Аневризма аорты

Аорта — это самый крупный кровеносный сосуд в организме человека, по нему артериальная кровь, богатая кислородом и питательными веществами, перекачивается от сердца к внутренним органам. Аорта расположена преимущественно в области грудной клетки, её брюшной отдел расположен в брюшной полости.

Аорта — это полая трубка, по которой за жизнь в среднем проходит около 200 млн л крови

Схематичное строение аорты

Аорту условно можно разделить на две части — грудную и брюшную. Грудная часть аорты отходит от левого желудочка сердца вверх (этот участок также называют восходящей частью аорты) и образует дугу аорты. От восходящей части аорты отходят коронарные артерии, которые снабжают кровью сердце, от дуги аорты — артерии, питающие верхнюю часть тела, а также лёгкие. Под дугой начинается нисходящая часть аорты. Тот её участок, который проходит в области грудной клетки, ещё относится к грудной аорте, а тот, что начинается в районе брюшины, — уже к брюшной. От нисходящей части отходят сосуды, доставляющие кровь к органам брюшной полости и таза.

Стенки аорты очень эластичны, благодаря этому она может выдерживать большие перепады артериального давления и сохранять целостность.

По форме аневризмы аорты бывают мешковидными (слева) и диффузными (справа)

Аневризма — это патологическое мешковидное или равномерное (диффузное) расширение одного из участков аорты.

Аневризма возникает, когда стенка аорты на небольшом участке истончается и чрезмерно растягивается. В результате она ослабевает и хуже справляется с давлением крови, а в итоге может и вовсе разорваться, возникает массивное внутреннее кровотечение.

Слева — здоровая аорта, справа — аневризма аорты

Кровотечение из-за разрыва аневризмы аорты может привести к летальному исходу. Тяжесть последствий зависит от многих факторов, например от того, на каком участке расположена аневризма.

Обычно аневризмы аорты появляются у людей старше 50 лет, причём у мужчин они встречаются в два раза чаще, чем у женщин. Лишь после 80 лет соотношение становится одинаковым, вероятность возникновения аневризмы аорты увеличивается на 4% каждые десять лет жизни.

Причины возникновения аневризм точно неизвестны, повлиять на их формирование сложно, а восстановить сосудистую стенку можно только с помощью операции.

Виды аневризм аорты

Аневризма может возникнуть на любом участке аорты. Однако большинство из них формируются в нисходящей части — в области брюшного отдела, примерно 25% — в грудном отделе.

Виды аневризм аорты по локализации:

• аневризма брюшной аорты;
• аневризма начального сегмента аорты (синуса Вальсальвы);
• аневризма восходящего отдела грудной аорты;
• аневризма дуги аорты;
• торакоабдоминальная аневризма — возникает между грудным и брюшным отделом.

Виды аневризм аорты по размерам:

• малые — 3–5 см;
• средние — 5–7 см;
• большие — более 7 см;
• гигантские — в 8–10 раз превышают диаметр сегмента аорты.

По времени возникновения все аневризмы аорты можно разделить на врождённые и приобретённые.

По строению аневризмы аорты делят на истинные и ложные (псевдоаневризмы):

• истинная характеризуется истончением и расширением всех слоёв аорты;
• ложная возникает в результате замещения нормальной ткани жёсткой соединительной и её деформации, при этом собственная стенка аорты не расширена.

С учётом тяжести течения болезни различают неосложнённые, осложнённые и расслаивающие аневризмы аорты. При неосложнённой аневризме есть только небольшое локальное расширение участка аорты, при осложнённой — аневризма может разорваться, а в сосудах формируются тромбы. О расслаивающей аневризме аорты говорят, когда во внутренней оболочке сосуда возникают мелкие разрывы, через которые вытекает кровь. Постепенно стенка кровеносного сосуда расслаивается и может совсем разорваться.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) аневризмы аорты обозначаются кодом I17.

Виды аневризм аорты по МКБ-10:

• I71.1 — аневризма грудной части аорты разорванная;
• I71.2 — аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве;
• I71.3 — аневризма брюшной аорты разорванная;
• I71.4 — аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве;
• I71.5 — аневризма грудной и брюшной аорты разорванная;
• I71.6 — аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве;
• I71.8 — аневризма аорты неуточнённой локализации разорванная;
• I71.9 — аневризма аорты неуточнённой локализации без упоминания о разрыве.

