Дисменорея

Дисменорея — это болезненные месячные. Острая, тупая или постоянная ноющая боль внизу живота появляется из-за сокращений матки, которая готовится отторгнуть слизистую оболочку — эндометрий ЭндометрийВнутренняя слизистая оболочка матки, которая регулярно обновляется, если не наступает беременность..

По статистике, 85% женщин время от времени испытывают подобные ощущения, но у каждой второй симптомы настолько сильные, что мешают нормально работать и учиться.

Типы дисменореи

Дисменорея может быть первичной или вторичной.

О первичной дисменорее говорят, когда месячные становятся болезненными уже в подростковом возрасте, через 1–2 года после начала менструаций. При этом у девушки нет патологий органов малого таза. Есть несколько возможных объяснений, почему месячные сопровождаются болью, — дело может быть в гормонах или даже психологическом состоянии.

Вторичная дисменорея даёт о себе знать в любом возрасте и связана с заболеваниями органов репродуктивной системы — влагалища, матки и её придатков.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), диагнозу «первичная дисменорея» присвоен код 94.4, диагнозу «вторичная дисменорея» — код 94.5.

Причины дисменореи

За несколько дней до начала месячных матка сокращается, чтобы выстилающая её слизистая оболочка отслоилась. Этот процесс запускают простагландины — гормоноподобные вещества, которые воздействуют на гладкие мышцы по всему телу. В матке они активно вырабатываются после овуляции и помогают созревшей яйцеклетке продвигаться по маточной трубе. Если же беременность не наступает, уровень простагландинов повышается, из-за чего мышечный слой матки начинает активно сокращаться.

Во время овуляции созревшая яйцеклетка выходит из яичника, и простагландины помогают ей продвигаться по маточной трубе

Боль становится нестерпимой, если уровень простагландинов слишком высокий — это одна из распространённых причин первичной дисменореи.

Кроме того, месячные могут быть крайне болезненными при сопутствующих заболеваниях органов малого таза — тогда говорят о вторичной дисменорее.

Причины первичной дисменореи

Как правило, менструальные боли впервые появляются у девушек через год после начала месячных или с установлением овуляции.

Риск первичной дисменореи выше при раннем половом созревании, которое началось до 12 лет.

Развитие первичной (или функциональной) дисменореи обычно связывают с нарушением синтеза простагландинов, которые стимулируют сокращение матки во время месячных.

Из-за интенсивных сокращений матки кровоснабжение органа нарушается и появляется боль

В норме в первые дни цикла матка сжимается 3–4 раза за 10 минут, спазмы ритмичные и безболезненные. У женщин с первичной дисменореей за тот же промежуток времени матка сокращается чаще и хаотичнее, из-за чего кровоснабжение органа нарушается и появляется боль.

Кроме того, простагландины снижают болевой порог — под их действием более чувствительными становятся болевые рецепторы: чем сильнее они раздражаются, тем неприятнее ощущения внизу живота.

Точно не известно, почему у некоторых женщин простагландины вырабатываются слишком активно. Многие исследования связывают это с наследственными особенностями. Вероятно, именно поэтому первичная дисменорея часто встречается у женщин, чьи мамы и бабушки тоже страдали от менструальных болей.

Факторы, которые повышают риск развития первичной дисменореи:

• возраст до 30 лет;
• ожирение (индекс массы тела равен или больше 30);
• худоба (индекс массы тела меньше 20);
• курение (в том числе пассивное);
• раннее начало менструаций — до 12 лет;
• чрезмерно обильные месячные;
• малоподвижный образ жизни.

Кроме того, боль во время месячных чаще всего испытывают тревожные и склонные к депрессии женщины.

Есть также предположение, что первичная дисменорея связана с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) — врождённым нарушением обмена веществ, из-за которого ткани внутренних органов формируются неправильно. Возможно, поэтому болезненные менструации чаще встречаются у девушек с миопией, сколиозом, плоскостопием и дискинезией желчевыводящих путей: все эти заболевания развиваются в том числе из-за ДСТ.

