Перелом шейки бедра

Бедренная кость — самая длинная кость в теле человека. Она служит местом крепления более чем 10 различных мышц. Это бедренные, тазовые, ягодичные и подвздошно-поясничные мышцы, которые отвечают за движение ног и таза.

Условно бедренную кость можно разделить на три отдела: проксимальный (верхний), дистальный (нижний) и центральный (тело кости).

Бедренная кость

Дистальный (нижний) отдел бедренной кости — прямой, широкий, переходит в коленный сустав. Проксимальный (верхний) отдел устроен немного сложнее. Он состоит из двух небольших наростов — вертелов, расположенных по бокам основного тела кости. К ним крепятся многие мышцы.

Между вертелами бедренной кости в сторону таза отходит шейка бедра. В норме она наклонена в среднем на 130° относительно тела бедренной кости. Шейка бедра заканчивается сферической бедренной головкой, которая входит в чашеобразное углубление тазовой кости — вертлужную впадину. Вместе бедренная головка и вертлужная впадина образуют тазобедренный сустав. Он работает как шарнир, то есть позволяет бедру двигаться практически во все стороны.

Тазобедренный сустав — место сочленения тазовой и бедренной кости

Перелом шейки бедра — разрушение костной ткани между основным телом бедренной кости и бедренной головкой. Считается тяжёлой травмой, которая полностью ограничивает движение ноги, вызывает очень сильную боль и может привести к инвалидизации человека.

Распространённость перелома шейки бедра

На переломы бедренной кости приходится 6,4% от всех переломов, из них 25% случаев — переломы шейки бедра.

Переломы проксимального (верхнего) отдела бедренной кости, в том числе и шейки бедра, чаще всего встречаются у пожилых людей. Особенно им подвержены женщины старше 60 лет. С возрастом риск перелома шейки бедра увеличивается: около 18% — для людей старше 70 лет, 24% — для людей старше 90 лет.

Среди всех переломов проксимального (верхнего) отдела бедренной кости 52% случаев приходится на перелом шейки бедра.

Причины и факторы риска перелома шейки бедра

Причины перелома бывают низкоэнергетическими и высокоэнергетическими.

Низкоэнергетический перелом — травма, которую человек получает при не очень сильном ударе. Чаще всего встречается у пожилых людей при падении с высоты собственного роста.

Главная причина низкоэнергетического перелома шейки бедра — неудачное падение на выпрямленную, скрученную ногу или на боковую часть таза, когда удар приходится на большой вертел, а основная нагрузка ложится как раз на шейку бедра.

Пожилые люди часто ломают шейку бедра, поскальзываясь на льду или дома

Низкоэнергетические переломы широко распространены среди людей с остеопорозом — патологией, при которой кости становятся слишком хрупкими и ломкими. Остеопороз считается эндокринным заболеванием, так как он связан с нарушением обмена веществ. Заболевание может развиться на фоне генетических патологий, неправильного питания, дефицита витамина D и кальция. У пожилых людей остеопороз появляется из-за возрастных гормональных изменений. У женщин это менопауза, у мужчин — возрастной дефицит мужских половых гормонов.

Дело в том, что половые гормоны очень сильно влияют на обмен веществ. Когда человек стареет, их концентрация естественным образом снижается, что и приводит к различным метаболическим нарушениям. Пожилые люди склонны к набору веса, их кожа теряет эластичность, а кости — прочность из-за замедления обмена веществ и снижения его эффективности.

Высокоэнергетические переломы встречаются у всех людей независимо от возраста и пола. Они связаны с неестественно высокой нагрузкой на верхнюю часть бедренной кости. Причиной высокоэнергетического перелома может стать автомобильная авария, падение с высоты боком или приземление на твёрдую поверхность с прямыми ногами, а также другие травмы, при которых на шейку бедра воздействует большая сила. Однако в таких случаях перелом может быть сочетанным — то есть ломается не только шейка бедра, но и головка, сама кость или таз.

