Недостаточность митрального клапана

Сердце выполняет функцию насоса. Оно заставляет кровь двигаться по артериям и венам, а также проходить через лёгкие, в которых происходит жизненно необходимый газообмен: красные кровяные тельца эритроциты освобождаются от углекислого газа (продукта обмена веществ тканей), а затем насыщаются кислородом — он необходим для нормальной жизнедеятельности всех клеток организма.

В сердце человека есть две половины (левая и правая) и четыре основные секции (два предсердия и два желудочка), которые разделены между собой двумя клапанами. Это пропускные механизмы, не позволяющие крови двигаться в обратном направлении при сокращении сердечной мышцы — систоле.

Первая секция — правое предсердие. Сюда со всего организма по венам стекается кровь, насыщенная углекислым газом. Сокращаясь, правое предсердие раскрывает трёхстворчатый клапан и пропускает порцию крови в расслабляющийся в этот момент правый желудочек. Затем он тоже сокращается и, в свою очередь, выталкивает кровь в лёгочную артерию (это исключение, т. к. фактически по ней течёт венозная кровь). Оттуда она поступает в лёгкие и насыщается кислородом.

Из лёгких кровь по лёгочным венам (ещё одно исключение — они несут фактически артериальную кровь) поступает в левое предсердие. Сжимаясь, предсердие открывает митральный клапан, и насыщенная кислородом кровь поступает в расслабляющийся левый желудочек, а затем при его сокращении выходит в главную артерию (аорту), откуда растекается по всему организму.

При митральной недостаточности, или митральной регургитации (лат. приставка re — «обратное действие» и gurgitare — «наводнять»), митральный клапан по тем или иным причинам не справляется со своей задачей. Как следствие, кровь из левого желудочка начинает частично возвращаться в левое предсердие.

Незначительное обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие в фазе закрытия митрального клапана может наблюдаться и у здоровых людей — это вариант нормы. Например, такое явление обнаруживается у 5–6% здоровых женщин. Но если обратный поток крови превышает допустимые значения по объёму (более 5 мл) или площади, диагностируется нарушение.

Митральная недостаточность присутствует примерно у половины пациентов с различными пороками сердца. Чаще всего она обнаруживается у детей.

Виды митральной недостаточности

Симптомы, а также методы лечения митральной регургитации зависят от причины развития нарушения, его влияния на работу сердца и кровообращение.

Также состояние бывает врождённым и приобретённым.

Выделяют два основных типа приобретённой митральной недостаточности:

• первичная (дегенеративная) недостаточность — связана с проблемами самого клапана, при которых он не функционирует должным образом. Например, его створки не смыкаются до конца из-за их деформации или аномалий развития;
• вторичная (функциональная) недостаточность — не связана с клапанным механизмом напрямую и появляется вследствие других заболеваний сердца.

По величине объёма возвращающейся в предсердие крови, а также по длине и площади струи выделяют лёгкую, умеренную и тяжёлую митральную регургитацию. От тяжести нарушения зависит выраженность симптомов и вероятные осложнения болезни.

Также приобретённая митральная регургитация может быть острой и хронической.

Острая форма развивается спонтанно и стремительно, например вследствие острого инфаркта миокарда и последующего разрыва сосочковой мышцы, отвечающей за запирание клапана. Острая митральная недостаточность практически сразу даёт о себе знать: предсердие и желудочек не успевают адаптироваться к изменению кровяного давления в сердце, что может привести к застою крови, отёку лёгких или снижению артериального давления. При острой митральной регургитации человеку может потребоваться экстренная медицинская помощь.

При хронической митральной регургитации нарушение развивается плавно. Сердце постепенно приспосабливается к новым условиям работы: предсердие и желудочек растягиваются (происходит дилатация), а сердечная мышца утолщается (гипертрофируется). В таком случае заболевание переходит в компенсированную фазу и симптомы недостаточности митрального клапана могут не беспокоить человека годами. Следовательно, к врачу он обращаться не будет до появления первых тревожных симптомов. Диагноз может стать неожиданностью для пациента, если нарушение будет выявлено врачом в ходе регулярного обследования сердца.

Классификация врождённой митральной недостаточности у детей более объёмная. Её различают по причине развития, течению болезни, тяжести.