Причины вторичной дисменореи

При вторичной дисменорее месячные становятся болезненными не сразу. В этом случае боль, как правило, связана с патологиями органов мочеполовой системы.

Распространённые причины вторичной дисменореи:

• наружный генитальный эндометриоз — заболевание, при котором эндометрий или похожие на него клетки растут за пределами матки (на яичниках, в фаллопиевых трубах и даже мочевом пузыре) и в брюшине;
• внутренний эндометриоз (аденомиоз) — разрастание эндометрия в мышечный слой матки;
• миома — доброкачественная опухоль в матке;
• доброкачественные и злокачественные новообразования в репродуктивных органах;
• мочеполовые инфекции — уретрит, аднексит, эндометрит, хламидиоз, сальпингит;
• спайки в матке и в других органах малого таза — стяжки из соединительной ткани, которые могут появиться после операций, травм или воспалительных заболеваний;
• пороки развития матки и влагалища.

В редких случаях дискомфорт во время менструации провоцируют медные внутриматочные спирали.

Симптомы дисменореи

Главное проявление дисменореи — боль внизу живота. Она может быть спазмирующей, пульсирующей, ноющей, часто отдаёт в поясницу и бёдра. Неприятные ощущения обычно возникают за несколько часов до менструации, достигают пика в первые сутки очередного цикла и стихают через 2–3 дня.

Вегетативная нервная система — часть центральной нервной системы — может по-разному реагировать на дискомфорт. Всё зависит от того, какой из двух её отделов будет активнее помогать организму справляться с неприятными ощущениями — симпатическая или парасимпатическая система.

Симпатический отдел вегетативной нервной системы мобилизует все силы организма на борьбу с возможной угрозой.

Симптомы дисменореи при преобладании симпатического тонуса:

• тошнота;
• повышение температуры тела;
• чувство внутреннего жара;
• мигрень;
• повышенная потливость;
• «сосудистое ожерелье» — красные пятна вокруг шеи;
• учащённое сердцебиение;
• кишечные колики;
• запоры;
• частое мочеиспускание;
• бледность.

Внутреннее перевозбуждение не даёт уснуть, возникает тревога, неуверенность в себе, навязчивые страхи.

Парасимпатический отдел нервной системы отвечает за то, чтобы восстановить нормальную работу организма после перевозбуждения. Иногда это похоже на попытку отключить сигнал тревоги во время пожара — в дополнение к боли внизу живота появляется слабость.

Симптомы дисменореи при преобладании парасимпатического тонуса:

• сниженная температура и артериальное давление;
• повышенное слюноотделение;
• рвота;
• зябкость — ощущение холода даже в тёплом помещении;
• приступы удушья;
• обмороки;
• сонливость;
• вздутие живота;
• диарея;
• отёки на лице, руках и ногах;
• заметная прибавка в весе накануне месячных.

Так как все силы организма брошены на борьбу с неприятными ощущениями, у нервной системы не остаётся ресурсов поддерживать нормальное эмоциональное состояние. Именно поэтому многие женщины с дисменореей становятся агрессивными, обидчивыми, плаксивыми, раздражительными. Кроме того, у них особенно ярко выражены симптомы предменструального синдрома.

Степени тяжести дисменореи

Принято выделять три степени дисменореи. Для первой (лёгкой) характерны слабые ощущения, которые не мешают заниматься привычными делами. У женщин со второй (средней) степенью дисменореи боли ощутимые, но они легко снимаются обезболивающими лекарствами.

Тяжёлая форма дисменореи, когда боль становится сильной, встречается у 45% женщин.

Третья степень — самая тяжёлая. Она становится частой причиной прогулов и вынужденных выходных. Терпеть боль, работать и учиться при такой форме заболевания практически невозможно.