Факторы, повышающие риск перелома шейки бедра:

• остеопороз — заболевание, связанное с обменом веществ, при котором кости становятся хрупкими;
• женский пол — у женщин плотность кости от природы ниже, чем у мужчин;
• возраст старше 60 лет — в этот период у человека естественным образом снижается выработка половых гормонов, что приводит к изменению обмена веществ и часто к остеопорозу;
• редко — опухоли и метастазы, которые нарушают структуру костной ткани;
• остеомиелит — воспалительное инфекционное заболевание костной ткани;
• вредные привычки — курение и злоупотребление алкоголем (они нарушают обмен веществ, провоцируя остеопороз).

Виды переломов шейки бедра

Патологию различают по локализации, типу, смещению и его виду. Дополнительно специалисты используют классификации Garden и Pauwels — они помогают определить сложность перелома и подобрать метод лечения.

По локализации:

• B1 — субкапитальный (медиальный): перелом у основания головки бедренной кости;
• B2 — трансцервикальный: разлом проходит через центральную часть шейки бедра;
• B3 — базисцервикальный (базальный) перелом: перелом у основания шейки бедра, но выше вертелов бедренной кости.

Переломы шейки бедра по локализации

По типу перелома:

• полный — перелом проходит через всю толщу шейки бедра;
• неполный — часть тканей по ходу излома цела.

По смещению:

• со смещением — отломленная часть шейки бедра с головкой смещается относительно тела бедренной кости;
• без смещения — угол между бедренной костью и шейкой бедра не меняется.

По типу смещения:

• вколоченный перелом — части шейки не смещаются вверх или вниз, а «вжимаются» друг в друга;
• вальгусный перелом — ситуация, при которой угол шейки бедра по отношению к телу кости увеличивается. Часть шейки бедра с головкой уходит чуть выше. Часто такой перелом бывает вколоченным;
• варусный перелом — угол между телом кости и шейкой бедра уменьшается. Часть шейки с головкой смещается ниже.

В медицине широко применяются две классификации переломов шейки бедра — Garden и Pauwels.

Классификация Garden:

• I тип — неполные переломы без смещения;
• II тип — полный перелом без смещения;
• III тип — полный перелом с небольшим смещением;
• IV тип — полный перелом со значительным смещением.

Классификация Pauwels:

• I тип — угол линии перелома горизонтально до 30°;
• II тип — угол линии перелома до 50°;
• III тип — угол линии перелома до 70°.

Симптомы перелома шейки бедра

Первое, что чувствует человек при переломе шейки бедра, — сильная боль в области тазобедренного сустава, которая отдаёт в пах. Часто из-за боли он не может самостоятельно подняться, а если и встаёт, опираться на ногу становится практически невозможно. В некоторых ситуациях, например при вколоченном переломе без смещения, пациент может самостоятельно передвигаться, пусть и с трудом. Однако делать это категорически не рекомендуется.

Также при переломе часто наблюдается наружная ротация ноги. То есть в положении лёжа ступня сама выворачивается наружу, в сторону мизинца. Кроме того, повреждённая нога может стать на несколько сантиметров короче — это заметно визуально при сравнении уровня ступней.

Один из первых диагностических параметров перелома шейки бедра — синдром «прилипшей пятки». Человек, лёжа на спине, не может самостоятельно поднять выпрямленную ногу и оторвать от поверхности пятку. При сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставе стопа и пятка также не поднимаются.

Осложнения перелома шейки бедра

Основная угроза при переломе шейки бедра — некроз, то есть отмирание отколовшегося участка кости с бедренной головкой. Такая патология приводит к дальнейшему разрушению тазобедренного сустава.

Бедренная головка получает кислород и питательные вещества с помощью кровеносных сосудов, идущих внутри шейки бедра, а также внешних сосудов — они расположены в тазобедренном суставе и его связках.

