Гепатит А — острое вирусное инфекционное заболевание, которое в большинстве случаев заканчивается выздоровлением даже без специального лечения. Понять, что человек болен именно гепатитом А, бывает сложно, потому что симптомы болезни неспецифичны: слабость, «беспричинное» похудение, тошнота, рвота, пожелтение кожи и склер.
До середины XX века в России заболевание называли болезнью Боткина в честь выдающегося русского учёного Сергея Петровича Боткина. Именно он впервые высказал предположение об инфекционной природе желтухи, установил её связь с нарушением работы внутренних органов и осложнением в виде цирроза печени (позднее было доказано, что гепатит А не вызывает цирроз, это характерно для гепатитов С и В). После открытия в 1973 году вируса гепатита А название «болезнь Боткина» приобрело исключительно исторический характер.
Выдающийся русский учёный С. П. Боткин первым определил вирусную природу гепатита А. Автор: Materialscientist, СС BY 4.0
Зачастую заболевание не опасно, практически все инфицированные выздоравливают спустя несколько недель, однако у части людей болезнь может затянуться или спровоцировать в остром периоде осложнения, серьёзно подрывая здоровье. В редких случаях гепатит А (при тяжёлом варианте течения) может вызвать печёночную недостаточность и даже стать причиной летального исхода. Такие осложнения обычно диагностируют у пожилых людей и пациентов с хроническими заболеваниями печени.
Возбудитель гепатита А
Возбудитель гепатита А — РНК-содержащий вирус, который принадлежит к семейству Picornaviridae, роду Hepatovirus.
Частица вируса гепатита А
В сердцевине вируса содержится его генетический материал (РНК), а во внешней и внутренней оболочках — особый белок-антиген.
Вирус гепатита А очень устойчив к факторам внешней среды, он способен длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах и на поверхностях, а также выживать при температуре от +4 до +20 °С. В кислой среде желудка он тоже не погибает.
Вирус гепатита разрушается при кипячении, ультрафиолетовом облучении, а также под воздействием дезинфицирующих средств с хлором.
Распространённость гепатита А
По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется более одного миллиона случаев заболевания. Причём эти данные, вероятнее всего, не отражают реальную заболеваемость, потому что часть случаев протекает в лёгкой форме и инфицированные не обращаются к врачу.
Традиционно выделяют районы с высоким и средним уровнем заболеваемости. Регионы с высоким уровнем инфицирования гепатитом А — это преимущественно азиатские страны, Африка, Центральная Америка. Считается, что высокий уровень заболеваемости связан с плохими санитарными условиями и низким качеством медицинской помощи. Ко взрослому возрасту большинство проживающих там людей уже переболели гепатитом А. Районы со средним уровнем инфицирования — крупные страны с разной санитарно-гигиенической обстановкой на большой территории, например Россия, США, Канада. Большая часть россиян никогда не сталкивалась с вирусом гепатита А и не имеет иммунитета к заболеванию, поэтому периодически на территории страны фиксируют крупные вспышки. Так, в 2019 году случаи массового заболевания выявили в Пермском крае, Республиках Татарстан и Алтай.
Заболеваемость гепатитом А в Российской Федерации с 2009 по 2020 годы снизилась практически в 3,8 раза.
Общая тенденция к снижению заболеваемости наблюдается как у взрослых, так и у детей. Так, в 2018 году у детей до 14 лет был отмечен самый низкий показатель заболеваемости — не более 5 случаев на 100 тысяч людей.
Пути передачи гепатита А
Чаще всего вирус гепатита А передаётся контактным и фекально-оральным путём через загрязнённую еду или воду. Также возможна прямая передача вируса от человека к человеку при оральных сексуальных контактах.
Вирус гепатита А может попасть в организм человека:
- с инфицированной пищей, приготовленной человеком с гепатитом А, который не вымыл руки или готовил без одноразовых перчаток;
- с инфицированной водой;
- при сексуальном контакте с человеком, больным гепатитом А (это частный случай фекально-орального пути передачи, при котором вирусные частицы остаются на грязных предметах и попадают на слизистую оболочку рта).
Ещё один возможный путь передачи инфекции — заражение ребёнка от матери во время родов. Например, в странах Африки и Юго-Восточной Азии, где вирусный гепатит А широко распространён, большинство новорождённых заражаются им от инфицированной матери.
