Холера

Холера — это острая инфекция, которую вызывают бактерии Vibrio cholerae. Чаще всего люди заражаются, когда пьют загрязнённую воду.

Современные системы очистки воды, которые установлены в большинстве водоканалов, практически избавили человечество от крупных вспышек холеры. Но единичные случаи заражения до сих пор встречаются.

Иммунная система некоторых людей может справиться с холерой самостоятельно, заболевший почувствует только симптомы лёгкого пищевого расстройства: диарею, спазмы в животе, тошноту. Однако у большей части пациентов холера может стать причиной обезвоживания и других серьёзных осложнений.

Чтобы снизить риск заражения, лучше отказаться от употребления нефильтрованной воды и не забывать мыть руки с мылом до и после еды.

Возбудитель инфекции

Возбудитель холеры — бактерия Vibrio cholerae (холерный вибрион), грамотрицательная изогнутая подвижная палочка рода Vibrio (семей­ство Vibrionaceae).

В род Vibrio входит более 150 групп микроорганизмов: O1, O2, O3 и т. д.

Наиболее распространена холера, вызываемая холерным вибрионом O1, который объединяет два вида микроорганизмов: классический холерный вибрион (Vibrio cholerae) и Эль-Тор (Vibrio cholerae eltor).

Холерный вибрион может долго выживать при низких температурах, даже в покрытых льдом водоёмах. Бактерия гибнет в течение 1 минуты при кипячении.

Возбудителя холеры открыл немецкий бактериолог Роберт Кох. Из-за изогнутой формы бактерии и жгутика её прозвали запятой Коха.

Заболевание опасно не только для человека — иногда им также заражаются животные и птицы.

История

Все эпидемии холеры распространялись по миру из долины реки Ганг в Индии. Жара, загрязнение рек сточными водами и использование такой воды всеми местными жителями способствовали распространению инфекции по Индийскому континенту.

С развитием торговли холерные вибрионы рассредоточились по миру, провоцируя вспышки тяжёлой болезни. Так, с 1817 года началась волна непрерывных пандемий холеры, которые унесли в XIX веке больше человеческих жизней, чем вспышка любой другой болезни.

За XIX век от холеры, по разным оценкам, погибло более 10 млн жителей Земли.

Учёные выделяют 7 пандемий холеры:

1. Первая пандемия в 1816–1824 гг. охватила всю Азию.
2. Вторая (1829–1851 гг.) вспыхнула в Индии в 1829 году и продолжалась целых 20 лет. Во время этой пандемии болезнь впервые проникла в Европу, США и Японию.
3. Третья (1852–1860 гг.) пандемия была самой смертоносной в XIX веке, только в России число жертв превысило 1 млн человек.
4. Четвёртая (1863–1875 гг.) стартовала из Индии и на торговых судах за пару дней достигла Италии, Франции, Испании.
5. Пятая (1881–1896 гг.) пандемия началась в Египте. Во время неё впервые была доказана бактериальная природа холеры и выделен возбудитель классической холеры — холерный вибрион.
6. Шестая (1899–1923 гг.) охватила все континенты, за исключением Антарктиды. Во время неё был открыт другой вибрион холеры (Эль-Тор).
7. Седьмая (1961 г.) пандемия продолжается до сих пор. Холера настолько прочно укоренилась на территориях Азии, Африки и Индии, что ни в одной из этих стран болезнь не исчезла полностью. В 1971 году возбудитель холеры Эль-Тор был обнаружен в водохранилище под Новосибирском, но потенциальную эпидемию в России удалось предотвратить.

Распространённость

Холера встречается во всём мире, преимущественно в Индии, странах Африки, Центральной и Южной Америки, Азии и Восточной Европы.

В 2015 году Всемирная организация здравоохранения сообщила о 172 000 зарегистрированных случаев заболевания холерой, 1 304 из них оказались смертельными. Большая часть инфицированных находилась в Африке и Азии.