По причине развития:

• изолированные дефекты митрального клапана;
• дегенеративные заболевания (например, наследственные);
• дефекты, вызванные другими врождёнными пороками сердца.

Причины врождённой митральной недостаточности также бывают острыми (связаны с нехваткой кислорода, инфекциями или аномалиями строения кровеносной системы), хроническими (сюда относятся врождённые нарушения, последствия инфекций, изменения сердечной мышцы).

Функциональные особенности заболевания зависят от того, как работают створки митрального клапана:

• нормальное движение створок (причина болезни может быть в дефекте их строения, например в расщеплении);
• пролапс створок — они буквально провисают;
• ограничение подвижности створок;
• аномальное строение мышц, управляющих митральным клапаном.

По тяжести митральную недостаточность у детей делят на четыре категории:

• стадия A — есть факторы риска для развития заболевания;
• стадия B — бессимптомная прогрессирующая митральная недостаточность;
• стадия С — тяжёлая бессимптомная недостаточность митрального клапана;
• стадия D — тяжёлая недостаточность митрального клапана с присутствием симптомов.

Причины митральной недостаточности

Первичная митральная регургитация развивается из-за нарушений, связанных с функционированием самого митрального клапана, например врождённых аномалий развития, дегенеративного изменения створок, их растяжения и провисания — так называемого пролапса митрального клапана.

Спровоцировать нарушения работы или структуры митрального клапана в случае первичной регургитации могут генетическая предрасположенность, врождённые пороки развития сердца, возрастные изменения. Отдельно следует отметить ревматическую лихорадку (системное воспаление соединительной ткани) или влияние инфекции, которая прицельно повреждает ткани клапана, вызывая их рубцевание. Также причиной могут быть наследственные заболевания соединительной ткани.

Вторичная митральная регургитация может развиться на фоне других заболеваний сердца. К ним относится инфаркт миокарда, врождённые пороки других частей сердца, кардиомиопатия — механическая или электрическая дисфункция сердечной мышцы, при которой она не может адекватно сокращаться и расслабляться.

Кроме того, к вторичной митральной недостаточности могут привести инфекции, вызывающие нарушения в работе сердца. Например, инфекционный эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца с формированием на створках сердечных клапанов вегетаций — образований, состоящих из фибрина, тромбоцитов и микроорганизмов.

Симптомы митральной недостаточности

При острой митральной недостаточности может наблюдаться одышка в состоянии покоя, чувство нехватки воздуха, слабость и отёки — эти симптомы связаны с нарушением поступления артериальной крови, насыщенной кислородом, к тканям. При тяжёлом течении митральная недостаточность может спровоцировать сильное снижение артериального давления (артериальную гипотензию) и мультисистемное повреждение внутренних органов, так как они будут страдать от гипоксии — кислородного голодания. Также может наблюдаться кашель с розовой пенистой мокротой. Если митральная недостаточность вторичная и развилась вследствие других нарушений, связанных с работой сердца, на первый план могут выйти симптомы заболевания. При инфаркте миокарда, например, это потливость, страх смерти и боль за грудиной в области сердца, отдающая в шею, лопатку или левую руку.

При бактериальной инфекции, которая влияет на работу сердца и вызывает воспаление его тканей, у человека повышается температура, появляется озноб, общая слабость. А поскольку бактерии чаще всего попадают через правое предсердие и желудочек, возможно также сопутствующее нарушение в работе трёхстворчатого клапана — по функции он аналогичен митральному, но разделяет правое предсердие и желудочек.

Хроническая митральная недостаточность, в отличие от острой, может сопровождаться постепенным (в течение многих лет) нарастанием симптоматики. Симптомы будут развиваться медленно, по мере изменения объёма левого желудочка, предсердия, гипертрофии сердечной мышцы и вовлечения правых камер сердца. Первыми признаками хронической митральной недостаточности может стать лёгкая одышка, головокружение, плохая переносимость физических нагрузок. При развитии сердечной недостаточности (состояния, при котором сердце не может нормально выполнять свою функцию — перекачивать кровь в нужных объёмах) также появляются кашель и отёки.

Основные симптомы митральной недостаточности:

• одышка;
• повышенная утомляемость;
• кашель (с розовой мокротой или без);
• чувство сердцебиения;
• отёки конечностей.

