Наследственный, или первичный, гемохроматоз (бронзовый диабет, пигментный цирроз печени) — редкое генетическое заболевание, при котором железа в организме становится слишком много и оно постепенно разрушает внутренние органы, кожу и суставы.
Заболевание встречается у 1 из 300–500 человек. Чтобы болезнь проявилась, человек должен унаследовать определённую генетическую мутацию от обоих родителей.
Гемохроматоз распространён среди населения Северной Европы, особенно у ирландцев, поэтому его называют кельтской болезнью.
Избыток железа в организме может проявляться по-разному: одни пациенты чувствуют постоянную усталость, боль в животе или суставах, другие замечают, что кожа приобрела бронзовый оттенок, появилась пигментация или возникли проблемы с сексуальным влечением.
Классический пациент с наследственным гемохроматозом — мужчина 40–60 лет с жалобами на повышенную утомляемость, снижение либидо, выпадение волос на теле, боль в суставах, пигментацию кожи.
У мужчин заболевание встречается в 2–3 раза чаще и проявляется в 40–60 лет, у женщин — после менопаузы
Диагноз ставят на основании повышенного уровня ферритина, железа, трансферрина, а также аномально высокой активности печёночных ферментов. Для подтверждения используют генетическое тестирование. Лечат заболевание с помощью препаратов, помогающих выводить железо из организма, и флеботомии — терапевтического кровопускания.
Код по МКБ
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) гемохроматоз обозначают кодом Е83.1 («Нарушения обмена железа», «Гемохроматоз»).
Причины болезни
Первичный гемохроматоз развивается из-за мутаций некоторых генов (преимущественно HFE, реже — HJV, HAMP, TFR2, SLC40A1), ответственных за усвоение железа и удаление его избытка из организма.
Ежедневно с пищей человек получает не только белки, жиры, углеводы и витамины, но и многие металлы, а также другие микроэлементы, которые обеспечивают жизненно важные функции. Железо участвует в кроветворении, кислородном обмене, влияет на состояние кожи, ногтей, волос.
Железо содержится в красном мясе, субпродуктах, яйцах, бобовых, злаках и орехах.
Метаболизм железа устроен так, что скорость его поступления и выведения регулируется в соответствии с потребностями организма. Этот процесс запрограммирован генетически, то есть заложен при рождении.
В норме обмен железа в организме контролирует белок гепсидин. Если железа поступает слишком много, гепсидин тормозит его всасывание в кишечнике и поступление в кровь. Эффективность работы белка определяется геном HFE.
Из-за мутаций в гене у некоторых людей гепсидин не работает совсем или работает с нарушениями. В результате железо накапливается во внутренних органах и разрушает их.
Гемохроматоз — это наследственное генетическое заболевание, которое передаётся по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что оба родителя выступают носителями генетической мутации (как правило, бессимптомными) и передают её ребёнку, у которого и проявляется патология.
Кроме первичного, или наследственного, встречается вторичный гемохроматоз. Он развивается из-за избыточного поступления железа в организм. Так бывает при продолжительном неконтролируемом приёме препаратов железа, частых переливаниях крови, некоторых видах анемии, хронических заболеваниях печени (вирусные гепатиты B и C, алкогольный цирроз), злокачественных новообразованиях.
Классификация
В зависимости от гена, в котором произошла мутация, выделяют 5 типов наследственного гемохроматоза.
Типы наследственного гемохроматоза:
- тип 1 — мутации в гене HFE;
- тип 2 — мутации в генах HJV и HAMP;
- тип 3 — мутации в гене TFR2;
- тип 4 — мутации в гене SLC40A1;
- тип 5 — мутации в гене церулоплазмина (CP).
Наследственный гемохроматоз 1-го типа
Классический наследственный гемохроматоз, также называемый HFE-связанным гемохроматозом. Более 80% случаев заболевания вызвано мутацией C282Y в гене гепсидина (HFE) или смешанной мутацией C282Y/H63D.
Такая форма болезни редко возникает у чернокожих людей и людей азиатского происхождения.
Наследственный гемохроматоз 2-го типа
Гемохроматоз 2-го типа вызывается мутациями в гене гемоювелина (HJV) или гепсидина (HFE). Чаще всего развивается в подростковом возрасте, поэтому его называют ювенильным.
Наследственный гемохроматоз 3-го типа
Вызван мутацией в гене рецептора трансферрина (TFR2), который контролирует насыщение транспортного белка трансферрина железом.
Наследственный гемохроматоз 4-го типа
Гемохроматоз 4-го типа также называют ферропортиновой болезнью, потому что он возникает из-за мутаций в гене ферропортина (SLC40A1). Встречается в основном у людей южноевропейского происхождения.
Наследственный гемохроматоз 5-го типа
Возникает из-за мутаций в гене церулоплазмина (CP), регулирующем выработку транспортного белка церулоплазмина, который участвует в метаболизме железа. Гемохроматоз этого типа также называют ацерулоплазминемией.