Считается, что фактическая заболеваемость холерой может быть выше из-за того, что пациенты с лёгкой формой болезни обычно не обращаются к врачу или проживают в регионах с низким качеством медицинской помощи и не получают точного диагноза.

Последние вспышки холеры были зарегистрированы в 2022 году на Гаити (1 177 подтверждённых случаев, 281 летальный исход), в Бангладеш (более 27 000 предполагаемых случаев заболевания холерой). Также инфицированных выявили в Нигерии, Демократической Республике Конго и Йемене.

Код МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) холера обозначается кодом A00.В зависимости от формы болезни выделяют три подгруппы.

Подгруппы холеры:

• А00.0 — холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae (классическая холера);
• А00.1 — холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor (холера Эль-Тор);
• А00.9 — холера неуточнённая.

Причины

Причина заболевания — холерный вибрион (Vibrio cholerae), который живёт в организме инфицированного человека (вибрионосителя).

Заразиться можно, если выпить воды, загрязнённой фекалиями вибрионосителя. Холерный вибрион также может остаться на овощах, фруктах или зелени, промытых такой водой, в сырых или непроваренных моллюсках (креветках, гребешках, устрицах).

Группы риска по заражению холерой:

• туристы,
• сотрудни­ки бактериологических лабораторий,
• люди с первой группой крови,
• рыбаки,
• врачи-инфекционисты и другой медицинский персонал,
• повара и работники рыбных ресторанов.

Распространяют холеру только фекалии заражённых людей и трупы носителей бактерий — самозарождаться болезнь не может.

Факторы риска холеры

Ослабленная иммунная система

Как правило, небольшое количество возбудителей не приведёт к развитию холеры, потому что нормальная микрофлора кишечника не даёт патогенным бактериям закрепиться в организме. Но риск увеличивается, если иммунная система не работает как следует. Так бывает у детей в возрасте до 5 лет, у людей старше 65 и у пациентов с иммунодефицитом.

Неблагоприятные санитарные условия

Недостаточный доступ к чистой воде, средствам санитарии и проживание в условиях, где не утилизируют отходы, значительно увеличивает вероятность вспышки холеры.

Благодаря современной очистке воды в промышленно развитых странах практически не встречаются случаи заражения холерой.

Но в бедных странах и регионах, где регулярно происходят стихийные бедствия вроде наводнений, организовать надлежащие санитарные условия сложно, поэтому в таких местах сохраняется высокая вероятность эпидемии. По этой же причине холерой нередко заражаются в лагерях для беженцев.

Некоторые лекарства

Вероятность заболеть выше у тех, кто регулярно принимает средства от изжоги. Дело в том, что такие препараты нейтрализуют соляную кислоту, которая в норме убивает патогенные микроорганизмы, случайно попавшие в пищеварительную систему. В результате такого отключения защитных систем холерные вибрионы могут легко проникнуть в кишечник и привести к инфекции.

Пути передачи холеры

Обычно люди заражаются холерой, когда пьют неочищенную воду (нефильтрованную или некипячёную), едят фрукты, овощи или зелень, промытые в такой воде, или употребляют свежие морепродукты (устрицы, креветки, гребешки), выловленные из загрязнённых вод.

Холера не передаётся напрямую от одного человека к другому, поэтому заразиться через случайный контакт с инфицированным нельзя.

Возможны и другие пути передачи инфекции.

Фекально-оральный путь передачи холеры. Инфицирование происходит при попадании возбудителя на слизистую оболочку рта (реже носа или глаз). Заразиться можно, если вымыть руки в загрязнённой воде, а затем прикоснуться к лицу. Кроме того, заболеть можно при уборке помещений и территорий, где содержат заболевших или умерших от холеры.

Классификация холеры

Выделяют семь форм холеры, которые отличаются симптомами болезни.