Осложнения

Острая митральная регургитация опасна тем, что она приводит к нарушению нормального кровообращения и сердечной недостаточности. Как следствие, задержка крови в лёгких может привести к их отёку, а высокая нагрузка на левое предсердие и желудочек — спровоцировать кардиогенный шок. Такое состояние проявляется снижением артериального давления, и в результате жизненно важные органы остаются без кровоснабжения. Это приводит к их дисфункции и последующей гибели, если человеку не была оказана экстренная медицинская помощь.

Кроме того, митральная недостаточность может спровоцировать фибрилляцию предсердий — мерцательную аритмию, при которой предсердия хаотично и очень часто сокращаются. Как следствие, кровь задерживается и нередко начинает сгущаться. В таком случае появляется высокий риск образования тромбов в левом предсердии. Формируясь, они попадают напрямую в систему сонных артерий, а оттуда — в сосуды головного мозга. Тромбоз артерий головного мозга становится причиной ишемического инсульта.

Если тромб выйдет в кровяное русло, он станет эмболом — буквально посторонним объектом, который может закупорить любую артерию. В таком случае произойдёт полная остановка кровоснабжения на участке, который питает артерия. Во многих случаях тромбоз может привести к тяжёлым последствиям (например, при ишемическом инсульте) или быстрой смерти человека.

К какому врачу обращаться при митральной недостаточности

Диагностикой митральной недостаточности занимается врач-кардиолог. Он может заподозрить нарушение при опросе пациента, аускультации (прослушивании) сердечного шума через грудную клетку с помощью стетоскопа.

Прежде всего врач поинтересуется симптомами, которые отмечает пациент. Обычно это беспочвенная одышка в состоянии покоя, усиливающаяся в положении лёжа и во время физических нагрузок, а также нарушения сердечного ритма. При вторичной митральной регургитации жалобы могут быть напрямую не связаны с проблемами клапана — они скорее будут касаться основного заболевания, которое вызывает симптомы со стороны сердца.

Затем врач проводит аускультацию с помощью стетоскопа. Такой метод обследования помогает оценить сердечный ритм и выявить в нём аномалии. Недостаточность митрального клапана обычно сопровождается характерными шумами при сокращении сердца, потому врач может заподозрить нарушение практически сразу.

Инструментальная диагностика

Для подтверждения диагноза одних предположений врача мало — нужны доказательства: результаты инструментальных обследований, которые подтвердят митральную регургитацию.

Прежде всего врач назначает электрокардиограмму (ЭКГ) — это базовое обследование визуально отражает сердечный ритм и позволяет выявить его нарушения (например, фибрилляцию). Однако метод не позволяет определить причину нарушения.

ЭКГ дополняют эхокардиграфией (ЭхоКГ) — это метод ультразвукового исследования, который позволяет визуализировать работу клапанов сердца и выявить их дисфункцию.

Также назначают рентгенографию грудной клетки — при митральной регургитации часто выявляются изменения (растяжение, гипертрофия миокарда) левого предсердия и желудочка.

С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца можно определить объём возвращаемой в предсердие крови, степень дисфункции митрального клапана и тяжесть регургитации.

Лабораторная диагностика

Пациентам с подозрением на врождённую митральную недостаточность назначают общий анализ крови, а также исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (это гормон, образующийся в левом желудочке при нормальной работе сердца), креатинкиназы и креатинкиназы МВ (ферменты, связанные с работой миокарда), тропонинов (маркер повреждения мышцы сердца).

Также исследуют уровень молочной кислоты (лактат образуется при некоторых заболеваниях сердца), натрия (он отвечает за работу миокарда), креатинина (образуется при работе мышц, в т. ч. миокарда).

Дополнительно назначают анализы, отражающие работу печени, — это необходимо для дифференциальной диагностики заболевания.

Для выявления воспалительных процессов и бактериальной инфекции назначают проверку уровня СРБ и прокальцитонина в крови, проводят посев крови.

Лечение митральной недостаточности

Метод лечения митральной регургитации зависит от степени её тяжести и влияния на работу сердечно-сосудистой системы. Незначительная митральная недостаточность может быть вариантом нормы. Но если работа клапана начинает сказываться на кровообращении и работе сердца, потребуется лечение.