.grid-table—qmpqpo{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}
Развитие болезни
Из-за мутаций в гене HFE у некоторых людей белок гепсидин, который в норме регулирует обмен железа в организме, не работает совсем или работает с нарушениями. В результате при избытке железа белок не замедляет усвоение микроэлемента и он в большом количестве попадает в кровь, накапливается во внутренних органах (прежде всего в печени, поджелудочной железе, сердце и головном мозге, а также в коже и суставах), разрушая их.
Перегрузка железом при гемохроматозе, не связанном с HFE, развивается по тому же принципу: из-за сбоя в работе генов увеличивается всасывание металла из желудочно-кишечного тракта. В результате железо хронически накапливается в тканях.
В большинстве случаев повреждение тканей возникает из-за воздействия не самого железа, а свободных радикалов — агрессивных молекул, которые образуются в процессе окисления металла в организме.
Симптомы
На ранних стадиях болезни симптомы обычно отсутствуют. Со временем могут появиться неспецифические проявления: хроническая усталость и слабость.
В норме содержание железа в организме женщины составляет 2,5 г, мужчины — 3,5 г. Первые симптомы гемохроматоза могут возникнуть, только когда его уровень в крови становится чрезмерным (более 10 г).
Выраженные симптомы наследственного гемохроматоза обычно появляются у людей старше 40 лет и зависят от места накопления железа. Так, если микроэлемент откладывается в печени, то человек чувствует ноющую боль в правом подреберье. Она возникает из-за увеличения органа в размерах.
Распространённые симптомы наследственного гемохроматоза:
- боль и скованность в суставах,
- нарушения ритма сердца,
- пигментация или бронзовый оттенок кожи,
- импотенция и потеря сексуального влечения у мужчин,
- нарушения менструального цикла,
- частые переломы.
Кроме того, из-за токсического поражения органов железом могут возникнуть заболевания щитовидной железы (гипотиреоз) и патологии обмена веществ (сахарный диабет), онкологические заболевания (рак печени).
Осложнения
Осложнения болезни связаны с длительным накоплением железа в органах и тканях.
Цирроз печени — постепенное замещение нормальной ткани жёсткой фиброзной (соединительной). Может длительно развиваться бессимптомно, пока работа печени не нарушится настолько, что орган не сможет выполнять свои функции. В этом случае человек отмечает отёки, скопление жидкости в брюшной полости. Нарушается процесс свёртывания крови, из-за этого развиваются кровотечения или тромбозы.
Сахарный диабет формируется из-за отложения излишка железа в поджелудочной железе. Это мешает нормальной работе органа, ухудшает процесс обмена углеводов.
В результате поражения гипофиза при наследственном гемохроматозе страдает половая функция: у мужчин развивается атрофия яичек, импотенция, у женщин — нарушения менструального цикла, бесплодие.
Без лечения пациенты с наследственным гемохроматозом могут умереть из-за тяжёлой печёночной недостаточности, острой сердечной недостаточности, диабетической комы, сепсиса.
Диагностика
Из-за того что заболевание может длительно развиваться бессимптомно, патологию редко удаётся диагностировать на ранних стадиях, когда поражение органов минимально.
Поздние симптомы гемохроматоза неспецифичны, поэтому врач может предполагать что угодно: от отравления тяжёлыми металлами до гепатита С. Точный диагноз можно поставить только по результатам лабораторных анализов, молекулярно-генетического тестирования и инструментальных обследований.
Когда стоит обратиться к врачу
Если появились беспричинные боли в верхней части живота (особенно справа), общая слабость, желтушность и зуд кожи, следует как можно скорее записаться на консультацию к врачу-терапевту, гастроэнтерологу или гепатологу. Диагностикой и лечением детей с гемохроматозом занимается врач-педиатр.
Обратиться к специалисту стоит, если начали подрагивать руки, сбивается ритм сердца, возникают проблемы с сексуальным влечением. Как правило, с такими симптомами рекомендуется прийти на консультацию к врачу-терапевту.
Кроме того, у людей с гемохроматозом нарушается работа поджелудочной железы. В результате может развиться сахарный диабет. В этом случае человек будет чувствовать постоянную сильную жажду, слабость, частые позывы к мочеиспусканию. Такие симптомы — повод как можно скорее обратиться к врачу.
Осмотр
Во время осмотра врач выслушает жалобы, уточнит важные детали истории болезни и проведёт обследование кожи, слизистых оболочек, проверит рефлексы, силу мышц, чувствительность, состояние вестибулярного аппарата.
При наследственном гемохроматозе может обнаруживаться желтушность кожи и белков глаз, незначительное или умеренное увеличение печени и селезёнки.