Формы холеры по симптомам болезни:

• типичная — проявляется классическими симптомами (болью в животе, диареей, тошнотой);
• атипичная — может протекать совсем без симптомов, или они неспецифичны (тошнота, головная боль);
• молниеносная — развивается стремительно и сопровождается неукротимой диареей и рвотой;
• сухая — развивается быстро, сопровождается выраженным токсикозом и лихорадкой;
• стёртая — начинается медленно, человек отмечает лёгкое расстройство пищеварения и учащение дефекации до 2–3 раз в сутки;
• бессимптомная — протекает без симптомов, понять, что человек болен, можно только по результатам анализов;
• вибрионосительство — не сопровождается симптомами или периодически рецидивирует, при этом человек постоянно выделяет бактерии в окружающую среду с заражёнными фекалиями.

По степени тяжести выделяют три формы холеры:

• лёгкая: слабость, редкая рвота и диарея, выздоровление в среднем за 5 дней;
• среднетяжёлая: диарея и рвота возникают до 15 раз в сутки, выздоровление в среднем за неделю;
• тяжёлая: диарея и рвота возникают до 20 раз в сутки, выраженное обезвоживание, требуется госпитализация в стационар инфекционного отделения;
• крайне тяжёлая: шок от обезвоживания, требуется экстренная медицинская помощь.

Формы холеры по длительности болезни:

• острая — 5–7 дней;
• затяжная — от 1 до 3 месяцев;
• хроническая — симптомы холеры сохраняются более 3 месяцев.

Стадии развития холеры

Заболевание развивается, если холерным вибрионам удаётся проникнуть в пищеварительную систему. На этом этапе человек не чувствует никаких симптомов.

Затем бактерии попадают в слизистую оболочку тонкой кишки, закрепляются в ней и начинают активно размножаться. Этот процесс также не сопровождается выраженными проявлениями болезни.

Первые симптомы холеры появляются, когда бактерии начинают выделять особый холерный токсин — вещество, активирующее моторику и секрецию кишечника. В результате появляются характерные симптомы болезни — диарея и рвота.

Работа иммунной системы и активная перистальтика кишечника способствуют удалению холерных вибрионов из организма и постепенному выздоровлению.

Если организму не удаётся справиться с возбудителями холеры, бактерии могут привести к тяжёлому обезвоживанию из-за неукротимой рвоты и диареи.

В некоторых случаях холерные вибрионы «прячутся» и могут больше полугода оставаться в желудочно-кишечном тракте, незаметно паразитируя (человек становится вибрионосителем).

Симптомы холеры

Время от момента попадания бактерии в организм до появления первых симптомов называют инкубационным периодом. При холере он составляет в среднем от 1 до 2 суток, но может достигать и 5 дней.

Симптомы холеры провоцирует не сам вибрион, а вырабатываемый им холерный токсин.

Первые симптомы инфекции развиваются остро и схожи с проявлениями пищевого отравления или желудочного гриппа.

Наиболее распространённые симптомы холеры:

• водянистая диарея (иногда в кале обнаруживается кровь и слизь);
• резкое ухудшение самочувствия (слабость, общее недомогание);
• рвота;
• лихорадка и озноб;
• боль и спазмы в животе.

Симптомы длятся в среднем от 5 до 7 дней, хотя жидкий стул после перенесённого заболевания может сохраняться до нескольких месяцев.

Осложнения холеры

Большинство людей, пережив несколько неприятных дней острого периода холеры, полностью выздоравливают даже без специального лечения. Но в некоторых случаях инфекция может привести к тяжёлым осложнениям, самое очевидное из которых — обезвоживание.

Обезвоживание

Во время острого периода холеры человек может потерять до 20 литров жидкости из-за затяжной диареи и рвоты. На фоне такой массивной потери нарушается баланс электролитов (калия, натрия, хлора), необходимых для нормальной работы внутренних органов, в том числе мозга и сердца.

Признаки обезвоживания при холере:

• мочеиспускание отсутствует или объём выделяемой мочи резко сократился,
• сухость во рту,
• запавшие глаза,
• головокружение,
• слабость,
• спутанность сознания.

В тяжёлых случаях обезвоживание приводит к гиповолемическому шоку — так называемому коллапсу кровообращения, при котором объём циркулирующей крови резко уменьшается. Организм старается обеспечить жизнедеятельность жизненно важных органов (мозга и сердца), поэтому «отключает» другие системы.

