при разделке туши заражённого животного.

Теоретически возможна передача вируса бешенства от человека к человеку при укусе или при попадании капель слюны на слизистые оболочки. Однако подтверждённых случаев заражения таким путём нет.

Механизм развития инфекции

Вирус бешенства попадает в организм человека со слюной заражённого животного. От нескольких часов до месяца возбудитель находится в том месте, где попал в организм. Здесь происходит его первичное размножение (репликация).

Затем по периферическим нервным волокнам вирус продвигается к центральной нервной системе — головному мозгу. Приблизительная скорость передвижения инфекционного агента — 3 мм/ч.

Достигнув цели, вирус бешенства распространяется по нейронам головного мозга и активно размножается. Это провоцирует развитие энцефалита — воспаления вещества мозга.

В клетках головного мозга, которые поразил вирус, формируются так называемые тельца Бабеша — Негри. Это специфические включения, похожие на чёрные гранулы сферической или овальной формы. Названы эти гранулы в честь двух учёных — Виктора Бабеша и Адельчи Негри, которые независимо друг от друга их описали.

Тельца Бабеша — Негри имеют значение для подтверждения диагноза «бешенство» при патологоанатомическом исследовании мозговой ткани.

Тельца Бабеша — Негри в нейронах — внутриклеточные фабрики вирусных частиц

Из центральной нервной системы вирус продолжает распространяться по организму. По нервным волокнам проникает в слюнные железы и внутренние органы. Большая концентрация вируса в слюнных железах (более 10 тысяч копий в 1 мл крови) объясняется обширной нервной сетью в них. В крови возбудителя бешенства нет.

Симптомы бешенства

Бешенство развивается в несколько этапов.

Инкубационный период — это время между контактом с вирусом и появлением первых симптомов. В среднем этот период длится от 30 до 90 дней, но может быть короче или длиннее — от недели до года. В медицинской литературе есть данные о пациенте, инкубационный период бешенства у которого продолжался более 6 лет.

Срок зависит от места и глубины проникновения вируса в организм, а также от количества вирусных частиц в ране. Болезнь будет развиваться стремительнее, если укус на лице, шее, руках — отсюда вирус быстрее попадает по нервным волокнам к головному мозгу. Максимальный период инкубации вируса в организме — при укусах ног.

Продромальный период — время, когда появляются первые неспецифические симптомы, похожие на острое респираторное заболевание (ОРЗ).

Период длится в среднем 1–4 дня. Появление симптомов означает, что вирус проник в центральную нервную систему и начинает наносить вред организму.

Неспецифические симптомы:

• лихорадка — повышение температуры тела до 37–38 °C;
• повышенная чувствительность к свету, громким звукам, прикосновениям;
• головная боль;
• быстрая утомляемость, слабость;
• тревожность или апатия;
• раздражительность или чрезмерная весёлость;
• потеря аппетита;
• нарушение сна, кошмары;
• общее недомогание.

В месте уже зарубцевавшегося укуса возникают припухлость, покраснение и зуд. Возможно покалывание, пощипывание, жжение или тянущая боль. Постепенно симптомы усугубляются.

В разгар заболевания проявляются две стадии — возбуждения и параличей.

Стадия возбуждения — это 2–3 дня, когда нервная система становится очень возбудимой из-за попадания вируса в структуры мозга.

Для стадии возбуждения характерны приступы буйства — человек пытается убежать, напасть или укусить, возможны зрительные и слуховые галлюцинации. Приступы могут длиться несколько минут, после чего состояние стабилизируется.

Один из ярких симптомов фазы возбуждения — гидрофобия (водобоязнь). Когда человек пытается выпить воды, у него происходит спазм мышц глотки. Когда болезнь прогрессирует, спазмы возникают даже при виде или звуке льющейся воды. Пациент также не может глотать выделяющуюся слюну.

Для стадии возбуждения характерны ещё несколько специфических симптомов:

• аэрофобия — даже небольшое дуновение ветра или сквозняк могут вызвать болезненные судороги в теле;
• фотофобия — судорожная реакция на яркий свет;
• акустикофобия — судороги провоцируют громкие или резкие звуки.

Судороги продолжаются несколько секунд, но они настолько мучительны, что оставляют после себя сильное чувство страха. С каждым следующим приступом продолжительность увеличивается. Судороги затрагивают дыхательную мускулатуру, поэтому у пациента случаются кратковременные остановки дыхания.

Фото может показаться шокирующим.
Нажмите, чтобы увидеть.

Пациент с бешенством в разгар заболевания — стадия психомоторного возбуждения

Когда начинается паралитическая стадия, приступы буйства и судороги прекращаются, а сознание проясняется. Специфические симптомы (гидрофобия, аэрофобия) тоже уменьшаются, а затем и вовсе проходят. Пациент может есть и пить воду. Возникает ложное ощущение, что болезнь отступила.

Однако температура тела при этом повышается до критических отметок (42 °C) и на этом фоне угасает двигательная активность — развиваются параличи рук, ног, туловища, лица, языка, глазных мышц. Внешне пациент выглядит спокойным.

Длится период параличей обычно не более суток. Смерть наступает от остановки дыхания или сердца.

В среднем от появления первых симптомов бешенства до смерти проходит 3–7 дней.

Заболевание не всегда развивается по чётко определённым стадиям. Возможно атипичное течение инфекции:

• форма без предвестников (высокой температуры и признаков ОРВИ);
• «тихое» бешенство (без стадии возбуждения).

