Ветрянка — ветряная оспа

Ветряная оспа (Varicella, Chickenpox) — преимущественно детская вирусная инфекция.

При ветрянке на всём теле появляется зудящая сыпь из наполненных жидкостью пузырьков

Причина ветряной оспы — вирус варицелла-зостер, который попадает в организм через слизистые оболочки и поражает клетки кожи. Контакт с вирусом в 90% случаев приводит к болезни у тех, кто никогда не сталкивался с ним раньше.

Вирус варицелла-зостер, или вирус герпеса человека III типа (Varicella Zoster, VZV, HHV-3), — ДНК-содержащий вирус из семейства Herpesviridae. Он вызывает ветряную оспу (ветрянку) и опоясывающий лишай.

Вне живой клетки вирусы существуют в форме вирионов — полноценных вирусных частиц, содержащих генетический материал.

Под электронным микроскопом вирион вируса варицелла-зостер выглядит как шарик диаметром 120–180 нанометров, покрытый липидной оболочкой, в которой расположены гликопротеиновые шипы.

Когда вирион попадает в организм, шипы связываются с белком-рецептором на поверхности здоровой клетки и помогают вирусу проникнуть внутрь.

Вирус варицелла-зостер

Оказавшись в клетке, возбудитель использует её ресурсы для собственного воспроизводства. В заражённых клетках происходит синтез компонентов вируса и сборка новых вирионов. Затем они выделяются в межклеточное пространство и попадают в кровоток.

Обычно ветрянкой заболевают в детстве, после чего вирус «прячется» в нервных клетках и навсегда остаётся в организме. При ослаблении иммунитета на фоне стресса, переохлаждения или по другим причинам вирус может реактивироваться и стать причиной опоясывающего лишая (опоясывающего герпеса).

Эпидемиология и пути передачи ветрянки

Ветрянка очень заразна. Источник инфекции — больной ветрянкой или опоясывающим лишаём.

Восприимчивость никогда не болевших ветряной оспой — 90%, а значит, при контакте с заражённым 9 из 10 неболевших заразятся.

До 50% случаев инфицирования приходится на детей от 5 до 9 лет, к 15 годам непереболевшими остаются лишь 10% населения.

Пути передачи ветрянки

Вирус варицелла-зостер передаётся воздушно-капельным путём и может попасть в организм с вдыхаемым воздухом, частицами слюны инфицированного, реже — при прямом контакте с высыпаниями.

Больной ветрянкой заразен за 1–2 дня до появления сыпи и вплоть до того момента, когда все высыпания покроются корочками.

Симптомы ветрянки

Характерный симптом — пузырьки, окружённые покрасневшей кожей, которые наполнены жидкостью и сильно зудят.

Как правило, пузырьки появляются сначала на груди, спине и лице, постепенно распространяясь по всему телу. Через 7–10 дней они покрываются корочкой и со временем полностью исчезают.

За 3–4 дня до появления первых высыпаний могут появиться общие симптомы интоксикации:

• повышение температуры,
• головная боль,
• усталость,
• снижение аппетита.

Пузырьки на коже появляются волнообразно и сопровождаются повышением температуры до 39 ॰С. Из-за этого на одном участке кожи могут сочетаться не только везикулы, но и покраснения и корочки.

Через 2–3 дня после последнего повышения температуры (если на коже к этому времени не появились новые высыпания, а прежние покрылись корочкой) можно говорить о начале периода выздоровления.

Кроме зудящей сыпи на коже, пузырьки могут появиться и на слизистой оболочке рта. Они быстро лопаются, образуя небольшие язвы, которые могут вызывать болезненность, чувство жжения и дискомфорта.

Течение ветряной оспы

Возбудитель ветрянки — вирус варицелла-зостер — попадает в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, затем проникает в кровоток и в течение 10–20 дней распространяется по всему организму.

Когда вирус достигает кожи, на ней образуются наполненные жидкостью полости — везикулы.