Бактериемия

В редких случаях, если бактерий в желудочно-кишечном тракте становится слишком много, они могут проникнуть в кровь и распространиться по всему организму, поселиться в других органах и тканях, вызывая их воспаление.

Проявления бактериемии при холере:

• менингит — воспаление тканей, окружающих спинной и головной мозг;
• эндокардит — воспаление слизистой оболочки сердца или сердечных клапанов;
• остеомиелит — воспаление костей и костного мозга;
• васкулит — воспаление внутренней оболочки кровеносных сосудов.

Холера при беременности

Возбудители холеры не могут проникать через плаценту и инфицировать плод. Но заражение женщины холерой во время вынашивания ребёнка всё равно представляет опасность как для неё, так и для малыша: тяжёлая диарея повышает риск развития акушерских осложнений — преждевременных родов и выкидыша.

Как правило, холера у беременных протекает тяжело и нередко приводит к выкидышу. Особенно если женщина заболела в третьем триместре.

Женщин с подозрением на холеру госпитализируют в стационар инфекционного отделения на любом сроке беременности.

Осложнения холеры у детей

Основная опасность холеры у детей — обезвоживание. Оно может привести к тяжёлому поражению нервной системы и даже коме.

Обезвоживание у детей может проявляться специфическими симптомами: сухим или липким языком, вязкой слюной, плачем без слёз, впалыми щеками или родничком. Кроме того, подгузник остаётся сухим более 3 часов.

При появлении подобных симптомов нужно как можно быстрее вызвать бригаду скорой помощи или врача на дом.

Диагностика холеры

Если у человека ухудшается самочувствие, появилась водянистая диарея и «крутит» живот, важно как можно скорее обратиться к врачу-терапевту или вызвать врача на дом.

Немедленно звонить в скорую нужно в следующих случаях:

• обморок;
• сильная слабость (человек постоянно спит или лежит);
• учащённое сердцебиение;
• судороги.

К какому врачу обращаться при подозрении на холеру

Как правило, люди сначала обращаются к врачу-терапевту или гастроэнтерологу. При подозрении на холеру пациентов направляют к профильному специалисту — врачу-инфекционисту. Лечением детей занимается врач-педиатр.

На консультации врач проведёт опрос и осмотр и, возможно, назначит инструментальные и лабораторные исследования.

При появлении тяжёлой диареи, неукротимой рвоты или нестерпимой боли в животе следует как можно быстрее вызвать бригаду скорой помощи.

Осмотр

Во время осмотра врач измерит артериальное давление, прослушает ритм сердца, оценит состояние кожи, глаз, слизистых оболочек. Врач-педиатр может провести ректальное исследование на предмет крови и слизи в стуле.

Но симптомы холеры неспецифичны, поэтому понять, что диарея вызвана именно холерными вибрионами, только по результатам осмотра невозможно, поэтому врач использует лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторная диагностика

Для диагностики назначают клинические и биохимические исследования крови.Клинический анализ крови проводят, чтобы оценить общее состояние человека.

Биохимический анализ позволяет оценить состояние печени и почек на фоне болезни и избежать развития осложнений. При типичном неосложнённом течении в результатах анализа не будет существенных отклонений.

Для выявления возбудителя могут назначить посев кала на холерные вибрионы. Рост бактерий на питательных средах подтверждает диагноз «холера».

Для оценки кислотно-щелочного баланса и определения тяжести обезвоживания назначают анализ крови на электролиты (калий, натрий и хлор).

Чтобы установить точную причину диареи, рвоты и боли в животе и отличить холеру от других кишечных инфекций, могут потребоваться результаты ПЦР-тестов на брюшной тиф, сальмонеллёз, ротавирус, норовирус.

Инструментальная диагностика

Как правило, пациентам с неосложнённой формой холеры не назначают инструментальные обследования. Врач может направить человека на такие обследования при подозрении на поражение внутренних органов и систем.

