Калькулёзный холецистит

Калькулёзный холецистит — воспаление жёлчного пузыря, вызванное закупоркой пузырного протока жёлчными камнями.

По сути калькулёзный холецистит — наиболее распространённый вид холецистита, развивающийся на фоне желчнокаменной болезни. Однако его также часто определяют как симптомную форму желчнокаменной болезни, так как причины заболеваний одни и те же, но проявления отличаются (зачастую желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно).

Факторы риска развития калькулёзного холецистита:

• возраст: у людей старше 50 лет заболевание развивается в 3–4 раза чаще;
• женский пол: у женщин заболеваемость в 1,5–2 раза выше, чем у мужчин;
• избыточная масса тела;
• сахарный диабет;
• беременность.

Причины калькулёзного холецистита

Основная причина калькулёзного холецистита — образование камней, которые повреждают слизистую оболочку жёлчного пузыря и вызывают её воспаление.

Камни в жёлчных путях присутствуют у 6,5% мужчин и 10,5% женщин.

Камни представляют собой сгустки билирубина (пигмента жёлчи) и холестерина, которые кристаллизуются из-за нарушений обмена веществ и застоя жёлчи.

Виды калькулёзного холецистита

По выраженности клинических проявлений различают острый и хронический калькулёзный холецистит.

Острый калькулёзный холецистит развивается быстро и сопровождается интенсивными болями в правом подреберье.

Стадии развития острого калькулёзного холецистита:

• отёчная: развивается в первые 2–4 дня, характеризуется застоем крови в сосудах и отёком стенок жёлчного пузыря;
• некротическая: развивается на 3–5-й день, сопровождается кровоизлияниями на отдельных участках и поверхностным отмиранием тканей жёлчного пузыря. Также выявляются признаки закупоривания сосудов кровяными сгустками (тромбами) и их непроходимости;
• гнойная: наступает на 7–10-й день, при этом в стенке жёлчного пузыря появляются участки нагноения с образованием нарывов (абсцессов), а также области разрастания соединительной ткани и её рубцевания.

Виды острого холецистита по структурным изменениям жёлчного пузыря:

• катаральный — воспаляется только слизистая оболочка жёлчного пузыря;
• флегмонозный — воспаление распространяется на все слои стенки жёлчного пузыря;
• гангренозный — стенка пузыря отмирает частично или полностью;
• перфоративный — целостность стенки нарушается, образуется одно или несколько отверстий, через которые жёлчь попадает в брюшную полость.

Виды острого холецистита по тяжести течения:

• лёгкий — структурные изменения жёлчного пузыря незначительные, сопровождаются умеренной болью в правом подреберье;
• средней тяжести — выраженная боль сохраняется более 72 часов, мышцы в правом подреберье напряжены, симптом Мерфи положительный (пациент испытывает боль и не может глубоко вдохнуть, если врач надавливает большим пальцем в правом подреберье);
• тяжёлый — нарушаются функции внутренних органов и систем: почек, печени, сердечно-сосудистой системы и др.

Хронический калькулёзный холецистит не имеет ясных диагностических критериев. Обычно его развитие связывают с повторными приступами острого воспаления или хроническим раздражением, которое возникает из-за крупных камней в жёлчном пузыре. Зачастую это приводит к атрофии слизистой оболочки и фиброзу (разрастанию соединительной ткани и рубцеванию) стенки органа.

Течение калькулёзного холецистита

Калькулёзный холецистит, как правило, развивается из-за непроходимости жёлчного пузыря. Она возникает из-за камней, которые перемещаются в шейку жёлчного пузыря (узкое место, через которое жёлчь попадает в протоки) или пузырный проток и перекрывают их.

Когда такое происходит, развивается спазм тканей, повышается давление жёлчи на стенки пузыря, ухудшается кровоснабжение близлежащих тканей, повреждается и начинает разрушаться слизистая оболочка органа. В совокупности эти процессы приводят к воспалению.

Из-за воспаления жёлчный пузырь отекает, образуется застой венозной крови. Со временем воспаление может стать хроническим, которое сопровождается разрастанием соединительной ткани и появлением рубцов на органе. В запущенных случаях может развиться омертвение тканей или образоваться сквозное отверстие в органе.