Стадии ветряной оспы:

• Инкубационный — продолжается от 11 до 21 суток, при этом человек не ощущает симптомов болезни.
• Продромальный период — длится от нескольких часов до 2 суток и сопровождается небольшой слабостью, появлением мелкопятнистой сыпи.
• Острый период заболевания — наступает к концу первых суток и продолжается в среднем от 2 до 5 дней. Нарастает интоксикация, появляется выраженная слабость и характерная сыпь, температура тела повышается до 38–39 °С.
• Период обратного развития (выздоровления) — продолжается в течение 1–2 недель после появления последних пузырьков. Температура тела нормализуется, высыпания покрываются корочками, которые постепенно отторгаются (отходят от кожи).

В среднем ветряной оспой болеют 7–10 дней.

После первичной инфекции формируется пожизненный иммунитет, но вирус навсегда остаётся в организме в клетках нервных узлов. При ослаблении иммунной системы он может реактивироваться, подняться по чувствительным нервам к коже и привести к опоясывающему лишаю.

Факторы, провоцирующие реактивацию вируса варицелла-зостер:

• возраст старше 50 лет;
• болезни, ослабляющие иммунную защиту, — ВИЧ, онкологические заболевания;
• лучевую терапию или химиотерапию;
• приём препаратов, подавляющих иммунную систему (иммунодепрессантов).

Когда стоит обратиться к врачу

Очная консультация требуется не всегда: иногда врач может провести онлайн-консультацию. При ухудшении состояния необходимо вызвать врача на дом для осмотра, постановки диагноза, взятия материала для проведения лабораторной диагностики и назначения лечения.

Но есть и более серьёзные симптомы, которые требуют немедленного обращения к врачу или вызова бригады скорой помощи.

Симптомы, требующие обращения к врачу

• многочисленные болезненные высыпания, большие пузыри на коже;
• температура выше 39 °С;
• сильная боль в животе;
• открытые язвы и нагноение высыпаний;
• опухшие и болезненные шейные лимфоузлы;
• сыпь распространяется на один или оба глаза;
• трудности с глотанием;
• проблемы с дыханием или изнурительный кашель;
• сильная головная боль, чувствительность к свету, спутанность сознания, рвота.

Виды ветряной оспы

Виды ветряной оспы по клиническому течению

По клиническому течению болезни выделяют две основные формы ветряной оспы: типичную и атипичную.

Типичная форма ветряной оспы характеризуется покраснением кожи с образованием везикул (пузырьков с прозрачным содержимым). Атипичная форма ветряной оспы может протекать по-разному.

Виды атипичной формы ветрянки:

• рудиментарная — есть высыпания на коже в виде эритематозных пятен, но нет синдрома общей инфекционной интоксикации: повышения температуры тела, головной боли;
• геморрагическая — появление на коже везикул с кровянистым содержимым, кроме того, возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовое кровотечение, рвота кровью;
• гангренозная — характеризуется прогрессирующим некрозом (отмиранием) поражённых тканей. Быстро увеличивающиеся пузырьки с гнойно-геморрагическим содержимым окружены гангренозными ободками, распространяющимися по периферии. После вскрытия на их месте образуются долго не заживающие язвы;
• генерализованная — обширные высыпания и повреждение внутренних органов;
• пустулёзная — присоединение вторичной (бактериальной) флоры, нагноение и выраженное усиление интоксикации, частое образование рубчиков;
• буллёзная — выраженные проявления интоксикации, образование крупных (до 3 см) пузырей с жидкостью.

Виды ветряной оспы по тяжести течения

По степени тяжести выделяют лёгкое, среднее и тяжёлое течение ветряной оспы.

• лёгкое — повышение температуры до 38 °С, необильные высыпания на коже;
• среднее — повышение температуры до 39 °С, обильные высыпания на коже и слизистых оболочках;
• тяжёлое — повышение температуры тела выше 39 °С, обильные крупные высыпания на коже и слизистых оболочках, которые могут сопровождаться образованием язв и рубцов после выздоровления. Возможно развитие судорожного синдрома, пневмонии, тяжёлых поражений нервной системы.