В группу риска попадают и люди, которые путешествуют в развивающиеся страны с плохой санитарно-гигиенической обстановкой, а также те, кто пренебрегает тщательным мытьём рук, овощей и фруктов, пьёт некипячёную воду, использует для полива огородных растений воду из сомнительных источников.
Для заболевания характерна осенне-весенняя сезонность на территориях с умеренным климатом и постоянный риск заражения в жарких южных регионах. После перенесённой болезни формируется стойкий пожизненный иммунитет.
Симптомы гепатита А
В среднем инкубационный период гепатита А составляет 20 дней, но может длиться от 15 до 30 дней. В это время у человека нет симптомов болезни.
Затем инфекция может протекать стёрто или сопровождаться выраженными в разной степени симптомами. Как правило, проявления гепатита А возникают на 2–7-й неделе после заражения и проходят в среднем через 2 месяца, но могут сохраняться более полугода.
Симптомы гепатита А:
- повышенная утомляемость;
- тошнота и рвота;
- пожелтение кожи и склер;
- боль в области верхней части живота справа;
- кожный зуд;
- потемнение мочи;
- лихорадка;
- потеря аппетита;
- обесцвечивание кала (он приобретает цвет белой глины);
- боль в суставах;
- головная боль, головокружение;
- нарушения сознания, поведения, памяти.
Общий симптом разных видов гепатитов — пожелтение кожи и склер. Он возникает из-за накопления в крови избытка жёлчного пигмента билирубина. Желтуха при гепатите возникает из-за разрушения клеток печени, содержащих этот пигмент.
Во время острого периода болезни человек заразен для окружающих, при этом, если заболевание протекает стёрто, то он даже не подозревает, что опасен. На фоне лечения симптомы обычно полностью исчезают в течение пары месяцев.
Развитие гепатита А
Входные ворота инфекции — слизистая оболочка органов пищеварительной системы, на которой вирус активно размножается, а его частицы распространяются с кровотоком в печень.
Клетки печени (гепатоциты) разрушает сам вирус гепатита А. На оболочке гепатоцитов есть соответствующие рецепторы, к которым вирус прикрепляется и проникает внутрь клетки, где происходит декапсуляция — высвобождение вирусной РНК. Используя ресурсы гепатоцитов, по «инструкциям» из распакованной РНК собираются новые вирусные частицы. Часть из них выводится с жёлчью, оставшиеся частицы инфицируют соседние гепатоциты.
Пока человек заражён, вирус постоянно попадает в жёлчь, с ней проникает в кишечник и выводится с калом, так вирусные частицы распространяются и могут передаваться другим людям. Со временем иммунная система побеждает вирус, человек выздоравливает.
Периоды развития гепатита А
Болезнь проходит три последовательных периода — продромальный, разгара и реконвалесценции.
Продромальный, или преджелтушный, период длится в среднем около недели. В это время иммунная система замечает вирус и активизируется против него. Возникают гриппоподобные симптомы: головная боль, ломота в теле, озноб, а температура быстро повышается до 38–39 °С. Могут появиться тошнота, диарея, боль и тяжесть в правом подреберье. К концу преджелтушного периода человек может заметить, что моча стала более тёмной, а кал, наоборот, светлым.
В желтушный период (период разгара) вирус добирается до печени и разрушает её клетки. У заболевшего желтеют кожа, слизистые оболочки, склеры. Цвет мочи становится всё более тёмным (напоминает пиво тёмных сортов), а испражнения — бесцветными. Может сохраняться слабость и снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье. К 20–25-му дню с момента появления желтухи симптомы ослабевают.
Выздоровление (период реконвалесценции) наступает в среднем через 2 месяца после инфицирования. Иммунная система справляется с вирусом, а вирусные частицы удаляются из организма. Общее состояние улучшается, уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, моча и кал приобретают нормальный цвет. Полное выздоровление может занимать 2–3 месяца.
Классификация гепатита А
Заболевание делят на несколько видов и форм по выраженности симптомов, степени тяжести и длительности.
