Бесплодие у мужчин

Диагноз «бесплодие» ставят, если пара в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без использования контрацептивов не может зачать ребёнка. А когда наступлению беременности препятствуют врождённые или приобретённые нарушения в работе мужской репродуктивной системы, говорят о мужском бесплодии.

Примерно у 80% пар, планирующих ребёнка, зачатие происходит в первые 6 месяцев после отказа от предохранения.

В норме мужчины остаются фертильными ФертильностьСпособность зачать ребёнка. примерно до 50 лет, хотя после 35 у них ухудшается качество спермы. Женская фертильность, в отличие от мужской, начинает снижаться значительно раньше — уже с 30 лет. Поэтому если в паре не наступает беременность и партнёрша старше 35 лет, обследование по поводу бесплодия рекомендуют начинать уже после полугода регулярных попыток зачать ребёнка.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) мужское бесплодие обозначают кодом N46.

Виды бесплодия у мужчин

В случае если ни одна женщина не забеременела от мужчины, несмотря на регулярную половую жизнь без предохранения, говорят о первичном мужском бесплодии.

Если же в прошлом от мужчины наступали беременности, однако на момент обследования зачать ребёнка не удаётся в течение года после отказа от контрацепции, диагностируют вторичное бесплодие.

Кроме того, выделяют различные виды мужского бесплодия в зависимости от того, с каким органом эндокринной или половой системы связано нарушение репродуктивной функции (гипоталамус, гипофиз, яички, придаточные половые железы Придаточные половые железыПредстательная железа и некоторые другие органы, которые производят секрет, способствующий увеличению объёма и качества спермы., семявыносящие пути). Также учитывают природу нарушения (например, генетическая, эндокринная, воспалительная, травматическая).

По механизму развития:

• Секреторное бесплодие. Возникает в случаях, когда яички не могут производить нормальные сперматозоиды в количестве, необходимом для оплодотворения яйцеклетки. Такое нарушение связано с различными врождёнными или приобретёнными заболеваниями.
• Экскреторное бесплодие. Развивается из-за врождённых или приобретённых нарушений, связанных с передвижением сперматозоидов по семявыносящим путям.
• Иммунологическое бесплодие. Обусловлено аутоиммунной реакцией организма мужчины на собственные сперматозоиды. При этом на поверхности некоторых из них появляются антиспермальные антитела — белки иммунной системы, которые мешают сперматозоидам оплодотворить яйцеклетку.
• Идиопатическое бесплодие. Такой диагноз ставят, если не удалось найти причину бесплодия.

Причины бесплодия у мужчин

В некоторых случаях найти причину мужского бесплодия не удаётся, несмотря на проведённые обследования. Такое бесплодие называют идиопатическим.

Но чаще невозможность зачать ребёнка обусловлена различными заболеваниями.

Возможные причины бесплодия у мужчин:

• врождённые или приобретённые нарушения формирования мочеполовых органов;
• злокачественные новообразования;
• инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы;
• повышение температуры в мошонке (может возникать, к примеру, при варикоцеле — варикозном расширении вен семенного канатика);
• эндокринные патологии;
• генетические аномалии;
• иммунологические факторы;
• нарушения эрекции или эякуляции.

По отношению к работе яичек — главных органов мужской репродуктивной системы — все причины бесплодия делят на три основные группы.

Причины бесплодия у мужчин по отношению к функции яичек:

• претестикулярные: не связаны напрямую с патологиями яичек. Бесплодие развивается в тех случаях, когда у мужчины есть врождённые или приобретённые нарушения функций гипоталамуса или гипофиза — командных центров мозга, определяющих работу эндокринной системы организма. Так происходит, например, при гипогонадотропном гипогонадизме (уменьшении выработки особых гормонов, регулирующих работу яичек, из-за чего снижается производство мужских половых гормонов) или пролактиноме (доброкачественной опухоли гипофиза, продуцирующей гормон пролактин);
• тестикулярные: бесплодие развивается из-за различных нарушений функции яичек, которые могут быть врождёнными (например, синдром Клайнфельтера — генетическая аномалия, при которой у мужчины появляется лишняя женская Х-хромосома, из-за чего нарушается функция яичек) или приобретёнными (последствия приёма некоторых лекарственных препаратов, инфекций, травм, варикоцеле);
• посттестикулярные: бесплодие возникает из-за врождённых (например, при муковисцидозе) или приобретённых (в результате травм, операций, инфекций) нарушений передвижения сперматозоидов по семявыносящим путям.

Причины первичного бесплодия у мужчин

Основными причинами первичного бесплодия, как правило, выступают различные врождённые заболевания: нарушения развития и функционирования яичек, генетические патологии (например, муковисцидоз, синдром Клайнфельтера).