В феврале 2023 года Испания стала первой европейской страной, в которой узаконен «менструальный отпуск» — он может длиться 3–5 дней

В Японии женщины с 1947 года на законных основаниях могут не выходить на работу, если плохо чувствуют себя во время месячных

В Тайване женщины могут каждый месяц рассчитывать на вынужденные выходные с сохранением 50% зарплаты за эти дни

Во Вьетнаме с 2020 года женщины могут брать каждый месяц трёхдневный отпуск или им доплачивают за работу во время месячных

В Южной Корее в 2021 году суд оштрафовал на 1,8 тысячи долларов главу авиакомпании за отказ предоставить стюардессам однодневный ежемесячный отпуск

Можно оценить степень тяжести дисменореи:

• Первая степень: работоспособность снижена редко, вегетативные симптомы отсутствуют, приём анальгетиков не требуется.
• Вторая степень: работоспособность умеренно снижена, вегетативные симптомы единичные, приём анальгетиков приносит облегчение.
• Третья степень: работоспособность резко снижена, вегетативные симптомы возникают часто, приём анальгетиков не снимает боль.

Согласно статистике, только 15% женщин обращаются к врачу с жалобой на менструальные боли. Между тем рассказать акушеру-гинекологу о неприятных симптомах стоит обязательно, если боль появилась внезапно, от неё сложно избавиться и общее самочувствие сильно ухудшается во время менструации.

Врач поможет подобрать эффективную терапию, чтобы не приходилось ставить жизнь на паузу каждый месяц. Кроме того, понять точную причину состояния важно, чтобы не пропустить другие заболевания, которые могут вызывать дисменорею.

Диагностика дисменореи

Диагностика дисменореи начинается со сбора анамнеза. Врач спросит, когда появились боли, как долго они обычно продолжаются и как часто повторяются. Важно также, с какой регулярностью приходят месячные, насколько они обильные. Специалист уточнит информацию о беременностях, перенесённых гинекологических заболеваниях и методах контрацепции.

Кроме того, перед походом к врачу будет полезно заранее спросить у ближайших родственниц по материнской линии, как они обычно чувствовали себя во время месячных.

Следующий этап диагностики — лабораторные анализы, которые помогут понять причину дисменореи.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови и общий анализ мочи помогут оценить состояние здоровья и исключить развитие воспалительного процесса.

Чтобы понять, не связана ли боль внизу живота с инфекционными заболеваниями мочеполовой системы, врач может назначить мазки на флору.

Для уточнения гормонального статуса за 3–5 дней до ожидаемой менструации проводят анализ на уровень эстрадиола и прогестерона.

При лёгкой степени дисменореи соотношение гормонов обычно не нарушено. Для дисменореи средней тяжести характерен нормальный уровень эстрадиола и низкая концентрация прогестерона. При тяжёлой форме, наоборот, уровень прогестерона может быть в пределах нормальных значений, а эстрадиол повышен.

Точно интерпретировать результаты анализов может только врач.

Для диагностики предраковых состояний и рака шейки матки, которые также могут провоцировать боль внизу живота, назначают Pap-тест — цитологическое исследование соскоба с шейки матки и цервикального канала.

Примерно у 70% женщин с менструальными болями обнаруживается нехватка магния. Это одна из возможных причин дисплазии соединительной ткани — патологии, которая связана с развитием дисменореи.

Также может потребоваться УЗИ органов малого таза — исследование поможет понять размер, расположение и состояние матки, а также оценить качество эндометрия.

Диагностическая проба с обезболивающими лекарствами

Для уточнения причин тяжёлой дисменореи проводят пробу с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) — лекарствами, купирующими боль. Дело в том, что обезболивающие по-разному действуют в зависимости от того, что провоцирует дисменорею. И это позволяет сделать вывод о природе симптомов.

