Дивертикулярная болезнь: дивертикулёз и дивертикулит кишечника

При дивертикулярной болезни кишечника в стенке кишки присутствуют грыжевидные выпячивания — дивертикулы, которые могут воспалиться и нагноиться, а также стать причиной кишечного кровотечения или, при истончении стенки дивертикула, образования дефекта, который приведёт к перитониту.

Дивертикулярная болезнь кишечника — это общий термин, который определяет дивертикулы в толстой кишке и их возможное воспаление. Если речь идёт только о дивертикулах, то состояние обозначают как дивертикулёз, если дивертикулы воспаляются — дивертикулит.

Дивертикулы могут образоваться в стенке любого полого органа пищеварительной системы: от пищевода до толстой кишки. Однако чаще всего они формируются в одном из нижних отделов толстой кишки — сигмовидной кишке.

Дивертикулы есть почти у каждого третьего взрослого в возрасте 50 лет, у каждого второго старше 60 лет и почти у каждого человека старше 80 лет. Многие никогда не узнают о своём диагнозе, потому что часто дивертикулы не проявляют себя симптомами и не приводят к осложнениям. Однако иногда дивертикулы воспаляются, это состояние называют дивертикулитом. Оно встречается нечасто — примерно у 5% людей, у которых есть дивертикулы.

Основное различие между дивертикулёзом и дивертикулитом заключается в том, что в первом случае симптомов обычно не возникает, поэтому лечение не требуется, но человеку, скорее всего, нужно будет пересмотреть рацион и добавить физическую активность. Дивертикулит, напротив, сопровождается постоянной ноющей болью, обычно внизу живота слева. Также может появиться тошнота, рвота, запор или диарея, лихорадка. В случае тяжёлого или рецидивирующего течения болезни может потребоваться хирургическое лечение.

Считается, что появление дивертикулярной болезни связано с недостатком клетчатки в питании, лишним весом, вредными привычками и малоподвижным образом жизни. Поэтому каждый может принять меры профилактики, чтобы не допустить её развития.

Симптомы дивертикулярной болезни

Дивертикулёз, то есть сами дивертикулы в кишечнике, обычно симптомов не вызывает. Редко может возникать вздутие живота, тянущая боль или трудности с опорожнением кишечника. Симптомы появляются, когда дивертикулы воспаляются.

Симптомы дивертикулита:

• болезненные спазмы в животе;
• боль внизу живота слева;
• кровь в стуле;
• чаще запор, но бывает и диарея;
• лихорадка и озноб;
• тошнота;
• рвота.

Боль в животе при дивертикулите обычно спонтанная и сильная. Иногда она может быть лёгкой, но усиливается в течение нескольких дней, становясь нестерпимой.

При дивертикулите может развиться массивное кишечное кровотечение: человеку резко становится плохо, у него кружится голова, кожа становится липкой и холодной, при опорожнении толстой кишки выделяется кровь со сгустками. При появлении таких симптомов необходимо немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Причины дивертикулярной болезни кишечника

Дивертикулы формируются, когда соединительная ткань в стенках тонкой или толстой кишки ослабевает. Это может произойти в результате естественного старения организма, чем объясняется большое количество случаев дивертикулёза у людей старше 50 лет. Ослаблению соединительной ткани также способствует преобладание в рационе рафинированных животных жиров и дефицит клетчатки. При таком питании снижается растяжимость и эластичность кишечной стенки, что делает её более плотной и одновременно неспособной выдерживать давление кишечного содержимого.

Дефицит растительной клетчатки, кроме того, приводит к уменьшению объёма стула и повышению его плотности, в результате кишечник опорожняется с трудом, двигательная активность толстой кишки нарушается. Со временем даже на незначительное раздражение она реагирует хаотичными сокращениями, в результате формируются короткие замкнутые сегменты с повышенным внутрипросветным давлением. Из-за чрезмерного давления стенка кишки ослабевает, в ней могут сформироваться патологические выпуклости — дивертикулы.

Роль питания как предрасполагающего фактора в развитии дивертикулярной болезни подтверждается тем, что дивертикулы в три раза реже выявляют у вегетарианцев и людей, рацион которых практически полностью состоит из растительной пищи. И чаще — у пациентов с ожирением, а также тех, кто ведёт преимущественно сидячий образ жизни.