Осложнения ветряной оспы

Для большинства людей ветрянка неопасна и не приводит к серьёзным осложнениям. Но около 30% заболевших, особенно люди пожилого возраста и пациенты с ослабленной иммунной системой, подвержены риску осложнений, среди которых:

Присоединение бактериальной инфекции

Наиболее частое осложнение ветрянки — инфицирование ран, оставшихся от высыпаний. Обычно заражение вызывают бактерии рода Staphylococcus (Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes).

В результате развивается кожная инфекция (импетиго, фурункулёз, рожистое воспаление), часто сопровождающаяся лимфаденитом (увеличением лимфатических узлов за счёт воспалительной реакции в ответ на инфекционный процесс).

Как правило, эти инфекции легко лечатся с помощью курса антибиотиков. Но есть риск того, что бактерии попадут в системный кровоток и приведут к генерализации инфекционного процесса — сепсису.

Неврологические осложнения: менингоэнцефалит и острая постинфекционная мозжечковая атаксия

Из-за того что вирус варицелла-зостер проникает в клетки нервной системы, у заболевших могут развиваться разнообразные неврологические нарушения.

Одно из них — менингоэнцефалит, характеризующийся попаданием вируса в мозг. В результате развивается отёк и воспаление мозговых оболочек.

Симптомы менингоэнцефалита включают: головную боль, чувствительность к свету, скованность мышц, боль в шее, судороги

Наиболее подвержены риску развития менингоэнцефалита на фоне ветрянки люди с ослабленной иммунной системой, например ВИЧ-инфицированные.

Другое потенциальное неврологическое осложнение — острая мозжечковая атаксия, которая проявляется нарушением координации движений, речи и когнитивных функций. Эти симптомы могут сохраняться в течение нескольких дней или даже недель после выздоровления. Несмотря на такие тревожные проявления, как правило, неврологические осложнения проходят самостоятельно и не требуют специального лечения.

Осложнения со стороны дыхательной системы: ветряночная пневмония

Ветряночная пневмония развивается, когда вирус попадает в лёгкие и вызывает воспаление. Из-за этого у пациентов появляется одышка, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди, нарастает дыхательная недостаточность.

Факторы риска ветряночной пневмонии:

• пожилой возраст,
• обширные высыпания,
• ослабленная иммунная система,
• беременность (особенно третий триместр),
• курение,
• хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ).

Осложнения со стороны печени: транзиторный гепатит, синдром Рея

На фоне ветрянки у заболевшего может развиться временное воспаление печени, которое обычно не вызывает симптомов и проходит само после полного излечения, — транзиторный гепатит.

Кроме того, дети и подростки, перенёсшие ветрянку и использовавшие для снижения температуры тела препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин), подвержены риску развития синдрома Рея — редкого, угрожающего жизни, острого состояния, характеризующегося поражением печени и головного мозга.

Ветряная оспа у беременных

Из-за изменения гормонального фона при беременности иммунитет женщины может ослабеть, и если она до этого не болела ветрянкой, то может заразиться.

В большинстве случаев симптомы не отличаются от признаков обычного неосложнённого течения ветряной оспы и включают повышение температуры, появление наполненных жидкостью пузырьков на теле.

В то же время беременные женщины подвержены повышенному риску развития диссеминированной ветряной оспы и тяжёлой ветряночной пневмонии.

Заболевание опасно и может привести к заражению ребёнка.

Во время первых двух триместров беременности ветряная оспа у матери может привести к развитию синдрома врождённой ветряной оспы. Этот синдром проявляется множественными аномалиями формирования плода, задержкой внутриутробного развития и рубцовыми изменениями кожи у новорождённого.

На поздних сроках беременности вирус может привести к преждевременным родам или мертворождению, а ветрянка незадолго до родов опасна развитием тяжёлой формы инфекции у новорождённого и даже летальным исходом.

Ветрянка у матери опасна для плода и может привести к тяжёлым патологиям развития

Осложнения ветрянки у беременных

Из-за того что вирус варицелла-зостер может проникать через плацентарный барьер, ветрянка опасна как для беременных женщин, так и для развивающегося плода.

Беременная женщина подвержена повышенному риску диссеминированной ветряной оспы и серьёзной первичной ветряночной пневмонии.