С возрастом кровоснабжение нижней части тела у людей становится хуже — это связано в том числе со снижением активности половых гормонов. У пожилых людей бедренная головка получает кровь только через внутрикостные кровеносные сосуды. При переломе шейки бедра сосуды разрываются и кровоснабжение прекращается. Если не провести лечение, повреждённый участок кости начнёт отмирать и разрушаться.

При переломе шейки бедра нарушается кровоснабжение бедренной головки. В результате развивается некроз

Поскольку со сломанной шейкой бедра человек не может ходить, стоять и сидеть, то, если он не получил лечение в течение нескольких суток после перелома, он вынужден всё это время лежать. В результате могут развиться застойная пневмония и дыхательная недостаточность.

Кроме того, лежачие пациенты часто сталкиваются с тромбозом глубоких вен ног. Тромб, оторвавшийся из вены, может переместиться в сердце, а оттуда в лёгкие — в таком случае возникает тромбоэмболия лёгочной артерии. У ТЭЛА высокий риск смертности, потому патология требует экстренной госпитализации и лечения.

Также частый спутник лежачих пациентов — пролежни. Это труднозаживающие язвы, которые появляются в местах контакта кожи с поверхностью кровати. Под давлением собственного веса лежачего пациента кровообращение в коже нарушается и её клетки начинают отмирать. У пациентов с нелеченным переломом шейки бедра пролежни появляются особенно часто, так как переворачивание причиняет человеку сильную боль.

Фото может показаться шокирующим.
Нажмите, чтобы увидеть.

Если лежачего пациента не переворачивать каждые 2–3 часа, появляются пролежни

Чтобы осложнения не развились, оперативное лечение следует проводить в первые двое суток с момента получения травмы.

Диагностика перелома шейки бедра

Диагностикой перелома шейки бедра занимаются врачи и фельдшеры скорой помощи, врач приёмного отделения больницы, а также врач-травматолог.

Первый шаг диагностики — сбор анамнеза. Специалист скорой помощи или приёмного отделения интересуется жалобами пациента и ситуацией, в которой он получил травму. Это важно, так как падение с высоты своего роста, например при потере сознания, может говорить о различных заболеваниях головного мозга или сердечно-сосудистой системы.

Для принятия решения об обезболивании врач может попросить пациента описать боль: оценить её интенсивность, локализацию и, возможно, условия, в которых она становится сильнее.

Решение о допустимости оперативного лечения принимают врач-травматолог, анестезиолог и другие специалисты. При сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях к консультации привлекают кардиолога, а при неврологических нарушениях (например, при инсульте) — невролога.

При осмотре врач оценит положение ног: повреждённая конечность часто короче, а её стопа вывернута наружу. На коже в области тазобедренного сустава специалист может заметить гематому от ушиба, если она есть, и отёчность тканей.

Также врач проведёт тест на «прилипшую пятку» — попросит пациента лёжа на спине поднять выпрямленную ногу. При переломе проксимального отдела бедренной кости пациент не сможет оторвать пятку от поверхности.

Самостоятельно проводить тест на «прилипшую пятку», двигать и поднимать человека не рекомендуется. Такие манипуляции навредят ему.

После осмотра врач проведёт оценку общего состояния пациента — измерит температуру, артериальное давление. При необходимости — снимет кардиограмму. Попутно поинтересуется диагностированными хроническими заболеваниями и принимаемыми лекарствами — от них зависит тактика подготовки к операции.

Лабораторные исследования врач назначает с той же целью. У пациента берут кровь для клинического анализа — он позволяет оценить общее состояние организма, выявить воспаление, анемию. Также врач может порекомендовать анализ на инфекции.

Дополнительно проводят оценку функции почек и печени. Анализ на АСТ позволяет исключить острый инфаркт миокарда — он может стать причиной падения с высоты собственного роста, что актуально для пожилых людей с подозрением на перелом шейки бедра.