Основная причина развития дивертикулярной болезни в возрасте до 50 лет — генетическая предрасположенность. Так, у людей с врождёнными дефектами соединительной ткани нарушается строение и сократительная активность стенки кишки. Фактически образуются слабые места, в которых появляются дивертикулы.

Наследственные патологии, ассоциированные с дивертикулёзом и дивертикулитом:

• синдром Марфана — наследственное заболевание, при котором изменяется строение соединительной ткани;
• синдром Элерса — Данло — редкая болезнь, связанная с дефицитом коллагена, который обеспечивает прочность и эластичность тканей, в том числе кишечной стенки.

Факторы риска дивертикулярной болезни кишечника

Дефицит грубой клетчатки из зелени и овощей выступает одним из главных факторов риска развития дивертикулёза. Если человек ест мало продуктов, богатых пищевыми волокнами, у него образуется плотный кал, который растягивает стенки кишки.

Отдельно выделяют факторы риска, способствующие воспалению дивертикулов — дивертикулиту.

Факторы риска дивертикулита:

• запоры, стул плотной консистенции;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• дефицит физической активности;
• лишний вес или ожирение;
• дивертикулёз или дивертикулит у родственников первой линии родства (братьев, сестёр, родителей);
• дисбаланс кишечной микробиоты;
• длительный приём обезболивающих препаратов из группы нестероидных противовоспалительных или стероидных лекарств;
• аутоиммунные заболевания;
• воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).

Развитие дивертикулярной болезни кишечника

В норме в кишечнике есть слабые места — участки кишечной стенки, где проходят кровеносные сосуды. Они предрасположены к выпячиванию и превращению в дивертикулы у всех людей. Кроме того, бывает и генетическая склонность к растяжению стенок кишечника. Из-за неё дивертикулы могут образовываться не только в физиологически слабых местах, но и там, где стенка кишечника плотнее.

Дефицит клетчатки приводит к трудностям с дефекацией, формированию плотных каловых масс и возникновению запоров. В результате давление в просвете последнего отдела кишечника — толстой кишки — увеличивается, ослабленные места в кишечной стенке могут выдавливаться наружу в виде «мешочков» — дивертикулов.

Такие дивертикулы часто никак не влияют на функцию кишки, но иногда в них попадают фрагменты каловых масс. Из-за того, что дивертикулы не могут сокращаться и вытолкнуть их наружу, со временем кал может затвердеть и превратиться в каловый камень — копролит, или фекалит. Он давит на кишечную стенку и может пережать кровеносные сосуды, кровоснабжение нарушается, возникает локальное воспаление. В этот момент у человека возникают характерные симптомы воспаления дивертикулов — дивертикулита.

Воспаление может начаться без видимых причин и определённой закономерности. Например, человек может больше 5 лет жить с бессимптомным дивертикулёзом толстой кишки, как вдруг у него возникает перфорация дивертикула с перитонитом и необходимость экстренного хирургического вмешательства.

Как правило, спусковым крючком выступает застой кишечного содержимого или нарушение баланса микробиоты кишечника, реже — попадание инородного тела, например рыбной кости, в просвет дивертикула.

Осложнения дивертикулярной болезни кишечника

Без лечения затяжной воспалительный процесс в кишечнике может привести к перфорации дивертикулов — формированию отверстий, через которые каловые массы и бактерии, в норме обитающие в просвете толстой кишки, попадают в брюшную полость, в которой в норме стерильная среда. В брюшной полости начинается воспаление — перитонит, могут образовываться абсцессы (гнойники) вокруг зоны перфорации.

Одно из грозных осложнений болезни — кишечное кровотечение, которое возникает из сосудов, кровоснабжающих дивертикулы. Причиной может быть сдавление стенки дивертикула копролитом (каловым камнем) или её разрушение на фоне воспаления.

Разновидности дивертикулярной болезни кишечника

Существует множество классификаций дивертикулярной болезни. Наиболее популярная — клиническая, согласно которой заболевание делят на три формы в зависимости от симптомов.

Формы дивертикулярной болезни по симптомам:

• бессимптомная — в кишечнике определяется хотя бы один дивертикул, который никак не беспокоит человека;
• неосложнённая с клиническими проявлениями — многочисленные дивертикулы сочетаются с нарушениями дефекации, вздутием живота, ноющей болью в его левой нижней части;
• осложнённая — выраженный воспалительный процесс в дивертикулах, перфорация кишечной стенки, абсцесс или перитонит.