Виды острого вирусного гепатита А по выраженности симптомов:
- желтушный — сопровождается характерными симптомами болезни и пожелтением кожи, склер;
- безжелтушный — характеризуется общим ухудшением самочувствия, болью в правом подреберье, при этом кожа и глаза не приобретают жёлтый оттенок;
- стёртый — симптомы не появляются, заболевание диагностируют случайно во время профосмотра или консультации по поводу других проблем со здоровьем.
Формы острого вирусного гепатита А по степени тяжести:
- лёгкая,
- среднетяжёлая,
- тяжёлая.
Виды острого вирусного гепатита А по длительности симптомов:
- острый — до 3 месяцев;
- затяжной — 3–6 месяцев;
- цикличный — более полугода с рецидивами и периодами затишья.
Осложнения гепатита А
В большинстве случаев организм справляется с вирусным поражением печени при гепатите А, инфицирование заканчивается выздоровлением. При тяжёлом течении гепатита А возможно развитие осложнений: печёночной комы, функциональных и воспалительных заболеваний жёлчных путей. Чаще всего это происходит у детей и людей с хроническими заболеваниями и ослабленной иммунной защитой. В отличие от гемоконтактных гепатитов В, С и дельта, гепатит А не хронизируется.
Возможные осложнения острого гепатита А:
- острая печёночная недостаточность;
- массивный геморрагический синдром (склонность к кровотечениям);
- печёночная кома;
- холангит — воспаление жёлчных протоков;
- панкреатит — воспаление поджелудочной железы.
К какому врачу обращаться при гепатите А
Если человек замечает, что у него ухудшилось самочувствие, появилась слабость, боль в мышцах и суставах, желтеет кожа и белки глаз, теряется аппетит, появился кожный зуд, особенно по ночам, ему следует как можно скорее обратиться за консультацией к врачу-терапевту.
При подозрении на острый гепатит А специалист уточнит симптомы и данные истории болезни, проведёт осмотр. Как правило, у заболевших увеличена печень, повышен пульс, отмечается желтушное окрашивание глаз, кожи и слизистой оболочки рта.
Лабораторная диагностика
Чтобы поставить точный диагноз, врачу потребуются результаты анализа крови на антитела к вирусу гепатита А. Наиболее значимый маркер заражения — антитела класса М, которые образуются в начальный период заболевания и остаются в крови до полугода. Антитела класса G — показатель перенесённой ранее инфекции, они появляются примерно через месяц после инфицирования.
Также для подтверждения диагноза используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) — метод, который выявляет генетический материал (РНК) вируса в крови.
Дополнительно назначают клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, чтобы своевременно выявить осложнения и оценить тяжесть заболевания, а также биохимический анализ крови и общий анализ мочи, чтобы оценить уровень метаболитов билирубина и печёночных ферментов — важных маркеров повреждения печени.
Для дифференциальной диагностики желтухи и выявления сочетанной инфекции проводят обследование на другие вирусные гепатиты.
Тест на антитела к гепатиту С используют, чтобы понять, было ли заражение вирусом. Антитела к белку, который который образуется в организме при заражении, остаются в организме навсегда, даже если человек полностью выздоровел. Поэтому при положительном результате требуется дальнейшее обследование. Также проводят ПЦР-тесты на гепатит С, чтобы определить генетический материал вируса в крови и диагностировать текущее заражение.
Анализ на антитела к ядерному антигену гепатита B (HBcoreAg класса M) вырабатываются в конце инкубационного периода и циркулируют в крови, когда проявляются симптомы болезни. В дальнейшем, через 4–6 месяцев, они сменяются на антитела класса G (IgG) с самым продолжительным сроком циркуляции в крови: они могут сохраняться у выздоровевшего всю жизнь. Исследование этих антител и ПЦР-тесты используются в составе комплексной диагностики, чтобы установить наличие гепатита B.
Для диагностики гепатита D (дельта-агента) также назначают серологические исследования крови на антитела к вирусу и ПЦР-тесты.
Лечение гепатита А
От острого гепатита А нет специальных лекарств: главная задача — помочь организму самостоятельно справиться с вирусом и с последствиями заражения. Также врачи не рекомендуют заболевшим принимать противовирусные препараты общего действия — они не воздействуют на вирус и могут быть токсичны для печени. Вместо этого следует достаточно отдыхать, питаться сбалансированно и разнообразно, пить чистую негазированную воду, чтобы не допускать обезвоживания. Курс лечения может быть долгим, иногда — до полугода.
