Камни в почках

Мочекаменная болезнь (уролитиаз, urolithiasis) — это хроническое заболевание, при котором в почках и мочевом пузыре формируются камни — твёрдые образования из осадка химических компонентов мочи.

Камни могут никак не мешать человеку жить, если они неподвижны и небольшого размера. Но если камень начинает перемещаться по мочевыводящим путям (например, переходит в мочеточник — трубку, соединяющую почки и мочевой пузырь) и блокирует движение мочи, это может вызвать серьёзные нарушения в работе мочевыделительной системы.

Когда камень мешает оттоку мочи, человек ощущает жжение при мочеиспускании, ноющую или резкую боль в боку, спине, под рёбрами, в нижней части живота и в паху. В некоторых случаях мочекаменная болезнь приводит к полному отказу почки.

Почему образуются камни в почках

Камни в почках образуются вследствие нарушения обменных процессов, некоторых патологий (таких как гипертония или сахарный диабет), наследственных или внешних факторов.

Факторы, которые провоцируют образование камней:

• недостаточное употребление воды: здоровому человеку рекомендуется выпивать не менее 1,5 литра воды в день, а человеку с мочекаменной болезнью ещё больше — не менее 2,5 литра;
• употребление жёсткой воды — такой, в которой растворено большое количество солей кальция и магния;
• жизнь в жарком и сухом климате: повышен риск обезвоживания;
• нездоровое питание: избыток животного и растительного белка в рационе и недостаток овощей и фруктов, употребление большого количества соли и сахара;
• слишком интенсивные тренировки или, наоборот, малоподвижный образ жизни;
• приём некоторых лекарственных препаратов;
• набор веса.

Группы риска. Мочекаменная болезнь наиболее часто возникает у людей в возрасте 40–50 лет. Также в группе риска те, кто страдает некоторыми хроническими заболеваниями (гипертония, сахарный диабет), имеет наследственную предрасположенность к мочекаменной болезни или избыточный вес. У мужчин болезнь встречается чаще, чем у женщин.

Виды камней и стадии развития мочекаменной болезни

Мочекаменную болезнь классифицируют по происхождению, составу, локализации и размеру камней, а также по форме течения.

Причины образования камней:

• метаболические — камни образуются из-за нарушения обмена веществ;
• инфекционные — формирование камней спровоцировано инфекционным воспалением мочевыделительной системы;
• наследственные — связаны с генетической предрасположенностью;
• лекарственные — связаны с приёмом некоторых лекарственных препаратов;
• неустановленные — камни образуются без очевидных причин.

Химический состав камней:

• Оксалатные. Это соли щавелевой кислоты, самый распространённый вид камней в почках. Чаще всего они образуются из-за недостаточного потребления кальция и жидкости. Такие камни очень плотные, так что их легко можно обнаружить при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании. У оксалатных камней есть шипы, способные травмировать слизистую оболочку мочевыводящих путей. Поэтому при таких камнях в моче могут обнаруживаться эритроциты.
• Уратные. Такие камни встречаются реже, примерно у 5–15% пациентов с мочекаменной болезнью. Предрасположенность к образованию уратных камней может передаваться по наследству. Они могут образоваться из-за злоупотребления некоторыми продуктами и состоят из мочевой кислоты и её солей. Уратные камни бежевого или светло-оранжевого цвета. Они твёрдые, гладкие и неплотные. Поэтому их нельзя обнаружить при рентгенологическом исследовании. Выявить у пациента уратные камни можно только при ультразвуковом исследовании и с помощью анализа мочи.
• Струвитные. Такие камни чаще всего формируются на фоне инфекций почек и состоят из продуктов жизнедеятельности бактерий.
• Цистиновые. Это наиболее редкий вид камней, их основа — аминокислота цистин. Формирование обусловлено наследственной предрасположенностью.
• Фосфатные камни в почках. Такие камни состоят из солей фосфорной кислоты. Они белого цвета, мягкие, гладкие или шероховатые. Обнаружить фосфатные камни можно с помощью анализа мочи.
• Камни смешанного состава: уратно-оксалатные, фосфатно-оксалатные и другие.

Локализация камней:

• В лоханке — основной «ёмкости» почки, в которую моча стекает из всех отделов органа.
• В чашечках — полостях, через которые моча переходит от ткани почки к лоханке; различают локализацию в верхней, средней или нижней группе чашечек почки.
• В мочеточнике — трубке, по которой моча отходит из почки к мочевому пузырю.
• В мочевом пузыре.