Осложнения дивертикулярной болезни делят на острые и хронические. К острым относят воспаление дивертикулов или кишечное кровотечение, возникшие впервые в жизни. Если острые осложнения возникают регулярно, говорят о хронизации процесса. Хронические осложнения дивертикулярной болезни — это ситуации, при которых воспалительный процесс не удаётся ликвидировать полностью более полугода или за это время возникает рецидив воспаления.

Острые осложнения дивертикулярной болезни:

• острый дивертикулит — воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую кишечную стенку без вовлечения в процесс брюшины и внутренних органов;
• острый паракишечный инфильтрат — острый воспалительный процесс, при котором воспалительный процесс распространяется на рядом расположенные внутренние органы и ткани брюшной стенки. В результате формируется плотное опухолевидное образование (инфильтрат), которое легко прощупывается при обследовании живота;
• перфоративный дивертикулит с развитием флегмоны, абсцесса, гнойного или калового перитонита — воспаление приводит к разрушению стенок дивертикула с выходом кишечного содержимого из просвета кишки в окружающие ткани, формированию гнойной полости или воспалительному процессу в брюшной полости;
• толстокишечное кровотечение может приводить к анемии, массивное кровотечение — к летальному исходу.

Хронические осложнения дивертикулярной болезни:

• хронический дивертикулит — хроническое воспаление локализуется в самом дивертикуле и не распространяется на брюшину;
• стеноз кишки — патологическое сужение просвета кишки за счёт сдавления инфильтратом или из-за изменения её стенки на фоне воспаления;
• хронический паракишечный инфильтрат — это хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу;
• свищи — патологические ходы, формирующиеся между полостью дивертикула и кожей или внутренними органами: тонкой кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником;
• рецидивирующее толстокишечное кровотечение.

К какому врачу обращаться при дивертикулярной болезни кишечника

Дивертикулы обычно не вызывают симптомов, поэтому большинство людей узнают о том, что они у них есть, во время профилактических обследований, выполняя колоноскопию или компьютерную томографию брюшной полости, малого таза по поводу какого-либо другого заболевания.

Реже диагностика дивертикулярной болезни бывает экстренной, она проводится при развитии осложнений, таких как инфильтрат брюшной полости, перитонит или кишечное кровотечение.

Диагностикой и лечением дивертикулярной болезни кишечника занимается врач-гастроэнтеролог, устранением осложнений — хирург.

Чтобы поставить точный диагноз, врач расспросит о симптомах, осмотрит и ощупает живот, уточнит, как человек питается и нет ли у него проблем со стулом, какие лекарства он принимает и как длительно. Кроме того, потребуются дополнительные лабораторные и инструментальные обследования.

Лабораторная диагностика

Специфической лабораторной диагностики дивертикулярной болезни не существует. Тем не менее всем пациентам с подозрением на заболевание назначают анализы крови и кала, чтобы определить степень анемии из-за возможного кровотечения, выявить признаки воспаления и нарушения обмена веществ. Кроме того, анализы помогают исключить другие заболевания со сходными симптомами, например аппендицит или воспалительные заболевания кишечника, а также оценить общее состояние здоровья.

С-реактивный белок крови — чувствительный маркер воспалительного процесса в организме. Превышение его нормы в несколько раз свидетельствует об остром воспалении и незаменимо в тех случаях, когда острые воспалительные осложнения при дивертикулите не сопровождаются лихорадкой и повышением концентрации лейкоцитов в общем анализе крови.

Инструментальная диагностика

Факт дивертикулярной болезни устанавливают при визуализации хотя бы одного дивертикула в кишечнике при проведении УЗИ, колоноскопии или компьютерной томографии.

В ходе УЗИ врач может быстро и безболезненно осмотреть состояние брюшной полости, общее состояние толстой кишки, исключить образование воспалительных инфильтратов в брюшной полости, причиной которых могут быть воспалённые дивертикулы. В отдельных случаях при проведении УЗИ врач может увидеть сами дивертикулы стенки кишки. Однако УЗИ при острых болях в животе имеет и ряд недостатков. При давлении датчика на живот усиливаются болевые ощущения и напряжение живота, что не позволяет специалисту информативно осмотреть брюшную полость. Кроме того, дивертикулы могут плохо просматриваться при ожирении, метеоризме, нарушении кишечной проходимости.