Консервативное лечение митральной недостаточности предполагает купирование основного осложнения, к которому она может привести, — застоя крови и формирования сгустков (тромбов). Они потенциально опасны, так как могут переместиться из сердца в артерии, закупорить их и вызвать локальное нарушение кровообращения — ишемию. Один из вариантов развития ишемии — ишемический инсульт.

Кроме того, назначают препараты для снижения давления крови на левую часть сердца и бета-адреноблокаторы — они уменьшают силу сердечных сокращений и снижают нагрузку на миокард. Также применяют нитраты (они ослабляют кровообращение в правой части сердца), антиаритмические препараты и лекарства, улучшающие обмен веществ в сердечной мышце.

Чтобы избежать тромбообразования, пациентам назначают антикоагулянты — препараты, которые меняют свёртывающую способность крови и не позволяют ей образовывать сгустки. При появлении сердечной недостаточности назначают лекарства, которые снижают общий объём крови (диуретики) и давление в левом предсердии и желудочке, что облегчает нагрузку на сердце.

Хирургическое лечение применяется в крайних случаях, когда митральная регургитация начинает угрожать здоровью и жизни пациента — обычно это средняя и тяжёлая форма болезни.

Вариантов лечения два: операция на сердце, восстанавливающая функцию клапана (пластика) либо его полная замена на искусственный протез.

Во время пластики врачи вставляют специальное кольцо, которое помогает сократить размер отверстия между створками клапана. Но это полостная операция, которая проводится на открытом сердце. Менее инвазивный способ — доступ к сердцу через вену с помощью катетера. С катетером в сердце вводят специальную скобу, которая крепится к створкам клапана и также уменьшает размер отверстия в нём.

Протезирование, то есть полная замена митрального клапана, проводится только с помощью полостной операции на открытом сердце. Однако у такого метода лечения есть некоторые последствия. Дело в том, что протезированная часть сердца становится особенно уязвимой перед инфекциями. Потому во избежание осложнений люди, перенёсшие такую операцию, вынуждены пить антибиотики даже при минимальных медицинских процедурах (например, при лечении зубов у стоматолога).

Прогноз и профилактика митральной недостаточности

Мер профилактики, которые могли бы обезопасить человека от развития митральной недостаточности, не разработано.

К общим рекомендациям относится только своевременная вакцинация и лечение бактериальных заболеваний (например, стрептококковой инфекции), которые потенциально могут стать причиной воспаления структур сердца — эндокардита, миокардита.

Кроме того, важно раз в год проходить профилактический осмотр, при необходимости дообследоваться у кардиолога и в обязательном порядке наблюдаться и лечиться, если сердечно-сосудистые заболевания уже диагностированы.

Прогноз митральной недостаточности зависит от типа заболевания (острое, хроническое) и его стадии (лёгкая, средняя, тяжёлая). Давать его может только лечащий врач после всестороннего обследования. Сопутствующие заболевания могут ухудшать общий прогноз.

По некоторым данным, пятилетняя выживаемость пациентов с митральной регургитацией при своевременной диагностике и лечении может достигать 80%. Однако если заболевание было вызвано ишемией (то есть нарушением кровообращения, что происходит при инфаркте миокарда), выживаемость резко снижается — в пределах пяти лет она не превышает 30%. Однако после успешного хирургического лечения она может значительно возрасти.

Источники

1. Врождённая митральная недостаточность (ВМН) : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2022.
2. Mann D. L, Zipes D. P., Libby P., et al. Braunwald’s heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, 2014.
3. Земцовский Э. В., Гордеев М. Л., Малев Э. Г. Клапанные пороки сердца / Кардиология. Национальное руководство. М., 2015. С. 582–604.
4. Малев Э. Г., Реева С. В., Земцовский Э. В. Пролапс митрального клапана // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016. № 1 (8). С. 39–47.
5. Douedi S., Douedi H. Mitral regurgitation // StatPearls. 2023.
6. Wu S., Chai A., Arimie S., et al. Incidence and treatment of severe primary mitral regurgitation in contemporary clinical practice // Cardiovasc Revasc Med. 2018. Vol. 19(8). P. 960–963. doi:10.1016/j.carrev.2018.07.021