Однако в некоторых случаях первичное бесплодие может стать следствием травм или перенесённых инфекций, например свинки (эпидемического паротита). Это очень заразное вирусное заболевание. Чаще всего свинка приводит к воспалению околоушной слюнной железы, но может затрагивать и любые другие железы, в том числе яички. Как правило, паротитный орхит — воспаление мужских половых желёз (яичек) — развивается у молодых пациентов со свинкой. Последствием перенесённого орхита у мальчика или юноши может стать атрофия одного или обоих яичек. В результате нарушается образование сперматозоидов, их количество в семенной жидкости становится меньше, что приводит к бесплодию.

Атрофия яичек после перенесённого орхита развивается в 60% случаев

Причины вторичного бесплодия у мужчин

Вторичное бесплодие у мужчин может стать следствием приёма лекарственных препаратов, травм, перенесённых операций, инфекций, опухолей и других заболеваний.

Одна из патологий, нередко вызывающих вторичное бесплодие, — варикоцеле. Так называют варикозное расширение вен в мошонке, по которым кровь оттекает от яичка. При варикоцеле отток крови нарушается. В результате в мошонке повышается температура, что негативно влияет на выработку сперматозоидов яичками. Обычно варикоцеле проявляется уже в подростковом возрасте, однако это заболевание имеет свойство прогрессировать. Поэтому от молодых мужчин с варикоцеле, как правило, происходит зачатие, однако с возрастом качество спермы ухудшается, что приводит к бесплодию.

Нормальная температура в мошонке — 34–35 °C. При варикоцеле она повышается до 36–37 °C, из-за чего нарушается образование сперматозоидов

Признаки бесплодия у мужчин

Специфических симптомов бесплодия у мужчин не существует. В некоторых случаях пациент может отмечать снижение полового влечения, проблемы с эрекцией или эякуляцией, боль или дискомфорт в области мошонки.

Однако чаще мужчина не замечает никаких настораживающих признаков и начинает обследование только после длительных безуспешных попыток стать отцом.

К какому врачу обращаться при бесплодии у мужчин

Если после 12 месяцев регулярной половой жизни без использования контрацепции (а в случае когда женщина в паре старше 35 лет — после 6 месяцев) зачатие не наступило, мужчине следует обратиться за консультацией к урологу или андрологу АндрологСпециалист, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний мужской мочеполовой системы..

Сперва врач соберёт анамнез: расспросит о том, как долго пара не может зачать ребёнка, о перенесённых мужчиной заболеваниях (в том числе в детстве и подростковом возрасте), аллергических реакциях, операциях, профессиональных вредностях, привычках и образе жизни (употребление алкоголя, курение, применение анаболических стероидов, частые стрессы).

Вредна привычка часто ходить в баню или сауну: высокая температура может вызывать уменьшение числа нормальных сперматозоидов или ухудшение их качества.

Затем специалист проведёт осмотр: изучит особенности телосложения, состояние грудных желёз, характер оволосения — это позволит заподозрить генетические аномалии, например синдром Клайнфельтера.

Также врач осмотрит наружные половые органы: оценит расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, пальпирует яички и оценит их объём, изучит состояние вен мошонки, чтобы предположить или исключить варикоцеле.

Для более точной диагностики причин бесплодия врач порекомендует сдать анализы и пройти необходимые инструментальные исследования.

Лабораторная диагностика мужского бесплодия

Основное исследование для диагностики мужского бесплодия — спермограмма. Это исследование эякулята по определённым параметрам, например вязкости, цвету, объёму, кислотности, количеству активных сперматозоидов.

Чтобы зачатие состоялось, необходимо, чтобы в 1 мл эякулята содержалось не менее 15 млн сперматозоидов, из которых более 40% должны быть подвижными, более 58% — жизнеспособными и не менее 4% не должны иметь дефектов в строении.

Однако даже нормальные показатели спермограммы не гарантируют успешного зачатия, поскольку оплодотворяющая способность сперматозоидов может быть нарушена. Поэтому всем мужчинам, проходящим обследование по поводу бесплодия, рекомендуют вместе со спермограммой сдать анализ на антиспермальные антитела — так называемый MAR-тест. При выявлении в эякуляте антител говорят об иммунологическом бесплодии.

Кроме того, на способность мужчины к оплодотворению могут влиять половые инфекции. По этой причине мужчинам, обратившимся за медицинской помощью по поводу бесплодия, могут порекомендовать пройти исследование эякулята на основные патогенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

Чтобы исключить у мужчины ретроградную эякуляцию Ретроградная эякуляцияПатология семяизвержения, при которой сперма по завершении полового акта не выбрасывается наружу, а попадает в мочевой пузырь., назначают исследование осадка постэякуляторной мочи.