При заражении в первом триместре увеличивается риск пороков развития плода, вероятность выкидыша и общая смертность новорождённых.

Во втором — третьем триместрах тяжесть поражения возрастает. В результате это может привести к преждевременным родам или мертворождению.

Наиболее опасно первичное инфицирование матери за неделю до предполагаемых родов и через 5 дней после, поскольку может привести к тяжёлому или даже фатальному заболеванию новорождённого (ассоциируется с 20–30%-ной смертностью из-за прогрессирующего поражения внутренних органов).

Диагностика ветряной оспы (ветрянки)

Обычно врач может легко диагностировать ветрянку по характерной сыпи.

В нетипичных случаях могут потребоваться лабораторные исследования крови или ПЦР-тест.

В редких случаях проводят соскоб ткани для цитологического исследования или выделение вируса в клеточных культурах (заражение экспериментальной модели).

Чек-лист для самодиагностики ветрянки

• На теле есть несколько выпуклых красных волдырей, которые зудят и чешутся.
• Волдыри появились через несколько дней после повышения температуры или плохого самочувствия.
• Кто-то из знакомых, коллег или одноклассников детей недавно болел ветрянкой.

Если два и более пункта совпадают, скорее всего это ветрянка. Следует оставаться дома и сообщить о том, что больны, в тот коллектив, который посещали до болезни.

Дифференциальная диагностика ветрянки

Дифференциальная диагностика — способ диагностики, исключающий заболевания со сходными симптомами.

Заболевания и состояния, по проявлениям похожие на ветрянку:

• опоясывающий герпес (лишай);
• инфекция простого герпеса;
• укусы насекомых;
• энтеровирусная инфекция;
• рожистое воспаление,
• буллёзное импетиго.

Проводить дифференциальную диагностику, ставить точный диагноз и назначать лечение должен только врач.

Лабораторная диагностика

Большинству пациентов с ветрянкой не назначают никаких лабораторных исследований.

Случаи, когда анализы всё-таки могут понадобиться:

• Нетипичная форма болезни. У некоторых пациентов ветрянка протекает в очень лёгкой форме, а сыпь не похожа на типичную: это могут быть маленькие красные волдыри, которые проходят бесследно без формирования корок. Такую сыпь сложно отличить от укусов насекомых или аллергии, поэтому врачу может потребоваться лабораторное подтверждение.
• Беременность. Из-за того что ветрянка опасна для плода, при подозрении на болезнь или на этапе планирования беременности врач может направить женщину на анализ, чтобы оценить риск развития акушерских осложнений.
• Вакцинация. Перед прививкой врач может назначить анализы крови, чтобы убедиться, что человек раньше не болел ветрянкой.

Для диагностики заболевания, оценки общего состояния и иммунного статуса назначают клинические и биохимические исследования крови, анализы на антитела к варицелла-зостер, ПЦР-тесты.

Клинический анализ крови проводят, чтобы оценить общее состояние заболевшего. При ветрянке в результатах анализа может отмечаться пониженное количество лейкоцитов и нейтрофилов, а также увеличение содержания лимфоцитов, что указывает на то, что иммунная система борется с вирусной инфекцией.

Биохимический анализ крови позволяет оценить состояние печени и почек на фоне болезни и избежать развития осложнений. При типичном неосложнённом течении болезни в результатах анализа не будет существенных отклонений.

Диагностика с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени позволяет выявить генетический материал (ДНК) вируса в крови, моче или отделяемом из высыпаний.

Чтобы понять, есть ли у человека иммунитет к ветрянке, или уточнить стадию болезни, используют тесты на антитела. При острой фазе ветрянки в крови выявляют повышенный титр антител класса IgM, а при реактивации инфекции, после болезни и вакцинации — повышенный титр антител класса IgG.

Положительный результат анализа на IgG к вирусу варицелла-зостер — свидетельство перенесённой ранее инфекции или вакцинации.

Для диагностики острой стадии ветрянки или реактивации инфекции (опоясывающего лишая) информативнее сдавать анализ на антитела класса М (IgM).