Причины аневризмы аорты

Причины формирования врождённых и приобретённых аневризм разнятся. Врождённые возникают в результате наследственных заболеваний или аномалий развития сосудистой стенки, особенно тех, которые влияют на соединительную ткань. В таких случаях стенки аорты изначально слабые и поэтому легко деформируются.

Распространённые причины врождённых аневризм аорты:

• синдром Марфана — наследственное заболевание, при котором изменяется строение соединительной ткани, из‑за чего повреждается сердце и сосуды, глаза, опорно‑двигательный аппарат;
• фиброзно-мышечная дисплазия — аномальное утолщение стенок артерий;
• синдром Элерса — Данло — редкое наследственное заболевание, связанное с дефицитом коллагена, который обеспечивает прочность и эластичность сосудов;
• наследственный дефицит эластина и другие генетические патологии.

Вклад наследственности в развитие заболевания может достигать 70%.

Приобретённые аневризмы могут возникнуть в результате воспалительных и невоспалительных изменений в сосудах, а также травм.

Распространённые причины приобретённых аневризм аорты:

• острое инфекционное заболевание бактериальной, вирусной или грибковой природы, например сифилис, сальмонеллёз или туберкулёз (вызывает поствоспалительные аневризмы);
• воспаление сосудов — например, при гигантоклеточном артериите или синдроме Такаясу, в результате которых аорта теряет упругость;
• хроническая обструктивная болезнь лёгких — может привести к проблемам с сердцем, нарушению кровотока и повышению артериального давления;
• атеросклероз, артериальная гипертензия (вызывает невоспалительные аневризмы);
• механическое повреждение сосудистой стенки, например после автомобильной аварии или хирургического вмешательства (вызывает травматические аневризмы).

Факторы риска аневризмы аорты

К основным факторам риска аневризм аорты относится всё, что повреждает или ослабляет сосудистую стенку, например курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, высокий уровень холестерина в крови.

Другие факторы, повышающие риск аневризмы аорты:

• мужской пол — у мужчин аневризмы диагностируют в два раза чаще, чем у женщин;
• возраст — люди старше 65 лет подвержены большему риску, чем молодые, и риск растёт с возрастом;
• семейная история сердечно-сосудистых заболеваний в относительно молодом возрасте (до 50 лет);
• диета с высоким содержанием животных жиров — способствует формированию атеросклеротических бляшек в сосудах, которые делают аорту менее эластичной. Поэтому при повышении давления крови может появиться аневризма;
• травмы — например, в результате ДТП могут серьёзно пострадать кровеносные сосуды, в будущем это может способствовать формированию аневризм;
• аневризмы других сосудов — например, подколенной или бедренной артерии, они повышают риск того, что подобные изменения могут возникнуть и в аорте.

Стадии развития аневризмы аорты

Как правило, аневризмы возникают в функционально напряжённых зонах аорты, которые испытывают сверхнагрузку из-за высокой скорости кровотока или потому, что находятся в области анатомических изгибов.

Из-за перегрузки или в результате локального повреждения сосудистой стенки постепенно начинают разрушаться волокна эластина, которые обеспечивают прочность и эластичность сосудов. Затем разрушаются гладкомышечные клетки, выстилающие сосуды, стенка ещё больше истончается. Это приводит к расширению просвета аорты и нарушению тока крови в ней. Чтобы нормализовать изменения, повышается артериальное давление.

Сформировавшееся расширение со временем увеличивается в размерах, поскольку давление на стенки аорты возрастает. Постепенно присоединяется нарушение работы аортального клапана с формированием его недостаточности: он перестаёт работать правильно и начинает пропускать кровь в обратном направлении. Аневризма прогрессирует, сосудистая стенка расслаивается, между слоями формируются тромбы. В итоге аорта в области аневризмы не может противостоять давлению крови и происходит разрыв.