Для диагностики используются:

• электрокардиография (ЭКГ) — диагностика поражений сердца;
• электроэнцефалография (ЭЭГ), КТ и МРТ головного/спинного мозга и люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости — диагностика неврологических нарушений.

Лечение холеры

Если по результатам анализов подтвердится холера, пациенту назначат лечение. Основная цель терапии — избавиться от бактериальной инфекции, поэтому врач выпишет курс антибиотиков. Кроме того, при холере важно не допустить обезвоживания. Для этого специалист порекомендует пить больше жидкости и принимать средства для восстановления баланса электролитов.

Если жидкость сразу же выходит обратно со рвотными массами, можно рассасывать кубики льда или смачивать ими губы.

Кроме того, врач может прописать спазмолитические препараты, чтобы уменьшить боль в животе. Иногда облегчить болезненные спазмы помогает прикладывание тёплого полотенца или грелки.

Пациентов с тяжёлой формой холеры госпитализируют в стационар инфекционного отделения.

Антибактериальная терапия

Согласно современным клиническим рекомендациям, антибактериальная терапия при холере назначается всегда. Особенно важно получить такое лечение пациентам, у которых заболевание протекает тяжело, и людям с ослабленной иммунной системой.

Диета и питьевой режим

Поскольку холера опасна обезвоживанием, чтобы ускорить выздоровление, важно пить как можно больше чистой воды, чая, морса, несладких и негазированных напитков.

При лёгкой форме течения болезни детям и взрослым, которым сложно выпивать большие объёмы жидкости, рекомендуют применять аптечные растворы против обезвоживания. Пациентам с тяжёлой и среднетяжёлой формой холеры проводят внутривенные инфузии растворов электролитов.

Некоторые продукты могут усугубить диарею при холере, поэтому их стоит исключить из рациона на время болезни.

Продукты и напитки, провоцирующие диарею:

• алкоголь;
• кофеиносодержащие напитки;
• молоко и молочные продукты;
• жареное, жирное, острое;
• кондитерские изделия;
• некоторые фрукты (яблоки, персики, груши).

Пациентам с холерой рекомендуется есть лёгкую постную пищу, например супы на втором или третьем бульоне, каши на воде, подсушенный хлеб.

Прогноз и профилактика холеры

В большинстве случаев неосложнённая холера проходит самостоятельно в среднем за неделю, хотя жидкий стул после перенесённой инфекции может сохраняться до полугода. Прогноз благоприятный.

У переболевших формируется нестойкий иммунитет. Вероятность заболеть повторно высокая.

Профилактика холеры

Чаще всего люди заражаются холерой, когда пьют неочищенную воду или едят фрукты, овощи или зелень, вымытые в такой воде. Реже инфицирование происходит при употреблении свежих морепродуктов: мидий, устриц, креветок, гребешков.

Рекомендации по профилактике холеры:

• мыть руки после посещения туалета, смены подгузника или ухода за больным;
• мыть руки до и после приготовления пищи;
• пить только безопасную воду: бутилированную, кипячёную или фильтрованную;
• не добавлять в напитки лёд, если неизвестно, из какой воды он сделан;
• использовать безопасную воду для мытья посуды, чистки зубов, мытья и приготовления пищи в эндемичных по холере регионах;
• купаться только в разрешённых местах (если регион неблагополучен по холере, от плавания лучше отказаться совсем).

Вакцинация от холеры

От холеры есть вакцина, но большинству людей она не нужна. Прививку делают тем, кто часто путешествует в регионы, где распространена холера (Азия, Африка), или планируют посещать отдалённые от цивилизации места без доступа к медицинской помощи.

Кроме того, вакцинацию от холеры проходит медицинский персонал, который ухаживает за заболевшими, участвует в ликвидации последствий стихийных бедствий в местах распространения холеры.

Источники

1. Холера / ВОЗ. 2022.
2. Беспалова И. А, Иванова И. А., Омельченко Н. Д., Филиппенко А. В., Труфанова А. А. Современное состояние специфической профилактики холеры // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2018. № 1(98) С. 55–61.