Порфирия

Порфирии (от греч. πορφύρα — «пурпур») — это группа редких генетических заболеваний, связанных с нарушением синтеза гема.

Гем — это соединение пигмента порфирина с железом. Больше всего гема содержат эритроциты — красные кровяные тельца.

Внутри каждого эритроцита находится гемоглобин — белок, который доставляет кислород от лёгких к тканям, а обратно в лёгкие уносит углекислый газ. В свою очередь, внутри каждой молекулы гемоглобина и располагается гем.

В каждой молекуле гемоглобина четыре гема

Порфирин — это органический пигмент красного цвета, необходимый для образования гема.

Внешне порфирин очень похож на кровь, но, в отличие от неё, не растворяется под действием перекиси водорода

При порфирии синтез гема нарушается. В результате порфирин и его предшественники начинают накапливаться в организме вместо того, чтобы участвовать в создании гема.

Под действием ультрафиолетового излучения порфирин начинает повреждать клетки, а его токсичные предшественники усиливают пигментацию кожи и ускоряют рост волос.

Порфирия — очень редкое заболевание. Оно встречается у 7–12 человек на 100 тыс. населения (в Северной Европе и Южной Америке эти показатели чуть выше). Внешний признак болезни — светочувствительность: у людей с таким диагнозом возникают покраснение, отёк, жжение или чувство зуда с формированием буллёзных элементов (пузырей), после вскрытия которых на коже образуются язвы, даже после короткого пребывания на солнце.

Характерны рубцовые изменения кожи, её бронзовый или землистый оттенок, избыточное оволосение на лбу и на висках.

При запущенной форме порфирии деформируется околоротовая область, дёсны сдвигаются, оголяя корень зуба, а сами зубы окрашиваются в ярко-красный цвет. Всё это создаёт впечатление оскала.

Вероятно, именно внешние проявления порфирии лежали в основе распространённых мифов о вампирах, за которых принимали людей с данным заболеванием.

Во времена испанской инквизиции на костре были сожжены сотни «вампиров». Вполне возможно, многие из этих людей болели порфирией

Причины порфирии

В большинстве случаев причиной порфирии становятся патогенные варианты генов, приводящие к дефекту ряда ферментов, которые отвечают за синтез гема. Чаще всего болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это значит, что ребёнку достаточно получить хотя бы одну копию дефектного гена, чтобы порфирия проявилась.

Если у одного из родителей есть порфирия, то с вероятностью 50% болезнь передастся ребёнку.

Есть также спорадическая форма заболевания — поздняя кожная порфирия. Эта разновидность болезни связана, как правило, не с генетическими мутациями, а с заболеваниями печени (вирусный гепатит C, алкогольный гепатит) или с длительной интоксикацией тяжёлыми металлами. Имеется и семейная форма заболевания, в ряде случаев проявляющаяся с детства.

Факторы риска развития порфирии

По статистике, около 85% людей — носителей «гена порфирии» не подозревают о своём генетическом дефекте. Но если в организме происходит сбой, заболевание может развиться.

Факторы риска развития порфирии у носителей дефектного гена:

• эмоциональный стресс;
• строгая низкоуглеводная диета;
• приём некоторых лекарственных препаратов, в том числе оральных контрацептивов и висмутсодержащих средств;
• контакт с токсическими веществами, например с сельскохозяйственными удобрениями или ядохимикатами;
• гормональные колебания у женщин, обусловленные менструацией или беременностью;
• инфекционные заболевания (особенно вирусный гепатит C);
• чрезмерное или длительное употребление спиртных напитков.

Виды порфирии

В медицине выделяют две основные разновидности порфирии — печёночную и эритропоэтическую.

Для печёночной порфирии характерна сильная боль в животе, нарушение работы нервной системы (приступы беспокойства и депрессии). При некоторых формах также появляется сыпь на коже, вызванная воздействием ультрафиолетового излучения.

Основные формы печёночной порфирии:

• острая перемежающаяся порфирия (ОПП) — заболевание, при котором страдает прежде всего нервная система;
• порфирия, вызванная дефицитом дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты (одного из ферментов, который участвует в синтезе гема) — поражение нервной системы и органов желудочно-кишечного тракта;
• наследственная копропорфирия — форма порфирии, для которой характерны боли в животе, нарушение стула, депрессивные и истероидные реакции;
• вариегатная порфирия — сопровождается болями в животе, расстройством психики и выраженной светочувствительностью;
• поздняя кожная порфирия — проявляется повышенной ранимостью и пигментацией кожи, образованием на ней пузырей и язв, а также повышенным оволосением в области лба и висков.