Симптомы калькулёзного холецистита

Симптомы воспаления жёлчного пузыря могут напоминать проявления других острых заболеваний, сопровождающихся болью в животе: острого панкреатита, аппендицита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы острого и хронического калькулёзного холецистита в основном сходны.

Острой форме калькулёзного холецистита предшествует приступ жёлчной колики (основные симптомы: интенсивная колющая боль в правом подреберье, тошнота, рвота). Если она продолжается более 6 часов, развивается острый калькулёзный холецистит.

Симптомы острого калькулёзного холецистита:

• боль в правом подреберье или верхней части живота, которая может отдавать в правую лопатку, правое плечо, шею справа или центр спины;
• усиление боли при глубоком вдохе, кашле, тряской езде в транспорте и т. п.;
• вздутие живота;
• тошнота;
• рвота, не приносящая облегчения;
• вегетативные симптомы: ускорение или замедление сердцебиения, изменения артериального давления, повышение температуры до 37,2 °С и др.;
• одышка из-за невозможности глубоко вдохнуть;
• пожелтение кожи и белков глаз (желтуха) — иногда.

В большинстве случаев симптомы острого калькулёзного холецистита сохраняются 1–4 дня. Воспалительный процесс может самопроизвольно стихнуть или, наоборот, развиться дальше и привести к опасным для жизни осложнениям.

Хронический калькулёзный холецистит развивается медленно и вначале не имеет выраженных симптомов. Боль может отсутствовать или быть ноющей, слабой.

Симптомы хронического калькулёзного холецистита:

• боли в правом подреберье, которые со временем усиливаются;
• повышенное газообразование и вздутие живота;
• непереносимость пищи (особенно жирной и острой);
• тошнота;
• рвота.

Иногда хронический калькулёзный холецистит может проявляться болью в плече или средней части спины, которая может сохраняться годами, если не выявить причину.

Осложнения калькулёзного холецистита

Калькулёзный холецистит — острое состояние, которое требует своевременного и адекватного лечения. Закупорка жёлчных протоков не только вызывает застой жёлчи, но также повреждает ткани органа и мешает его нормальному кровоснабжению. Кроме того, застой жёлчи создаёт благоприятные условия для роста патогенной микрофлоры.

Без лечения эти процессы прогрессируют и могут вызывать опасные для здоровья и жизни осложнения.

Возможные осложнения калькулёзного холецистита:

• переход воспаления на близлежащие органы и ткани с развитием холангита (воспаления жёлчных протоков), панкреатита (воспаления поджелудочной железы), плеврита (воспаления в области плевры — оболочки лёгких), пневмонии (воспаления лёгких);
• эмпиема жёлчного пузыря — накопление в полости жёлчного пузыря большого количества гноя;
• переход гнойно-воспалительного процесса на близлежащие ткани, сопровождающийся формированием околопузырного абсцесса;
• развитие разлитого перитонита — воспаления брюшной полости — из-за попадания в неё желчи (без экстренного хирургического вмешательства может закончиться летальным исходом);
• сепсис — заражение крови при попадании болезнетворных микроорганизмов в кровоток.

Диагностика калькулёзного холецистита

Диагностировать калькулёзный холецистит может только врач на основании жалоб пациента, результатов осмотра, а также лабораторных и инструментальных анализов.

Признаки, по которым специалист может заподозрить калькулёзный холецистит:

• характерные жалобы пациента;
• перенесённый ранее приступ острого калькулёзного холецистита;
• болезненность при прощупывании живота в области жёлчного пузыря при отсутствии симптомов жёлчной колики и острого холецистита.

Чтобы удостовериться в правильности предполагаемого диагноза, назначают лабораторные и инструментальные обследования.

Лабораторная диагностика калькулёзного холецистита

Всем пациентам с подозрением на острый калькулёзный холецистит рекомендуется проведение клинического анализа крови. В ходе исследования определяют уровень лейкоцитов в крови, исследуют лейкоцитарную формулу, а также оценивают скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Повышение этих показателей указывает на воспалительный процесс. Также его помогает выявить анализ на уровень С-реактивного белка (СРБ).

Биохимический анализ крови позволяет обнаружить повышение билирубина, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови. Это характерные показатели застоя жёлчи или патологий её выработки.

Инструментальная диагностика калькулёзного холецистита

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, жёлчного пузыря и его протоков — обязательное исследование, которое позволяет подтвердить диагноз на первом этапе. С помощью УЗИ обнаруживают камни, определяют их размер, количество и местоположение. Также выявляют патологические изменения стенок органа и другие значимые признаки калькулёзного холецистита.