Лабораторная диагностика
Чтобы оценить общее состояние здоровья, выявить нарушения со стороны системы крови, пациентам с подозрением на гемохроматоз назначают клинический анализ крови. У заболевших отмечается снижение концентрации лейкоцитов и тромбоцитов в крови, а также высокий уровень железосодержащего белка гемоглобина.
Чтобы выявить избыток железа в организме, врач может назначить анализ крови на сывороточное железо, трансферрин, ферритин.
На заболевание может указывать уровень железа в крови выше 27 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом более 45%, концентрация ферритина в плазме 350–500 нг/мл.
Чтобы оценить работу внутренних органов и выявить нарушения со стороны печени и почек, может быть рекомендовано биохимическое исследование крови. Как правило, у заболевших повышена активность печёночных ферментов АСТ и АЛТ, высокий уровень общего билирубина в крови.
Всем, у кого по результатам анализов крови выявлены отклонения от нормы значимых показателей, назначают подтверждающее молекулярно-генетическое исследование. Выявление одной из патогенных мутаций в генах HFE, HJV, TFR2, SLC40A1, CP и характерные симптомы у человека — основание для постановки диагноза «наследственный гемохроматоз».
Инструментальная диагностика
Как правило, для постановки диагноза используют ультразвуковое исследование печени, жёлчного пузыря и его протоков, селезёнки. УЗИ позволяет выявить поражение органов (увеличение печени и селезёнки, фиброз печени, расширение воротной и селезёночной вены).
Рекомендовано также проведение фиброэластометрии — специального исследования печени для выявления цирроза и оценки динамики фиброза печени на фоне проводимой терапии.
Для диагностики патологий сердца проводят электрокардиографию и эхокардиографию.
Лечение
От наследственного гемохроматоза невозможно излечиться полностью, но разработана терапия, которая помогает пациентам жить привычной жизнью.
Консервативное лечение
Людям с наследственным гемохроматозом назначают лекарства, связывающие железо и выводящие его из организма. Такое лечение помогает уменьшить симптомы болезни и предотвратить повреждение внутренних органов.
Флеботомия
Флеботомия, или так называемое терапевтическое кровопускание, в ходе которого из вены на руке или ноге забирают около 500 миллилитров крови. Процедуру проводят 1 или 2 раза в неделю в течение нескольких месяцев или года. Продолжительность лечения и частота процедур зависят от тяжести болезни.
Флеботомия — взятие крови из вены, которое длится чуть дольше, чем обычно (5–10 минут)
Лечение завершают, когда уровень железа возвращается к норме, при этом раз в несколько месяцев обычно назначают поддерживающую флеботомию, чтобы избежать перегрузки организма железом в будущем.
Диета при наследственном гемохроматозе
Важная составляющая лечения — диетотерапия. Всем пациентам с наследственным гемохроматозом рекомендуют изменить рацион — по возможности отказаться от продуктов, которые содержат много железа.
Продукты, богатые железом:
- красное мясо — баранина, говядина, телятина, свинина;
- субпродукты — печень, почки;
- жирные сорта рыбы — лосось, тунец;
- яйца;
- орехи;
- сухофрукты;
- цельнозерновые макароны и хлеб;
- бобовые;
- листовые овощи — шпинат, брокколи;
- тофу.
Кроме того, следует избегать добавок с витамином C (усиливает всасывание железа в кишечнике) и ограничить употребление алкоголя (повышает токсическое воздействие железа на печень).
Также людям с гемохроматозом следует отказаться от употребления сырых моллюсков вроде устриц, гребешков, креветок, морских ежей из-за риска заражения бактериями (Vibrio vulnificus), которые могут приводить к смертельно опасной форме сепсиса — септицемии.
Vibrio vulnificus может попасть в организм через открытую рану во время купания в прибрежных водах или при употреблении свежих моллюсков
Дело в том, что для роста и развития этой бактерии необходимо железо. Чтобы забрать себе как можно больше металла, она вырабатывает особые вещества — сидерофоры, которые связывают железо и переносят его внутрь клеток. Из-за того, что у людей с гемохроматозом, как правило, железа в крови изначально больше, Vibrio vulnificus растёт и размножается быстрее и чаще приводит к тяжёлой форме инфекции.
Прогноз и профилактика
Предотвратить заболевание нельзя, но можно выявить его на ранней стадии, когда поражение органов ещё не достигло критических значений.
Прогноз болезни благоприятный, но только при соблюдении диеты и пожизненном профилактическом лечении.
Если у кого-то из кровных родственников диагностировали наследственный гемохроматоз, рекомендуется сдать молекулярно-генетическое исследование, потому что патология может длительно протекать бессимптомно.
Источники
- Перегрузка железом / гемохроматоз : клинические рекомендации / Национальное гематологическое общество. 2020.
- Волошина Н. Б., Осипенко М. Ф., Литвинова Н. В., Волошин А. Н. Гемохроматоз — современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2018. № 3. С.—107—111. doi:10.26442/terarkh2018903107-112