Размер камней:

• Мелкие — до 0,5 см в диаметре. Такие камни могут мигрировать — перемещаться в мочеточник или мочевой пузырь.
• Средние — 0,5–1 см в диаметре. Такие камни остаются в почке и могут не нарушать её функцию.
• Крупные — более 1 см в диаметре. Такие камни могут разрастаться, полностью заполняя собой полости почки и препятствовать её нормальной работе вплоть до полной потери функции.

Камни в почках могут достигать 8–10 см.

Рентгеноконтрастность камней:

• Рентгеноконтрастные. Во время рентгеновского исследования хорошо визуализируются камни, которые имеют в составе дигидрат оксалата кальция, моногидрат оксалата кальция, фосфат кальция.
• Слаборентгеноконтрастные. Хуже визуализируются при рентгенографии камни, имеющие в составе фосфат магния и аммония, апатит, цистин.
• Рентгенонеконтрастные. Не визуализируются при рентгеновском исследовании камни, образованные мочевой кислотой, уратом аммония, ксантином, и лекарственные камни.

Рентгенонеконтрастные камни можно выявить при помощи компьютерной томографии.

Вероятность повторного образования:

• Низкая. После удаления камни, скорее всего, не появятся снова.
• Высокая. Камни появятся снова с большой вероятностью.

Риск рецидивов во многом зависит от причины образования камней. Он выше, если мочекаменная болезнь стартовала в раннем возрасте (у детей и подростков), если есть наследственная предрасположенность к заболеванию, если камни имеют в составе мочевую кислоту и ураты или если они появились в результате инфекционного заболевания почек.

Форма течения болезни:

• Первичная. Мочекаменная болезнь диагностирована впервые.
• Рецидивирующая. Камни появились снова после удаления или успешного лечения.

В Международной классификации болезней МКБ-10 мочекаменная болезнь обозначается кодом N20 (камни почки и мочеточника): N20.0 — камни почки, N20.1 — камни мочеточника, N20.2 — камни почек с камнями мочеточника, N20.9 — мочевые камни неуточнённые.

Течение мочекаменной болезни

Одна из наиболее частых причин формирования камней в почках — нарушение питьевого режима, что приводит к обезвоживанию и повышению концентрации минеральных и органических веществ в моче. В норме эти вещества — соли и другие продукты жизнедеятельности организма — растворяются в жидкости и выводятся из организма с мочой. Но если их концентрация слишком высока или если слишком мала скорость, с которой вода омывает органы мочевыделительной системы, вероятность формирования камней возрастает.

Как образуются камни в почках

Различают 2 основных механизма образования камней — формальный и каузальный.

В формальном механизме главную роль играют химические процессы в почке:

• Формирование камня вокруг «ядра» — органического элемента, появившегося в результате воспалительного процесса в почке.
• Повышение концентрации солей (кристаллоидов) до такой степени, что они теряют способность растворяться, выпадают в осадок и формируют камень.
• Формирование камня из-за дисбаланса кристаллоидов (растворённых в моче солей) и коллоидов (густых некристаллизующихся растворов белковых веществ) в моче.
• Изменение pH мочи может стать причиной формирования камней.

Каузальный механизм связан с анатомическими особенностями, общим состоянием организма и внешними (климатическими, социально-бытовыми) факторами:

• врождённые или приобретённые пороки строения почки;
• дистрофические процессы в почках, обусловленные наследственными факторами;
• нарушение обменных процессов;
• дефицит или избыток витаминов и минералов;
• лечение некоторыми препаратами;
• географические особенности — слишком жаркий климат или повышенная жёсткость воды в регионе;
• возрастные и гендерные особенности;
• хронические заболевания.

Формируясь в почках, камни затем могут оставаться на месте или перемещаться в уретру и мочевой пузырь. На состояние почки камень может влиять по-разному.

Варианты течения мочекаменной болезни

Если камень небольшой, он может никак себя не проявлять, оставаясь в почке долгие годы.

Иногда камни перемещаются по органам мочевыделительной системы — такое явление называется миграцией. В этом случае камень может вызывать сильнейшую боль, приводить к нарушению оттока мочи, провоцировать воспалительные процессы.

Если камень мешает оттоку мочи или раздражает ткани почки, это может вызвать воспаление.

Одни виды камней не меняют размер, другие растут. В некоторых случаях камни разрастаются, занимая большую часть почки (такое состояние называется коралловидный нефролитиаз). Функция органа при этом снижается или полностью теряется.