При нетипичных симптомах острого калькулёзного холецистита или иных трудностях диагностики пациенту могут рекомендовать компьютерную томографию (КТ) жёлчного пузыря и желчевыводящих протоков либо магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости.

Кроме того, калькулёзный холецистит сходен по симптоматике с язвой желудка, в том числе перфоративной (состояние, когда стенка желудка разрушается и содержимое проникает в брюшную полость). Чтобы исключить эти заболевания, может потребоваться визуальное обследование слизистой оболочки желудка — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Лечение калькулёзного холецистита

Единственный эффективный метод лечения калькулёзного холецистита — операция по удалению жёлчного пузыря, холецистэктомия. В зависимости от состояния пациента определяют срочность проведения процедуры.

Виды холецистэктомии по срочности проведения:

• экстренная: проводится при разлитом жёлчном перитоните (когда жёлчный пузырь прорвался и жёлчь попала в брюшную полость), обычно выполняется в течение 3–6 часов с момента поступления пациента в больницу;
• срочная: назначается в течение 12–24 часов. Такой срок проведения операции предпочтителен, если нет необходимости проводить экстренную операцию или, наоборот, откладывать;
• отсроченная: проводится после того, как удастся остановить приступ острого холецистита и стихнет воспаление. В этом случае проводится полноценное обследование и предоперационная подготовка.

Обычно при холецистэктомии проводят лапароскопическую операцию — это минимальное вмешательство через небольшие отверстия.

В редких случаях возможно альтернативное лечение — длительный, от 1 года, приём лекарственного препарата, который способствует растворению камней, улучшению свойств жёлчи и снижению воспаления в жёлчном пузыре. Такой способ используется только в тех случаях, когда обычная операция нежелательна: есть тяжёлые сопутствующие заболевания, риск осложнений после операции выше риска рецидива холецистита, пациент категорически против хирургического вмешательства. Однако растворение камней не считается эффективным методом, так как в большинстве случаев калькулёзный холецистит через некоторое время развивается снова.

Также всем пациентам с острым калькулёзным холециститом показано лечебное питание. Диетотерапия рекомендована на всех стадиях болезни. Питание должно быть дробным и частым — 5–6 раз в день, с перерывами не более 6 часов. Предпочтительны варёные, тушёные или запечённые блюда. Следует исключить алкоголь, бобовые, грибы, жирное мясо, майонез, жирные десерты.

Для снижения боли применяют обезболивающие и спазмолитические препараты, а также антибактериальные средства, чтобы подавить размножение патогенной микрофлоры.

Реабилитация после холецистэктомии

После операции по удалению жёлчного пузыря пациенту нужно будет регулярно посещать врача в течение 3 месяцев, а также в течение года периодически сдавать анализы, чтобы контролировать процесс восстановления и избежать осложнений.

Кроме того, потребуется соблюдать специальную диету, чтобы предотвратить негативное воздействие избыточного количества жёлчи на внутренние органы.

Прогноз и профилактика

При холецистите без осложнений прогноз благоприятный. Уровень смертности при этом заболевании очень низкий.

Чтобы максимально снизить риск развития калькулёзного холецистита, полезно вести активный образ жизни, придерживаться здорового питания и отказаться от вредных привычек. Это позволит максимально снизить риск образования камней в жёлчном пузыре, которые могут вызвать воспаление.

Также для предотвращения калькулёзного холецистита рекомендуется своевременно лечить желчнокаменную болезнь, заболевания внепечёночных жёлчных протоков и поджелудочной железы. Кроме того, полезно проходить регулярное профилактическое обследование.

Источники

1. Jones M. W., Gnanapandithan K., Panneerselvam D., et al. Chronic Cholecystitis / StatPearls. 2022.
2. Jones M. W., Genova R., O’Rourke M. C. Acute Cholecystitis / StatPearls. 2022.
3. Острый холецистит : клинические рекомендации. 2021.
4. Холецистит : клинические рекомендации. 2021.
5. Gomes C. A., Junior C. S., Di Saverio S., et al. Acute calculous cholecystitis: Review of current best practices // World J Gastrointest Surg. Vol. 9(5). 2017. P. 118–126. doi:10.4240/wjgs.v9.i5.118