Наличие в крови антител класса lgM или четырёхкратное (и более) увеличение титров IgG указывают на ветряную оспу. В этом случае может потребоваться проведение повторного анализа в динамике.

Лечение ветрянки

В большинстве случаев лечение ветрянки ограничивается назначением симптоматической терапии, направленной на уменьшение зуда и нормализацию температуры тела. Кроме того, заболевшему рекомендуется отдыхать, пить побольше жидкости и не расчёсывать высыпания.

Неосложнённая ветрянка в среднем проходит за 7–10 дней.

Чтобы снять боль и уменьшить выраженность зуда, врач может рекомендовать:

• пить достаточно жидкости, чтобы избежать обезвоживания;
• охлаждающие компрессы;
• антигистаминные препараты внутрь;
• лосьоны с противозудным или вяжущим эффектом (например, каламиновый раствор);
• кратковременный душ, купание в ванне с тёплой водой или водой комнатной температуры;
• жаропонижающие средства внутрь для снижения температуры.

Чтобы избежать осложнений со стороны печени, детям до 16 лет не рекомендуется давать аспирин. Также не рекомендуется использовать ибупрофен. Его применение при ветрянке может быть связано с увеличением риска развития вторичной бактериальной инфекции.

Некоторым пациентам могут назначить противовирусные препараты. Обычно такое лечение требуется особенно уязвимым категориям пациентов:

• пожилым;
• беременным;
• пациентам с ослабленной иммунной системой, а также находящимся на иммуносупрессивной терапии;с хроническими заболеваниями кожи и лёгких.

Как правило, пациенты лечатся дома. В стационар госпитализируют только заболевших с тяжёлыми формами ветряной оспы.

Признаки выздоровления от ветрянки

Понять, что острая стадия инфекции прошла и человек выздоравливает, можно по следующим признакам:

• за последние 2 суток ни разу не повышалась температура тела;
• с момента появления последних высыпаний прошло больше 5 дней.

Прогноз и профилактика ветрянки

При неосложнённой форме болезни человек, как правило, полностью выздоравливает за 7–10 дней, прогноз благоприятный. После болезни формируется стойкий иммунитет

Вакцинация

Прививка от ветрянки не входит в план обязательных по календарю вакцинации. Но её можно сделать платно в частных клиниках или центрах иммунизации.

Для вакцинации против ветряной оспы используют живые аттенуированные вакцины, которые содержат живой ослабленный вирус варицелла-зостер (на основе штамма Oka/Merck).

Прививки делают не только детям, но и неболевшим взрослым. Схема плановой вакцинации зависит от вводимой вакцины и рекомендаций врача-вакцинолога.

Экстренная профилактика проводится при отсутствии противопоказаний одной дозой вакцины в течение первых 96 часов после контакта с больным ветряной оспой (предпочтительно в течение первых 72 часов).

Хотя прививка не защищает от болезни на 100%, вакцинированные переносят ветрянку легче и у них реже диагностируют тяжёлые осложнения.

Точных данных о том, как долго вакцина может защищать от ветрянки, пока нет. В некоторых исследованиях сообщают о высоком уровне антител через 10–20 лет после вакцинации, это значит, что даже спустя такое долгое время прививка продолжает работать.

Вакцинацию от ветряной оспы особенно рекомендуется пройти:

• небеременным женщинам детородного возраста;
• медицинским работникам
• людям с ослабленным иммунитетом;
• учителям и воспитателям;
• пожилым людям.

Неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика ветрянки заключается в общем укреплении здоровья и ограничении контакта с инфицированными. Если же заразился кто-то из членов семьи, следует переселить его в отдельную комнату и выделить индивидуальную посуду, полотенца, постельное бельё. Важно проводить частое проветривание и регулярную влажную уборку помещения, где находится заболевший.

К другим способам неспецифической профилактики относят:

• соблюдение правил личной гигиены (мытьё рук и лица с мылом после общения с больными или возвращения с улицы);
• прогулки на свежем воздухе;
• здоровое и разнообразное питание с достаточным количеством овощей и фруктов.