Эритропоэтическая порфирия — это разновидность болезни, при которой страдает кожа. Из-за воздействия ультрафиолета на ней образуются обширные эрозии и язвы. Затем от них остаются рубцы, которые обезображивают внешний вид человека.

Характерный признак эритропоэтической порфирии — утолщение и огрубение кожи вокруг глаз, рта, крыльев и спинки носа. Автор: see above, CC BY-SA 2.0, via Wikimedia Commons

Основные формы эритропоэтической порфирии:

• врождённая эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера);
• эритропоэтическая протопорфирия.

Наиболее распространённый вид порфирии — острая перемежающаяся порфирия (ОПП). Болезнь протекает очень тяжело — приступы длятся несколько недель, а иногда и месяцев. Спровоцировать их могут колебания гормонального фона при менструации и беременности, приём лекарственных препаратов, инфекции, употребление спиртных напитков, контакт с мышьяком или свинцом.

Симптомы порфирии

Как правило, первые симптомы порфирии появляются у людей в возрасте от 15 до 35 лет.

Сначала возникает мучительная боль в животе. Она бывает настолько сильной, что врачи часто принимают её за проявления острого живота Острый животКомплекс симптомов, которые появляются при серьёзном повреждении органов брюшной полости — сильном воспалении, травмах, внутрибрюшных кровотечениях, кишечной непроходимости. или почечной колики.

Часто при этом бывает тахикардия — частота пульса достигает 120–160 ударов в минуту. Температура может повыситься до 37,1–38 °C.

Маркер порфирии — выделение мочи ярко-красного или бурого цвета.

У 60% людей с диагнозом «порфирия» повышается артериальное давление. Может нарушиться сердечный ритм.

Также у подавляющего большинства людей встречаются психические нарушения — тревога, депрессия, гипоманиакальное расстройство Гипоманиакальное расстройствоСиндром, при котором у человека появляется необоснованно приподнятое настроение, гиперактивность, максимальная энергичность днём и короткий сон ночью.. В тяжёлых случаях развивается делирий — острое расстройство сознания, которое сопровождается бредом, яркими зрительными галлюцинациями, дезориентацией во времени и пространстве

Кроме того, при порфирии на лице, ушах, шее, верхней части груди и кистях рук образуются высыпания в виде пузырей и язв. Меняется цвет кожи — он становится бронзовым или землисто-серым. В начале болезни пигментация кожи носит временный характер и исчезает в холодное время года. Но по мере прогрессирования заболевания она становится постоянной.

Сыпь на лице у подростка, страдающего порфирией. Автор: Chern, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Приблизительно у 5% людей с порфирией развиваются судорожные припадки. Врачи расценивают их как неблагоприятный прогностический признак, так как судороги могут указывать не только на отравление организма порфиринами, но и на острую гипертоническую энцефалопатию Острая гипертоническая энцефалопатияКрайне опасное для жизни состояние, вызванное отёком мозга на фоне гипертонического криза..

Осложнения порфирии

Порфирия может серьёзно ухудшить течение сердечно-сосудистых заболеваний, а также привести к сахарному диабету 2-го типа. Но наиболее опасные осложнения болезни связаны с полинейропатией, которая развивается у 10–60% пациентов.

Полинейропатия — это тяжёлое неврологическое нарушение, при котором страдают периферические нервы, расположенные по всему телу: в коже, мышцах, внутренних органах, на слизистых оболочках. Главная задача таких нервов — поддерживать обмен информацией между головным и спинным мозгом.

Порфирийная полинейропатия начинается с кистей рук, затем болезнь распространяется на всё тело

Как правило, при порфирийной нейропатии первыми страдают руки. Их мышцы слабеют и атрофируются, исчезают рефлексы, теряется чувствительность к боли и температуре. Возникает боль — жгучая, кинжальная.

Наиболее распространённые симптомы полинейропатии:

• слабость в руках и ногах;
• потеря чувствительности;
• потеря рефлексов;
• жжение, ощущение ползания мурашек;
• дрожь в пальцах;
• неконтролируемые подёргивания мышц;
• потливость, не связанная с температурой окружающей среды;
• одышка;
• тахикардия — учащённое сердцебиение;
• потеря чувства равновесия;
• трудности с координацией.