При лёгкой форме острого гепатита А лечение проводится на дому. При средней и тяжёлой формах болезни требуется госпитализация. Кроме того, в стационаре лечат пациентов с осложнёнными формами гепатита, беременных и детей. В стационаре больным назначают дезинтоксикационную терапию, а при выраженной тошноте и отказе от питья — внутривенно капельно 5%-ный раствор декстрозы, физиологический раствор и другие жидкости для регидратации. При тяжёлой форме инфекции проводится плазмаферез. Для профилактики присоединения вторичных инфекций назначают антибактериальную терапию, контролируют свёртывающую систему крови, при необходимости проводят переливание плазмы и форменных элементов крови.
Также назначают препараты для выведения избытка токсичных продуктов азотистого обмена, мочегонные, ферментные препараты. Пациентов выписывают из стационара при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи и уменьшении печени до нормальных размеров или явной тенденции к таковым.
Острая печёночная недостаточность при вирусном гепатите A встречается очень редко (менее чем у 1% заболевших). В случае появления других признаков острой печёночной недостаточности (например, острой печёночной энцефалопатии) пациенты направляются в центр трансплантации печени или отделение реанимации и интенсивной терапии.
У большинства людей после излечения формируется иммунитет на всю жизнь.
Диета и режим при гепатите А
Заболевшим острым гепатитом А рекомендуют постельный режим и щадящую диету. Из рациона исключают жареное, копчёное, маринованное, жирное, ограничивают употребление красного мяса и переработанных продуктов, запрещён алкоголь.
После выздоровления от острого заболевания реабилитация и диетотерапия не требуются, так как происходит полное выздоровление.
Профилактика гепатита А
Прогноз заболевания, как правило, благоприятный. Пациенты выздоравливают в течение полугода. В редких случаях заболевание приобретает затяжной характер.
Если кто-то в доме болеет гепатитом А, то для профилактики заражения членов семьи нужно регулярно проводить влажную уборку и дезинфицировать поверхности, на которых может находиться вирус: сиденья унитазов и раковины, дверные ручки, выключатели, пульты, столы и стулья.
Также важна хорошая личная гигиена. Следует всегда мыть руки в тёплой воде с мылом при возвращении с улицы, перед приготовлением еды, после посещения туалета, а также после смены подгузника у ребёнка.
Употребление стритфуда в странах с плохой санитарно-эпидемической обстановкой может привести к гепатиту А, поэтому лучше не есть на улице
Другие способы предотвратить заражение:
- использовать бутилированную или кипячёную воду;
- отказаться от употребления плохо промытых или недостаточно термически обработанных продуктов.
Вакцинация против гепатита А
Единственный способ целенаправленно защититься от гепатита А — вакцинация. Вакциной прививают взрослых и детей начиная с 2 лет. Эта прививка не входит в Национальный календарь профилактических прививок, но её можно сделать платно в клинике. В ряде субъектов вакцинация против гепатита А включена в региональный календарь, например, в Москве вакцинируют бесплатно всех детей в возрасте от 3 до 6 лет.
Вакцину против гепатита А вводят путём 2 инъекций с интервалом в 6 месяцев. Есть также комбинированная вакцина против гепатитов А и В. Полный курс состоит из 3 прививок, которые также делают с интервалом в 6 месяцев.
Вакцинация по эпидпоказаниям рекомендована людям, которые контактировали с заболевшим гепатитом А, но сами здоровы, ранее не болели гепатитом А и не были вакцинированы против этого заболевания. Вакцинопрофилактика таким лицам проводится в течение ближайших 5 дней от момента выявления заболевшего, с которым они контактировали.
Кроме этого, вакцинация рекомендована:
- туристам, выезжающим в страны Азии, Африки и другие места, где много случаев инфицирования гепатитом А;
- детям перед поступлением в детское дошкольное или школьное учреждение;
- членам семей, которые усыновляют детей из эндемичных по гепатиту А стран;
- пациентам с хроническими заболеваниями печени.
Источники
- Гепатит А : информационный бюллетень / Всемирная организация здравоохранения. 2023.
- Острый гепатит А (ГА) у взрослых : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.