Симптомы мочекаменной болезни

При камнях в почках симптомы зависят от того, затрудняют ли камни отток мочи и сопровождается ли заболевание воспалением. Мочекаменная болезнь может протекать полностью бессимптомно или иметь ярко выраженные признаки. Это зависит от размера и расположения камней.

Признаки камней в почках у женщин и мужчин одинаковы.

Возможные симптомы мочекаменной болезни:

• изменения свойств мочи: потемнение, неприятный запах;
• примеси мочи в крови (гематурия), особенно после занятий спортом или длительной физической нагрузки;
• боль во время мочеиспускания, частые позывы в туалет;
• тупая или ноющая боль в поясничной области, которая может распространяться на области рёбер, живота, промежности (возникает, если камни занимают значительную часть почки);
• острая боль в поясничной области, которая распространяется на нижнюю часть живота и половые органы, сопровождается тошнотой и рвотой (такая боль характерна для почечной колики — обострения, вызванного движением камней);
• резкое повышение температуры тела, озноб (если мочекаменная болезнь спровоцировала воспаление в почке);
• общее ухудшение самочувствия — слабость, утомляемость, потеря аппетита, головные боли (при длительной болезни, которая сопровождается нарушением функции почек).

Почечная колика — это одно из наиболее острых проявлений мочекаменной болезни. Оно характеризуется резкой мучительной болью в спине и животе, может сопровождаться тошнотой и рвотой. В большинстве случаев такое состояние требует госпитализации.

Симптомы в зависимости от расположения камня:

• Если небольшой камень находится в почечной чашечке, то обычно пациент ничего не замечает, ощутимых симптомов при этом нет.Когда камень расположен в почечной лоханке, человек может жаловаться на непостоянные тупые ноющие боли, гематурию.
• Если камень в мочеточнике, это может привести к сильной приступообразной боли.
• Камень в мочевом пузыре вызывает расстройства мочеиспускания (учащение или затруднение), гематурию.

Осложнения мочекаменной болезни

Если камни нарушают отвод мочи, это может спровоцировать развитие осложнений:

• воспалительные процессы в почке (острый или хронический пиелонефрит);
• расширение почечной лоханки (гидронефроз, или водянка почки);
• гнойные образования и абсцессы в почке (паранефрит);
• разрушение тканей почки (пионефроз);
• утеря функции почки.

На фоне мочекаменной болезни могут развиваться такие состояния:

• почечная колика (приступ резкой боли из-за нарушения оттока мочи и увеличения почки в размерах);
• коралловидный нефролитиаз (состояние, при котором камни занимают всю полость почки, повторяя её форму);
• гематурия (выделение крови с мочой).

Диагностика мочекаменной болезни

Для диагностики мочекаменной болезни используют лабораторные и инструментальные исследования: они позволяют оценить химический состав и изменения в моче, наличие воспаления, размер, форму и структуру камней, а также определить стратегию наблюдения и лечения.

Их назначают на основе жалоб, анамнеза пациента и результатов анализов.

Сбор анамнеза и оценка симптомов

На приёме врач оценивает факторы, которые могут способствовать формированию камней в почках:

• наследственная предрасположенность;
• сопутствующие заболевания;
• характер питания, образ жизни, вредные привычки;
• питьевой режим;
• приём некоторых лекарственных препаратов;
• хирургические операции на органах мочевыделительной и пищеварительной систем;
• воспалительные заболевания органов мочевыделительной и пищеварительной систем;
• камни в органах мочевыделительной системы в прошлом.

Во время осмотра врач проводит пальпацию поясничной области и живота, чтобы локализовать боль и определить, чем она вызвана: патологиями мочевыделительной системы или кишечника. При подозрении на наследственные формы мочекаменной болезни назначают консультацию генетика.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования при диагностике мочекаменной болезни помогают выявить воспалительные процессы, оценить состояние внутренних органов, определить стратегию лечения и наблюдения пациента.

Общий анализ крови помогает оценить выраженность воспаления.

Общий анализ мочи выявляет кровь в моче, рН мочи, наличие посторонних включений и косвенные признаки воспаления.

Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию почек и факторы камнеобразования, такие как нарушение электролитного состава крови, повышение уровня мочевой кислоты.

Перед хирургическим вмешательством назначают микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам и коагулограмму, чтобы исключить риск инфекции и оценить функцию свёртываемости крови.

После удаления показан анализ минерального состава мочевого камня — это позволит подобрать подходящий метод лечения мочекаменной болезни и принять меры по профилактике повторного формирования камней.