Чтобы выявить или исключить гипогонадизм Гипогонадизм у мужчинСнижение выработки яичками тестостерона., мужчинам, у которых по результатам спермограммы обнаружили азооспермию (в эякуляте нет сперматозоидов) или олигозооспермию (в эякуляте мало сперматозоидов), рекомендуют сдать анализ крови для определения уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и общего тестостерона.

Кроме того, при выявленной азооспермии или олигозооспермии (менее 10 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята) врач может заподозрить у пациента хромосомную аномалию. Чтобы подтвердить или опровергнуть это предположение, мужчине посоветуют пройти исследование кариотипа (полного хромосомного набора человека) с дальнейшей консультацией врача-генетика.

Также при выявленной азооспермии или олигозооспермии (менее 5 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята) могут предложить выполнить исследование микроделеции (утраты) локуса AZF Y-хромосомы, чтобы подтвердить или опровергнуть предполагаемую генетическую патологию.

Если же у пациента от рождения отсутствуют семявыносящие протоки с одной или обеих сторон, ему посоветуют пройти исследование мутаций в гене CFTR.

В случае если по результатам анализа будут обнаружены патогенные мутации, то такое же исследование необходимо будет пройти партнёрше пациента. Если как мужчина, так и женщина — носители одинаковых мутаций в гене CFTR, то риск рождения у них ребёнка с муковисцидозом может достигать 50%. Такой паре понадобится консультация врача-генетика.

Инструментальная диагностика мужского бесплодия

Мужчинам, у которых по результатам спермограммы обнаружены отклонения в количестве или качестве сперматозоидов, порекомендуют пройти УЗИ органов мошонки. Ультразвуковое исследование поможет выявить нарушения проходимости семявыносящих путей, исключить или подтвердить диагноз «варикоцеле», обнаружить нарушения в строении яичек.

А пациентам, у которых в эякуляте нет сперматозоидов, а его объём меньше нормы, назначат ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование.

Лечение бесплодия у мужчин

Выбор тактики лечения бесплодия у мужчин зависит от того, какое заболевание привело к репродуктивным проблемам.

Лечение мужского бесплодия при гипогонадотропном гипогонадизме

При гипогонадотропном гипогонадизме в организме мужчины снижена выработка особых гормонов, регулирующих работу яичек, — гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) или лютеинизирующего гормона (ЛГ). Как следствие, яички начинают производить меньше тестостерона, чем нужно, что и приводит к проблемам с зачатием.

У взрослых гипогонадотропный гипогонадизм чаще всего вызван опухолями гипоталамо-гипофизарной области или лечением по поводу этих заболеваний (операции, лучевая терапия).

У детей причиной гипогонадотропного гипогонадизма, как правило, выступает синдром Каллмана — наследственное заболевание, при котором происходит нарушение работы гипоталамуса и гипофиза. В результате снижается выработка половых гормонов, а также ослабляется или полностью исчезает обоняние.

Вне зависимости от причины, которая вызвала гипогонадотропный гипогонадизм, мужчинам с таким диагнозом потребуются консультации специалистов — эндокринолога и генетика.

Чтобы усилить производство сперматозоидов, пациентам с гипогонадотропным гипогонадизмом могут назначить препараты хорионического гонадотропина и менотропины. При этом лечение, как правило, длительное — до 2 лет.

Лечение бесплодия у мужчин с варикоцеле

В настоящее время не установлено однозначной связи между мужским бесплодием и варикоцеле, хотя из врачебной практики действительно следует, что варикоцеле чаще встречается у мужчин с отклонениями в спермограмме.

В силу неоднозначного восприятия этого заболевания мужчинам, у которых в норме показатели эякулята (по результатам спермограммы и MAR-теста), а также тем, у кого варикоцеле находится на начальной, бессимптомной стадии, лечение не показано.

Если же варикоцеле сопровождается ухудшением количества и качества сперматозоидов или мужчина жалуется на боль или дискомфорт в области мошонки, то рекомендуется операция для восстановления нормального кровотока в венах.

После оперативного лечения варикоцеле естественное зачатие происходит в 1 паре из 7.

Также для улучшения параметров спермограммы после операции пациентам могут назначить витаминные добавки: препараты витамина С, фолиевой кислоты, витамина Е и цинка.

Лечение бесплодия у мужчин с обструктивной азооспермией

Обструктивная азооспермия, или отсутствие сперматозоидов в эякуляте, обнаруживается у мужчин с двусторонним нарушением проходимости семявыносящих путей.