Стадии развития аневризмы аорты:

• догеморрагический (бессимптомный) — до разрыва аневризмы;
• геморрагический (внутреннее кровотечение) — разрыв аневризмы;
• постгеморрагический — остаточные симптомы.

Симптомы аневризмы аорты

Обычно аневризма развивается бессимптомно, пока не станет слишком большой и не начнёт сдавливать соседние органы и ткани или пока не лопнет. В последнем случае нужно немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи, потому что это состояние угрожает жизни.

Симптомы разрыва аорты — резкая слабость вплоть до потери сознания, одышка, озноб, учащённое сердцебиение, сильная нестерпимая боль в области грудной клетки, живота или спины. При их появлении нужно срочно вызывать скорую помощь.

Симптомы прогрессирующей аневризмы брюшной аорты

Симптомы появляются, когда аорта расширяется настолько, что давит на окружающие её органы, ткани и нервные окончания.

Симптомы крупной аневризмы брюшной аорты:

• постоянная или периодическая тупая боль в животе или в боку;
• тянущая боль в спине или пояснице, которая часто распространяется на ягодицы, пах или ноги;
• ощущение пульсации по центру живота.

Боль при аневризме брюшной аорты может незначительно усиливаться в положении лёжа

Симптомы прогрессирующей аневризмы грудной аорты

Как и при аневризме брюшной аорты, симптомы аневризмы грудной аорты появляются, только когда она становится слишком большой или разрывается.

Симптомы крупной аневризмы грудной аорты:

• хрипы, кашель или одышка;
• трудности с глотанием;
• боль в области грудной клетки;
• боль в верхней части спины, челюсти или шее;
• затруднённое дыхание;
• отёк рук, шеи или лица.

У людей с крупной аневризмой грудной аорты из-за того, что она давит на пищевод, чувство сытости может возникать даже после небольшого перекуса.

Осложнения аневризмы аорты

Если у человека аневризма аорты, то с высокой вероятностью рано или поздно она может расслоиться или разорваться. При этом некоторые пациенты могут прожить с этим заболеванием до глубокой старости, а у других разрыв происходит в молодом возрасте. Важно не скрывать наличие этой патологии от близких людей, чтобы они понимали возможную опасность и при резком ухудшении самочувствия немедленно вызывали скорую помощь.

Разрыв и расслоение аорты — это смертельно опасные осложнения, при которых может спонтанно начаться сильное внутреннее кровотечение. Из‑за него 65% людей умирают ещё до того, как им окажут первую помощь.

Также при аневризме кровь течёт по сосуду хаотично, поэтому увеличивается риск формирования кровяных сгустков — тромбов, которые могут перекрыть кровоток к сердцу, ногам, почкам.

К какому врачу обращаться при подозрении на аневризму аорты

Чаще всего аневризму аорты обнаруживают случайно во время профилактического осмотра или обследования по поводу другого заболевания.

При подозрении на аневризму врач проведёт опрос — уточнит жалобы и данные истории болезни, обязательно измерит артериальное давление. Для подтверждения диагноза специалист может назначить анализы крови, УЗИ, компьютерную или магнитно-резонансную томографию, ангиографию — исследование, во время которого на рентгене просматривают кровеносные сосуды.

Лабораторная диагностика аневризмы аорты

Для оценки состояния здоровья врач назначит пациенту общий и биохимический анализы крови, отдельно оценит показатели свёртывающей системы крови с помощью коагулограммы.

Инструментальная диагностика аневризмы аорты

Точно определить поражённый участок аорты и оценить тяжесть болезни позволяют визуализирующие исследования.

Обследования для выявления аневризмы:

• ангиография — в ходе процедуры в кровоток вводят специальное контрастное вещество и делают рентгеновские снимки. С помощью ангиографии можно рассмотреть сосуды во всём теле;
• УЗИ — специалист осматривает с помощью ультразвукового датчика брюшную полость или область сердца, чтобы определить локализацию аневризмы;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография — визуализирующие исследования, которые помогают определить точное положение аневризмы, оценить её размер и особенности строения;
• ЭКГ — проводят дополнительно, чтобы проверить, как функционирует сердце.