Инструментальные исследования

Спиральная компьютерная томография (СКТ) без контрастного усиления позволяет определить локализацию и размер камней, оценить их плотность и количество, а также выбрать стратегию лечения. Это информативное и безболезненное исследование с низким уровнем облучения.

Спиральная компьютерная томография основана на рентгеновском излучении: органы и ткани по-разному пропускают лучи, и это позволяет достаточно точно оценить состояние исследуемой области.

В некоторых случаях для уточнения диагноза может потребоваться исследование с введением контрастного вещества:

• при камне в единственной почке,
• при камне в ранее оперированной почке,
• при камне в почке с аномальным строением,
• при подозрении на наличие новообразований.

Если компьютерная томография недоступна, назначают обзорную рентгенографию в сочетании с экскреторной урографией.

Обзорная рентгенография позволяет определить наличие рентгеноконтрастных камней в почках.

Экскреторная урография — исследование, основанное на внутривенном введении контрастного вещества. Позволяет определить состав и расположение камней, оценить выделительную функцию почки и выявить нарушения движения мочи.

УЗИ почек и мочевыводящих путей применяют для контроля отхождения камня или наблюдения фрагментов, оставшихся после удаления камней.

Сцинтиграфия позволяет оценить работу почки и выявить воспалённые участки. Метод основан на внутривенном введении радиоактивного препарата.

Лечение камней в почках

Выбор лечения зависит от размера, природы, локализации камней и других факторов.

Медикаментозное лечение

Если камень небольшой (5–10 мм), а других показаний к хирургическому удалению нет, применяют медикаментозное лечение. Если в течение месяца нет положительной динамики, рекомендовано удаление. Также показанием к удалению могут стать осложнения: инфекционное воспаление, почечная колика, снижение функции почки.

Лекарственными препаратами можно растворить большинство видов камней, которые состоят из мочевой кислоты.

Растворение уратных камней проводится путём ощелачивания мочи. Узнать химический состав камня помогают косвенные признаки, например плотность, — её можно определить во время инструментальных исследований. Если медикаментозное лечение оказалось неэффективным, камни удаляют хирургическим методом.

Хирургическое лечение при камнях в почках

При мочекаменной болезни возможна миграция камней. Это значит, что камень не лежит неподвижно, а перемещается внутри почки или выходит за её пределы — в мочеточник. Стратегии хирургического лечения при удалении камней из почки и из мочеточника различаются.

Показания для хирургического лечения при камне в почке:

• камень увеличивается в размерах;
• перекрыты мочевыводящие пути;
• камни провоцируют инфекционные осложнения или повышают вероятность их развития;
• возникает боль или гематурия (выделение крови с мочой);
• камень более 1,5 см в диаметре.

Хирургическое удаление камней не проводят, если есть признаки острой инфекции.

Способы удаления камней:

• Дистанционная литотрипсия. Применяется, если камень не более 2 см в диаметре.
• Гибкая уретерореноскопия. Применяется, если камень не более 2 см в диаметре.
• Перкутанная (чрескожная) нефролитотомия. Возможна при камнях любого размера.

В редких случаях, если описанные выше методы оказались неэффективными, проводят лапароскопическую (через проколы) или открытую операцию по удалению камней.

Хирургическое лечение при камнях в мочеточнике

При камнях в мочеточнике открытый и лапароскопический методы не применяются: удаление проводится путём дробления и выведения непосредственно через уретру.

Показания для хирургического лечения при камне в мочеточнике:

• при низкой вероятности, что камни выйдут самостоятельно;
• если камни провоцируют сильную боль;
• если камни полностью перекрывают просвет мочеточника;
• при единственной почке;
• при обструкции обоих мочеточников;
• при хронических заболеваниях почек.

Удаление противопоказано при признаках острой инфекции мочевыделительной системы.

Способы удаления камней из мочеточника:

• дистанционная ударно-волновая литотрипсия (неинвазивный метод: камни разбивают ультразвуковыми волнами направленного действия);
• уретероскопия с контактной литотрипсией и литоэкстракцией (дробление и выведение камней из мочеточника при помощи уретроскопа).

Удаление камней с помощью уретроскопа

К какому врачу обращаться при камнях в почках

Почечнокаменную болезнь лечат нефрологи и урологи.

Нефролог — это врач, который занимается консервативным (без операции) лечением заболеваний почек.

Уролог — это врач, который занимается не только терапией, но и хирургическим лечением. Он наблюдает все органы мочеполовой сферы, а также лечит мужские болезни и проводит операции на почках.