Также всем пациентам рекомендуется проверка уровня глюкозы в крови для исключения сахарного диабета.

Коагулограмму врач может назначить перед планируемой операцией. Результат исследования позволит специалисту предвидеть возможные осложнения (например, кровотечение) и провести предварительное лечение, чтобы избежать их.

Завершающий предоперационный этап диагностики — визуализация проксимального отдела бедренной кости. Для этого пациента направляют на рентгенографию. По снимку врач сможет выявить перелом, определить его тип и локализацию, а также принять решение о методе оперативного лечения.

Если на рентгене перелом не виден (2–10% переломов шейки бедра), но симптоматика соответствует диагнозу, требуется компьютерная томография. Это более углублённый вариант обследования. Окончательный диагноз врач ставит только по результатам рентгена или КТ.

Перелом шейки бедра на рентгеновском снимке

Лечение перелома шейки бедра

Консервативное лечение перелома шейки бедра считается крайне неэффективным — смертность пациентов только на лекарственной терапии в первый год составляет более 70%.

Прежде всего врачи скорой медицинской помощи обезболивают пациента. Это позволяет ему перетерпеть транспортировку в больницу и необходимые обследования без мучений. Ногу обездвиживают специальными шинами. Если необходимо, пострадавшего стабилизируют — нормализуют артериальное давление, останавливают кровотечение.

После доставки в приёмное отделение врачи продолжают курс обезболивания и лечение сопутствующих патологий в период обследования. Если нет угрожающих жизни противопоказаний, пациента переводят в отделение травматологии. При необходимости дополнительной подготовки — в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Операцию проводят в первые 48 часов после получения травмы, но лучшим операционным периодом считаются первые 6–8 часов. Однако провести её в этот период не всегда получается. Дело в том, что операция проводится под наркозом и к ней требуется подготовка — интервал голодания. С момента последнего приёма пищи до наркоза должно пройти не менее 6 часов, а после употребления воды — не менее 2.

В зависимости от типа перелома пациентам назначают остеосинтез или эндопротезирование тазобедренного сустава. Самостоятельное сращение шейки бедра возможно только у молодых пациентов и не во всех случаях.

Переломы I–II типа по классификации Garden (без смещения) и I типа по классификации Pauwels (линия излома до 30°) считаются более благоприятными вариантами для проведения остеосинтеза, так как кровоснабжение головки бедренной кости нарушается не полностью.

Переломы III–IV типа по Garden (со смещением) и II–III типа по Pauwels (линия излома 50–70°) — нестабильные, с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости. Для таких травм рекомендуется эндопротезирование сустава.

Остеосинтез — операция, при которой обломок шейки бедра с головкой фиксируется к основной части кости с помощью больших винтов или других конструкций. Они обеспечивают плотное прилегание отломка, предотвращают его смещение. После остеосинтеза кость срастается в среднем через 4–6 месяцев. В период реабилитации пациенту нельзя опираться на травмированную ногу.

Вариант остеосинтеза шейки бедра. Винты фиксируют головку бедренной кости, и перелом срастается.

Однако остеосинтез не проводят пациентам старше 60 лет: у них перелом с высокой вероятностью не срастётся.

Эндопротезирование тазобедренного сустава бывает двух видов:

• тотальное — с заменой шейки бедра, головки, а также вертлужной впадины;
• частичное (гемиэндопротезирование) — заменяется только шейка бедра и головка, тазовая часть сустава остаётся нетронутой.

Тотальное протезирование тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование рекомендуется пациентам с активным образом жизни и без выраженных умственных нарушений (например, деменции или болезни Альцгеймера). Полная замена тазобедренного сустава позволяет человеку сохранить активность, заниматься спортом, ходить и бегать. Тазовая часть сустава не будет изнашиваться: вертлужная впадина будет заменена чашей из искусственного материала и костный имплант будет вращаться в ней.