Лечение аневризмы аорты

Пациенты, у которых обнаружена аневризма аорты, должны регулярно наблюдаться у кардиолога или сосудистого хирурга. Специалисты будут контролировать размеры сосудистого образования, оценят риск осложнений и разработают тактику профилактики.

Выбор метода лечения аневризмы зависит от многих факторов, включая её размер, тип и локализацию. Если аневризма маленькая, врач назначит медикаментозное лечение, если большая или у человека высокий риск её разрыва — потребуется операция.

Консервативная терапия аневризмы аорты

Главные задачи медикаментозного лечения аневризмы — уменьшить симптомы и минимизировать риск её разрыва или расслоения. Для терапии используют препараты, которые улучшают кровоток, снижают артериальное давление, регулируют жировой обмен, облегчают боль.

Кроме приёма лекарств, человеку с аневризмой потребуется изменить образ жизни в сторону более здорового — отказаться от курения, минимизировать или полностью исключить алкоголь, добавить умеренную физическую активность, питаться сбалансированно и разнообразно. Такие меры могут помочь уменьшить риск разрыва уже сформировавшейся аневризмы аорты.

Если из-за аневризмы у человека появились симптомы вроде боли, одышки, учащённого сердцебиения, то она, скорее всего, имеет значительные размеры и подлежит хирургическому лечению.

Хирургическое лечение аневризмы аорты

Операцию безопаснее делать планово, однако это не всегда возможно. Экстренное хирургическое вмешательство требуется, если произошёл разрыв аневризмы.

Во время операции врачи укрепляют стенки аорты и восстанавливают нормальный кровоток. Как правило, для этого применяют эндоваскулярную хирургию, реже — открытое восстановление аорты.

Слева — восстановленная аорта после открытой хирургической операции, справа — укреплённая аорта после эндоваскулярного вмешательства

Эндоваскулярная хирургия — малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое проходит под местной анестезией. Через бедренную артерию врач вводит тонкий катетер и продвигает его до аневризмы. На конце катетера установлен сжатый трансплантат с металлической сеткой, которую расправляют и фиксируют в нужной части аорты. Благодаря этому сосудистая стенка восстанавливается или укрепляется.

Эндоваскулярная хирургия считается малоинвазивной процедурой, она рекомендована в тех случаях, когда открытая операция противопоказана или может оказаться слишком травматичной для пациента. Однако через некоторое время трансплантат может ослабнуть, потребуется повторная операция.

Открытая операция выполняется реже, потому что считается более травматичной. Хирург делает разрез в области брюшины или груди и удаляет участок аорты с аневризмой, а на его место устанавливает синтетическую трубку.

Профилактика аневризмы аорты

Специфической профилактики аневризм не существует, поэтому важно регулярно проходить профилактические обследования, чтобы заметить сосудистое нарушение на ранней стадии. Для этого рекомендуется регулярно контролировать артериальное давление, уровень холестерина и глюкозы в крови. Если по результатам анализов обнаружатся отклонения, важно следовать рекомендациям врача и принимать необходимые лекарственные препараты.

В остальном специалисты советуют регулярно заниматься спортом, отказаться от никотина и алкоголя, есть меньше жирного, жареного и сладкого, а также учиться контролировать стресс. Это положительно влияет на здоровье сердца и сосудов.

Источники

1. Washington C. B. Mortality rates of ruptured abdominal aortic aneurysm repair have not changed despite increasing utilisation of EVAR // Vascular News. 2016.
2. Norman P. E., Curci J. A. Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2013. Vol. 33(7). P. 1473–1477. doi:10.1161/ATVBAHA.112.300158
3. Iqbal M. P. Trans fatty acids — a risk factor for cardiovascular disease // Pak J Med Sci. 2014. Vol. 30(1). P. 194–197. doi:10.12669/pjms.301.4525
4. Chaikof E. L., Dalman R. L., Eskandari M. K., et al. The society for vascular surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm // J Vasc Surg. 2018. Vol. 67(1). P. 2—77.e2. doi:10.1016/j.jvs.2017.10.044
5. Final recommendation statement: abdominal aortic aneurysm: screening // U.S. Preventative Services Task Force. 2019.