Если вовремя не принять меры, полинейропатия распространится на дыхательные мышцы и на сердце. И в том и в другом случае это может закончиться летальным исходом, связанным с дыхательной и сердечной недостаточностью.

При благоприятном исходе восстановление начнётся спустя 2–3 недели после того, как полинейропатия достигнет пика. Восстановительный период может растянуться на несколько лет, в течение которых у пациентов будет сохраняться слабость в мышцах.

На этапе восстановления возможны рецидивы полинейропатии, которые в этом случае зачастую протекают более тяжело, чем самый первый приступ.

К какому врачу обращаться при симптомах порфирии

Диагностика и лечение порфирии требует мультидисциплинарного подхода. В зависимости от симптомов, болезнью могут заниматься генетики, дерматологи, гематологи (специализируются на заболеваниях крови), неврологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, гепатологи.

При первых признаках болезни следует обратиться к терапевту — врач проведёт первичную оценку и направит к другим специалистам для уточнения диагноза.

Лабораторная диагностика

Диагностировать порфирию бывает непросто, так как её симптомы часто похожи на признаки других заболеваний.

Обычно пациенту назначают общий и биохимический анализы крови, а также анализ на гепатит C (у людей с порфирией он в 80% случаев оказывается положительным).

Также пациенту могут порекомендовать пройти генетическое исследование, которое позволит обнаружить мутации в генах, ответственных за развитие порфирии.

Поскольку порфирия часто передаётся по наследству, выполнить генетический тест целесообразно всем членам семьи.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика позволяет отличить порфирию от других болезней со сходными симптомами, а также оценить состояние здоровья пациента.

УЗИ брюшной полости и малого таза позволяет исключить или подтвердить воспалительные процессы, которые могут вызывать боль в животе.

Обнаружить патологии головного мозга помогает магнитно-резонансная томография (МРТ).

Рентгенография грудной клетки используется для диагностики патологических изменений в лёгких.

Лечение порфирии

Пока лекарство, которое могло бы навсегда избавить человека от порфирии, не найдено. Поэтому суть лечения сводится к тому, чтобы уменьшить симптомы болезни.

Один из основных способов предотвратить проявления заболевания — защита организма от солнечных лучей. Людям с диагнозом «порфирия» нужно носить закрытую одежду. На открытые участки тела следует обязательно наносить крем с SPF не ниже 50.

Обострение порфирии лечат в больнице — пациентам обычно назначают лекарства от боли, рвоты и тошноты.

Снять боль помогают анальгетики. В некоторых случаях, если боль очень сильная, пациентам назначают наркотические средства. При высоком артериальном давлении применяют гипотензивные препараты.

Также применяется плазмаферез и медикаментозная терапия, направленная на снижение концентрации порфиринов в крови.

Прогноз порфирии

В большинстве случаев прогноз эритропоэтической порфирии неблагоприятный. В 15–20% случаев болезнь заканчивается летальным исходом, вызванным сердечной или дыхательной недостаточностью. При этом прогноз печёночных форм порфирий напрямую зависит от того, насколько своевременно был поставлен диагноз и как быстро начато соответствующее лечение.

Профилактика порфирии

Для профилактики приступов порфирии следует придерживаться здорового образа жизни — сбалансированно питаться, соблюдать питьевой режим, избегать стрессов, отказаться от употребления спиртных напитков.

Рацион зависит от типа порфирии. При эритропоэтической форме болезни калорийность рациона нужно увеличить, а при печёночной — наоборот, снизить количество потребляемых калорий. Делать это можно только под наблюдением врача.

Также важно отказаться от загара на пляже и посещения солярия. Летом — носить закрытую одежду и защищать кожу кремом с высоким SPF.

Источники

1. Пустовойт Я. С., Пивник А. В., Карлова И. В. Клиника, диагностика и лечение порфирий. Пособие для врачей. М., 2003.
2. Карлова И. В., Пустовойт Я. С., Пивник А. В. Порфириновый обмен у больных острой перемежающейся порфирией на разных стадиях течения заболевания // Гематология и трансфузиология. 2004. №49(2). С. 21–26.
3. Левин О. С. Полинейропатии. М., 2005.
4. Пустовойт Я. С., Пивник А. В., Карлова И. В. Клинические проявления и диагностика острых порфирий // Терапевтический архив. 1999. №7. С. 76–80.