Колоноскопия позволяет детально рассмотреть состояние толстой кишки. Во время проведения исследования врач вводит тонкую трубку с камерой в задний проход обследуемому, изображение с камеры выводится на экран. Как правило, это безболезненная процедура, которая легко переносится. Однако если сама мысль о таком обследовании заставляет переживать, врач может предложить провести колоноскопию под наркозом.

Ещё одна разновидность визуализирующего исследования, которое применяется для диагностики дивертикулярной болезни, — компьютерная томография. На снимках врач может обнаружить как сами дивертикулы, так и разрушение их стенок, кишечную непроходимость, абсцессы брюшной полости и перитонит.

Иногда компьютерную томографию выполняют с контрастом, для этого перед процедурой в вену обследуемому вводят специальный раствор, который виден на снимках. Как правило, томография с контрастом рекомендуется пациентам с осложнённой формой дивертикулита для исключения перфоративной формы болезни, при остром и хроническом паракишечном инфильтрате, свищах и стенозе кишки.

По результатам компьютерной томографии органов брюшной полости врач может точно определить выраженность и распространённость воспалительного процесса и локализацию дивертикулов. Учитывая эту информацию, специалисты определяют дальнейшую тактику лечения.

Лечение дивертикулярной болезни кишечника

Дивертикулёз обычно не лечат, потому что симптомы болезни у человека отсутствуют, а риск осложнений минимальный. Если в ходе обследований в кишечнике будут обнаружены дивертикулы, врач, скорее всего, рекомендует изменить рацион и образ жизни в сторону более здорового, чтобы избежать запоров и развития дивертикулита.

Изменения в рационе при дивертикулёзе:

• добавить больше грубой клетчатки из зелени и овощей;
• ограничить употребление красного мяса до 500 г в неделю;
• есть больше фруктов, овощей;
• заменить продукты с низким содержанием клетчатки, такие как белый хлеб и белый рис, цельнозерновыми продуктами.

Если дивертикулы воспалены, то лечение будет зависеть от симптомов и осложнений. В лёгких случаях дивертикулита врач назначает диету и антибактериальные препараты. Также применяют обезболивающие средства, спазмолитики и слабительные лекарства.

Если дивертикулит осложняется скоплением гноя с образованием абсцесса, кишечной непроходимостью, образованием свищей или стеноза просвета кишки, тогда может потребоваться хирургическое лечение — удаление поражённого участка толстой кишки, санация (очищение) брюшной полости от гноя и формирование стомы — выведение просвета толстой кишки наружу через брюшную стенку. Через несколько месяцев после устранения воспаления в кишке и брюшной полости проводят восстановительную операцию: стому удаляют, а части толстой кишки соединяют.

Профилактика дивертикулярной болезни кишечника

Гарантированно защитить кишечник от появления дивертикулов невозможно, но можно снизить риски воспаления уже имеющихся образований.

Способы профилактики дивертикулита:

• регулярно заниматься спортом: малоподвижный образ жизни приводит к торможению двигательной активности кишечника и увеличению давления в толстой кишке. Физическим упражнениям рекомендуется уделять не менее получаса в день;
• есть больше клетчатки — грубые пищевые волокна делают стул мягче и помогают ему легче проходить через толстую кишку, не нагружая стенки кишечника. Норма клетчатки в день — не меньше 30 г, или 5 порций овощей, фруктов, зелени, орехов или бобовых в день;
• пить достаточно чистой негазированной воды — если не пить воду, но есть клетчатку, последняя не будет продвигаться по пищеварительной системе как следует, это может вызвать запор;
• бросить курить — доказано, что у курильщиков дивертикулы появляются чаще и раньше, чем у некурящих.

Людям с дивертикулярной болезнью кишечника по возможности следует избегать приёма нестероидных противовоспалительных лекарств и стероидных препаратов, которые провоцируют кровотечение в желудочно-кишечном тракте.

Источники

1. Дивертикулярная болезнь : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.
2. Loffeld R. J. Long-term follow-up and development of diverticulitis in patients diagnosed with diverticulosis of the colon // Int J Colorectal Dis. 2016. Vol. 31. P. 15–17. doi:10.1007/s00384-015-2397-2391
3. Strate L. L., Morris A. M. Epidemiology, pathophysiology, and treatment of diverticulitis // Gastroenterology. 2019. Vol. 156. P. 1282—1298.e1. doi:10.1053/j.gastro.2018.12.033