Нефролог чаще всего ведёт пациентов с осложнённым нефролитиазом и его последствиями, например хронической почечной недостаточностью. Рутинным лечением мочекаменной болезни занимаются урологи.

Камни в почках при беременности

Мочекаменная болезнь может возникать или обостряться во время беременности. Это происходит из-за значительных гормональных и физиологических изменений в организме женщины. Так как методы лечения мочекаменной болезни у беременных ограниченны (недоступны многие лекарственные препараты и хирургические операции), рекомендуется пройти обследование и при необходимости лечение ещё на этапе планирования беременности.

Мочекаменную болезнь у беременных женщин диагностируют и лечат с ограничениями, учитывая срок беременности, общее состояние матери и ребёнка и предполагаемый риск для здоровья матери и ребёнка.

Методы диагностики мочекаменной болезни при беременности:

• УЗИ почек и мочевыводящих путей;
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• спиральная компьютерная томография (СКТ) по низкодозовому протоколу (допустимо только во втором и третьем триместре беременности в случае крайней необходимости).

Чтобы купировать болевой синдром, назначают препараты на основе парацетамола.

Беременным камни удаляют контактным способом (уретерореноскопия с контактной литотрипсией). По возможности операцию по удалению планируют на второй триместр беременности.

Удаление камней ультразвуковым и чрескожным методами у беременных не проводится из-за высокого риска повреждения плода.

Лечение мочекаменной болезни на сроке более 22 недель проводится в условиях роддома с палатой для реанимации новорождённых.

Прогноз мочекаменной болезни

Существует множество способов лечения мочекаменной болезни, которые позволяют избавиться от камней и восстановить нормальную работу почек и других органов мочевыделительной системы. Чтобы выбрать наиболее подходящий, врач оценивает индивидуальные особенности пациента.

В 30–50% случаев камни в почках появляются снова в течение 5–10 лет.

Профилактика мочекаменной болезни

Для профилактики мочекаменной болезни рекомендуют:

• пить достаточно жидкости, чтобы моча в почках не застаивалась, а концентрация химических веществ была минимальной;
• обеспечить здоровый рацион и умеренные физические нагрузки для нормализации веса и артериального давления;
• профилактически сдавать анализы, чтобы вовремя выявить изменения обмена веществ.

Раз в год рекомендовано проводить УЗИ или другие инструментальные исследования (по показаниям).

При наличии заболеваний, которые могут провоцировать образование камней, рекомендованы консультации у профильных специалистов и коррекция патологий.

Диета при мочекаменной болезни

Диета при камнях в почках у мужчин и женщин подбирается индивидуально и зависит от состава камней.

Оксалатно-кальциевые камни

Оксалаты (соли щавелевой кислоты) встречаются во многих продуктах. Ими богаты фрукты и овощи, орехи, злаки и семена. Оксалаты есть в арахисе, шпинате, свёкле, шоколаде и даже в чае. Людям с оксалатно-кальциевыми камнями в почках рекомендуется сократить потребление этих продуктов, чтобы не провоцировать развитие новых образований.

А вот потребление кальция снижать не нужно: если с пищей поступает достаточное его количество, он связывает оксалаты в желудке и кишечнике до их попадания в почки. А недостаток кальция в рационе, напротив, увеличивает риск формирования камней в почках.

Чтобы сократить вред от продуктов, содержащих оксалаты, рекомендуется есть их вместе с продуктами, богатыми кальцием: молоком, йогуртом, сыром.

При мочекаменной болезни важно ограничить употребление поваренной соли, так как она участвует в выведении кальция с мочой.

Камни мочевой кислоты

При камнях этого типа рекомендуется сократить потребление продуктов, которые содержат пурины — вещества, провоцирующие повышенную выработку мочевой кислоты. Повышение её концентрации в моче способствует образованию мочевых камней. Диета при камнях такого типа предполагает употребление большого количества фруктов и овощей, цельнозерновых и нежирных молочных продуктов.

Продукты, которые не рекомендованы при камнях мочевой кислоты:

• красное мясо;
• субпродукты;
• сардины, анчоусы, мидии;
• сахар;
• пиво и алкогольные напитки.

При любых заболеваниях почек рекомендуется снизить потребление продуктов, раздражающих органы мочевыделительной системы: алкогольных напитков, кофе, чая, острых, солёных блюд.

Важно пить достаточно жидкости. Лучше всего, если это будет обычная вода. При повышенном потоотделении — во время спорта, в жару или при посещении бани — важно увеличить объём потребляемой жидкости.