Гемиэндопротезирование — вариант для неактивных пациентов преклонного и старческого возраста (старше 75 лет), а также для пожилых пациентов старше 60 лет с очевидными когнитивными (умственными) нарушениями.

Протезы тазобедренного сустава бывают металлическими, керамическими и пластиковыми. Подобрать нужный материал поможет врач исходя из ситуации

После оперативного лечения (или в случае отказа от него) пациенту могут присвоить I–III группу инвалидности. Её определяют в зависимости от состояния человека, его способности самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. После полного восстановления активности и возвращения к привычному образу жизни инвалидность снимают. Если функция тазобедренного сустава не восстанавливается, инвалидность сохраняется.

Реабилитация после перелома шейки бедра

Восстановление пациента зависит от вида хирургического лечения, которое было проведено.

После остеосинтеза винтами человеку запрещается наступать всем весом на травмированную ногу в течение 4–5 месяцев — до тех пор, пока шейка бедра не срастётся, а плотность кости в области излома не станет достаточной для выполнения опорной функции.

Если остеосинтез проведён тремя костными винтами и пластиной, полную нагрузку могут разрешить уже через 6 недель. Для мониторинга сращивания костей врач будет периодически направлять пациента на рентген или КТ.

Однако ограничение подвижности не означает, что в начальном периоде реабилитации пациент должен лежать. Человеку следует двигаться с помощью костылей или ходунков. После сращивания нагрузку на ногу дают постепенно и очень плавно. Полная реабилитация в некоторых случаях может занять до полугода.

После эндопротезирования тазобедренного сустава нагрузку на ногу всем весом дают почти сразу — на следующий день после операции. Физическая активность ограничивается только заживлением мягких тканей — важно не допустить расхождения послеоперационного шва. Через неделю пациент может самостоятельно спускаться с лестницы и подниматься по ней.

Чем раньше пациент начнёт двигаться после эндопротезирования, тем быстрее он вернётся к привычному образу жизни

Прогноз перелома шейки бедра

Без лечения прогноз неутешительный. Как упоминалось выше, в такой ситуации риск смерти пациента в течение года превышает 70%. В течение полугода риск смерти ненамного меньше — 62%. Это связано с различными осложнениями, к которым приводит вынужденный лежачий образ жизни.

После остеосинтеза молодые пациенты восстанавливаются довольно быстро и уже через полгода могут вести привычный образ жизни. Эндопротезирование ставит человека на ноги ещё быстрее — в большинстве случаев полную нагрузку можно давать уже на следующий день после операции. Прогноз при оперативном лечении перелома шейки бедра благоприятный.

Профилактика переломов шейки бедра

Специфических методов предотвращения перелома шейки бедра нет. Пациентам, которые подвержены остеопорозу, рекомендуется заняться лечением основного заболевания. Принимать лекарства, витамины и БАД по назначению врача, правильно питаться, вести умеренно активный образ жизни и избегать травм.

Для ранней диагностики остеопороза пациентам старше 60 лет рекомендуется проходить денситометрию — это процедура определения плотности костной ткани с помощью аппарата, похожего на рентген. Диагностику желательно проводить раз в 2 года.

Пожилым людям и пациентам, у которых остеопороз связан с гормональными изменениями, врачи могут назначить заместительную гормональную терапию — она поможет в борьбе с хрупкостью костей.

Источники

1. Переломы проксимального отдела бедренной кости : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.
2. Deandrea S., Lucenteforte E., Bravi F., et al. Risk factors for falls in community-dwelling older people: a systematic review and meta-analysis // Epidemiology. 2010. Vol. 21(5). P. 658–668. doi:10.1097/EDE.0b013e3181e89905
3. Kazley J., Bagchi K. Femoral Neck Fractures / StatPearls. 2022.
4. Crist B. D., Eastman J., Lee M. A., et al. Femoral Neck Fractures in Young Patients // Instr Course Lect. 2018. Vol. 67. P. 37–49.