В зависимости от участка семявыносящих путей, на котором возникла непроходимость, могут порекомендовать различные типы лечения: микрохирургическую операцию для восстановления проходимости или извлечение сперматозоидов хирургическим путём с их последующей криоконсервацией КриоконсервацияЗамораживание и хранение сперматозоидов для того, чтобы в дальнейшем использовать их при искусственном оплодотворении. и использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Лечение бесплодия у мужчин с ретроградной эякуляцией и анэякуляцией

При полном отсутствии семяизвержения (анэякуляция) или забросе спермы в мочевой пузырь вместо извержения наружу (ретроградная эякуляция) показано применение вспомогательных репродуктивных технологий.

У пациентов с ретроградной эякуляцией сперматозоиды для последующего искусственного оплодотворения яйцеклетки могут быть получены из посткоитальной мочи. При анэякуляции сперматозоиды получают хирургическим способом.

Лечение бесплодия у мужчин с необструктивной азооспермией

Если в семенной жидкости нет сперматозоидов, хотя проходимость семявыносящих путей не нарушена, то причиной бесплодия выступает недостаточность функции яичек.

В зависимости от того, чем обусловлена яичковая дисфункция, пациенту могут порекомендовать консервативное лечение (с применением лекарственных препаратов) или получение сперматозоидов хирургическим путём для дальнейшего искусственного оплодотворения яйцеклетки.

Лечение мужчин с идиопатическим бесплодием

При идиопатическом бесплодии, причина которого непонятна, несмотря на проведённые обследования, лечение проводят эмпирическим путём, то есть назначают лекарственные препараты, которые могут положительно повлиять на мужскую фертильность, и оценивают результат их применения. Так, пациентам с идиопатическим бесплодием могут порекомендовать лекарства на основе антиэстрогенов и гонадотропинов, витамины С, Е, А, фолиевую кислоту, препараты цинка и селена, средства для улучшения обмена веществ.

Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении мужского бесплодия

Лечение мужского бесплодия в первую очередь направлено на то, чтобы восстановить способность к естественному зачатию. Однако есть ситуации, когда промедление может значительно снизить шансы пары на успешную беременность. Например, если у женщины также наблюдаются проблемы с фертильностью, врач может предложить альтернативные методы зачатия — внутриматочную инсеминацию или другие вспомогательные репродуктивные технологии.

Для проведения внутриматочной инсеминации сперму специально обрабатывают в лабораторных условиях: отделяют сперматозоиды от семенной жидкости с помощью центрифуги, отбирают самые подвижные и активные из них, а затем добавляют к ним специальную питательную среду. После этого подготовленную сперму вводят в матку женщине через специальный тонкий катетер. Такой способ позволяет достичь зачатия в тех случаях, когда по результатам спермограммы в эякуляте мужчины обнаруживается недостаточное количество подвижных сперматозоидов.

Кроме того, использование вспомогательных репродуктивных технологий позволяет сохранить возможность к оплодотворению тем мужчинам, кому предстоит лечение, негативно влияющее на репродуктивные возможности, например некоторые операции, химиотерапия, лучевая терапия. Таким пациентам предлагают провести криоконсервацию сперматозоидов. Сперму для этих целей получают как путём мастурбации, так и оперативным путём.

Прочие показания к использованию вспомогательных репродуктивных технологий у мужчин с диагностированным бесплодием:

• идиопатическое мужское бесплодие при условии, что партнёрша фертильна;
• бесплодие, при котором невозможно применение других методов лечения;
• бесплодие, которое не удаётся вылечить в течение года с момента постановки диагноза;
• лучший прогноз при лечении бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий по сравнению с другими методами;
• необходимость провести преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов (например, если у мужчины или обоих партнёров выявлены генетические заболевания или носительство патогенных генетических мутаций);
• ситуация, когда один из партнёров в паре ВИЧ-инфицированный, а другой нет.

Прогноз мужского бесплодия

Обычно прогноз благоприятный: добиться наступления беременности удаётся в большинстве случаев, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Прогноз может быть неблагоприятным, если у пациента совсем нет сперматозоидов не только в эякуляте, но и в половых железах (яичках).

Профилактика бесплодия у мужчин

Для профилактики бесплодия у мужчин стоит придерживаться общих рекомендаций по поддержанию здорового образа жизни.

Установлено, что на качество спермы негативно влияют курение, злоупотребление алкоголем, ожирение и психологический стресс. Кроме того, чрезмерное увлечение походами в баню или сауну также может ухудшить показатели эякулята: из-за воздействия высокой температуры на яички нарушается выработка сперматозоидов — их содержание в семенной жидкости уменьшается или ухудшается качество отдельных сперматозоидов.

Соответственно, отказ от вредных привычек, контроль за весом и сбалансированное питание, а также забота о своём психоэмоциональном состоянии помогут сохранить мужскую фертильность.

Источники

1. Мужское бесплодие : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.