Пробу проводят в течение 5 дней регулярного приёма НПВС — в этот период пациентка самостоятельно оценивает интенсивность болевых ощущений по 4-балльной шкале, где 0 баллов — отсутствие боли, а 4 балла — выраженная и нестерпимая боль. Данные нужно заносить в таблицу, где также обязательно фиксировать выраженность других симптомов дисменореи — например, отмечать перепады настроения, показатели температуры тела и артериального давления. На 6-й день пробы можно сделать выводы об эффективности лекарства и возможной причине менструальной боли.

Интерпретация результатов пробы:

• Если в течение 3 часов после приёма одной обезболивающей таблетки боль стихает и не появляется несколько дней, можно предположить, что дисменорея связана с избытком простагландинов — веществ, вызывающих сокращение матки.
• Если лекарства не помогают и боль усиливается на 2–3-й день менструации, но стихает к 5-му дню пробы, это может указывать на эндометриоз внутренних половых органов — матки, фаллопиевых труб или яичников.
• Если эффективной оказалась только первая обезболивающая таблетка, а после лекарства не справлялись с болью, велика вероятность, что дисменорея — это следствие воспалительных заболеваний органов малого таза.
• Если же регулярный приём НПВС не принёс облегчения ни разу за 5 дней пробы, это может говорить о том, что способность организма справляться с болью истощена. Такое состояние часто встречается при пороках развития половых органов, когда нарушен отток менструальных выделений. Кроме того, эффективность обезболивающих лекарств может быть снижена на фоне депрессии и тревожных расстройств.

Хирургическая диагностика

Если в ходе обследования возникнет подозрение на эндометриоз, полипы эндометрия или внутриматочные спайки (синехии), для уточнения диагноза может потребоваться диагностическая лапароскопия или гистероскопия.

При лапароскопии хирург через небольшие надрезы на животе вводит в брюшную полость тонкий лапароскоп с камерой на конце и получает на экране чёткое изображение органов малого таза.

Гистероскопия позволяет осмотреть канал шейки матки и полость матки.

Лечение дисменореи

Тактику лечения дисменореи определяет врач после того, как станет понятна причина менструальных болей. Если речь идёт о первичной дисменорее, бывает достаточно подобрать эффективные обезболивающие препараты, наладить сон, отказаться на время от кофе, исключить из рациона тяжёлые блюда и добавить продукты, богатые витаминами и минералами.

Чтобы ослабить боль и минимизировать проявления симптомов при первичной дисменорее, назначают витамин E — курсом на несколько месяцев.

При вторичной дисменорее лечение будет направлено на устранение заболеваний, которые её вызвали. Так, с бактериальной инфекцией помогут справиться антибиотики. Гормональная терапия нужна, чтобы снять симптомы эндометриоза и восполнить дефицит гормонов, если дисменорея связана с этим.

Прогноз и возможные осложнения

При первичной дисменорее месячные иногда становятся менее болезненными к 30 годам и после родов. А сами менструальные боли, хоть иногда и заставляют рушить планы, серьёзной угрозы для здоровья и жизни не представляют.

Осложнения могут возникнуть, если игнорировать патологии, которые вызывают вторичную дисменорею. Без своевременного лечения они могут приводить к бесплодию, повышают риск развития онкологических заболеваний.

Источники

1. Гинекология. Национальное руководство / под. ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. М., 2013. С. 186–193
2. Ожогина Е. В., Мозес В. Г. Первичная дисменорея в практике врача акушера-гинеколога // Мать и дитя в Кузбассе. 2015. № 1(60). C. 4–10.
3. Доброхотова Ю. Э., Боровкова Е. И., Залесская С. А. Первичная дисменорея: стратегия и тактика лечения // Гинекология. 2018. № 20(1). С. 31–34. doi:10.26442/2079-5696_20.1.31-34
4. Latthe P., Mignini L., Gray R., et al. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review // BMJ. 2006. Vol. 332(7544). P. 749–755. doi:10.1136/bmj.38748.697465.55
5. French L. Dysmenorrhea // Am Fam Physician. 2005. Vol. 71(2). P. 285–291.