На территории России в течение последних 20 лет преобладает именно «тихое» бешенство. Фазы возбуждения у этой формы болезни нет, а параличи развиваются в разных частях тела, начиная от места повреждения. Гидро- и аэрофобия выражены незначительно или не появляются вовсе. Смерть наступает из-за паралича дыхательного или сосудодвигательного центра головного мозга.

Диагностика бешенства

До появления симптомов болезни нельзя установить, заразился человек бешенством или нет. Инфицированным считается каждый, кто контактировал с заражённым или неизвестным животным.

После появления симптомов диагноз устанавливают по специфическим признакам бешенства: гидро-, аэро-, фотофобии, приступам психомоторного возбуждения и обширным параличам.

Лабораторное исследование врач использует в качестве вспомогательного метода диагностики — для исключения других заболеваний центральной нервной системы. Также анализы помогают корректировать поддерживающую терапию смертельной инфекционной болезни.

Для этих целей назначают клинический и биохимический анализы крови, исследование уровня электролитов.

Для специфической прижизненной диагностики бешенства исследуют отпечатки роговой оболочки глаза и биологического материала кожи затылка.

Окончательный диагноз устанавливают посмертно: при обнаружении телец Бабеша — Негри в тканях мозга и определении антигенов вируса.

Лечение бешенства

Специфического лечения от бешенства нет. Пациента размещают в отдельной палате инфекционного отделения и максимально ограждают от раздражителей, которые могут провоцировать судорожные приступы.

Действия врачей при смертельной инфекции направлены на уменьшение страданий пациента. Ему дают обезболивающие, противосудорожные и снотворные препараты, витамины и питательные растворы. Продлить жизнь пациента с инфекцией бешенства на какое-то время может искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ).

Важно не дожидаться симптомов бешенства, а обращаться за медицинской помощью сразу после укуса животного. Это спасёт жизнь!

Выздоровление от смертельной инфекции считается исключительным случаем — практически невозможным. Современной мировой медицине известно всего о 13 случаях выживания после появления симптомов бешенства.

В 2005 году был разработан экспериментальный курс лечения, известный как «Милуокский протокол». Он подразумевает погружение пациента в искусственную кому и введение ему комплекса противовирусных и сосудистых препаратов.

Пациенты, которых лечили по «Милуокскому протоколу», были инфицированы вирусом бешенства, полученным от летучих мышей. Считается, что эта форма вируса менее агрессивна, чем другие.

В результате из 38 пациентов, к которым был применён этот метод лечения, выжили только 6 человек. Экспериментальный протокол был признан неэффективным — его не одобрили для использования в широкой клинической практике.

Профилактика бешенства

Лучшее, что можно сделать, чтобы не заразиться бешенством от диких или бездомных городских животных — это не приближаться к ним, не пытаться покормить или погладить. Своих питомцев необходимо вакцинировать и осторожно вести себя с незнакомыми домашними животными.

При любом укусе или попадании слюны животного на повреждённую кожу или слизистые оболочки нужно немедленно обратиться за медицинской помощью в ближайший травматологический пункт. Дальнейшую тактику с учётом всех обстоятельств произошедшего определит врач.

Если невозможно срочно попасть в медицинское учреждение, рекомендуется обильно промыть место укуса проточной водой (не менее 15 минут) с мылом или любым моющим средством. Края раны обработать 70%-ным спиртом или 5%-ным раствором йода и наложить стерильную повязку. После этого искать возможность как можно быстрее добраться до больницы.

Даже к незначительному укусу животного следует относиться как к опасному из-за риска заражения бешенством

Врач обрабатывает рану и проводит так называемую постэкспозиционную профилактику (ПЭП) — это вакцинация против бешенства и введение (по показаниям) антирабического иммуноглобулина (АИГ). Такие меры предотвращают попадание вируса в центральную нервную систему.

Популярный миф о 40 болезненных уколах в живот можно забыть. Максимальный курс современной вакциной от бешенства — 6 инъекций, по 1 мл на 1, 3, 7, 14, 30, 90-й день. Детям инъекции делают в мышцу бедра, взрослым — в область плеча.

Схема профилактической иммунизации не меняется, даже если человек обратился через несколько месяцев после контакта с животным. Курс может быть укорочен до 3 прививок, если доказано, что укусившее животное не заражено бешенством.

Прививку от бешенства можно делать беременным и новорождённым.

После прививки важно соблюдать правила:

• не принимать алкоголь во время вакцинации и в течение полугода после курса,
• не перегреваться и не переохлаждаться,
• не злоупотреблять пребыванием под прямыми солнечными лучами,
• сообщать врачу обо всех принимаемых препаратах.

Несоблюдение простых правил может повлиять на эффективность вакцины или привести к осложнениям.

Антитела к вирусу бешенства вырабатываются через 14 дней после первой прививки. Максимальная концентрация антител наблюдается спустя месяц. После прохождения полного курса вакцинации эффект длится около 3 лет.

Источники

1. Бешенство (гидрофобия) у взрослых : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2019.
2. Мирзоян С. К., Скворцов В. В., Кулинич А. В., Морозов Е. А. Бешенство // Медицинская сестра. 2018. № 20(4). С. 32–35.
3. Литусов Н. В. Вирус бешенства. Иллюстрированное учебное пособие. Екатеринбург, 2018.
4. Гаврилов А. В., Зотова А. В. Бешенство : учебное пособие / Амурская государственная медицинская академия. 2020.