Дифтерия

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, которое возникает из-за заражения бактерией Corynebacterium diphtheriae. Она палочковидная, по форме похожа на булаву.

Дифтерийные палочки проникают в слизистые оболочки верхних дыхательных путей, преимущественно в ткани горла. Но также болезнь может распространиться на гортань, лёгкие, реже — на кожу и другие органы.

На инфицирование организм человека реагирует сильным воспалением, и в горле образуется сероватый налёт в виде плёнки, который может затруднять дыхание.

Однако причина ухудшения состояния человека при дифтерии — не только заражение бактерией, но и вредоносные вещества (токсины, которые она вырабатывает).

Заболевание передаётся от человека к человеку, причём источником инфекции может стать даже бессимптомный носитель.

Пути передачи дифтерии:

• воздушно-капельный: когда инфицированный чихает или кашляет, частички слюны или слизи из носа с бактериями «распыляются» в воздух;
• контактно-бытовой: бактерии оседают на различных поверхностях, например дверной ручке, и при прикосновении к ним, а затем к лицу, попадают в организм. Дифтерийная палочка может в течение 15 дней оставаться на посуде, игрушках, предметах личной гигиены, дверных ручках и выключателях;
• пищевой: бактерия выживает в продуктах, к которым прикасался инфицированный. Например, известны вспышки заболеваемости с заражением через молочные продукты.

Около 90% случаев дифтерии связаны с инфицированием от здоровых носителей коринебактерий.

Такой путь передачи очень опасен: носители выступают в роли скрытого источника инфекции, из-за отсутствия жалоб и симптомов их сложно выявить. А значит, носителей не изолируют от коллектива и не лечат. В некоторых случаях найти бессимптомного носителя инфекции не удаётся даже после всплеска заболеваемости.

Возбудитель дифтерии

Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphtheriae — был обнаружен в 1883 году. Однако причиной развития болезни становится не сама бактерия, а особое вещество, которое она вырабатывает, — экзотоксин. Он был открыт немного позже, в 1888-м.

В пыли бактерии остаются жизнеспособными в течение 2 месяцев, на продуктах — 12–18 дней, в капельках слюны на предметах — до 15 дней. Самая комфортная температура для роста колонии бактерий — 37 °C.

Дифтерийные палочки хорошо растут в белковой среде, но не переносят прямых солнечных лучей и высоких температур. При кипячении дифтерийная палочка погибает через 1 минуту. Кроме того, микроорганизмы чувствительны к антисептическим средствам.

Распространённость дифтерии

Заболеваемость дифтерией в настоящее время довольно низкая — это связано с вакцинацией детей. Прививка позволяет организму ребёнка выработать иммунитет к возбудителю и не заразиться при встрече с больным человеком или носителем.

Большинство случаев развития дифтерии наблюдается в бедных странах с низким уровнем жизни, где люди живут в антисанитарных условиях и им недоступны прививки и квалифицированная медицинская помощь. К таким регионам относятся страны Юго-Восточной Азии и Африки.

Сейчас в России эпидемиологическая обстановка, связанная с дифтерией, стабильная: наблюдаются единичные случаи заражения без летального исхода. Однако развитие антипрививочных настроений среди молодых родителей в будущем может ухудшить ситуацию. Для поддержания низкого уровня заболеваемости важен контроль уровня привитости населения.

При распространении возбудителя среди непривитого населения дифтерией заболевают 15–20% человек.

Виды дифтерии

Дифтерию различают по виду, формам течения и локализации.

По виду:

• типичная — дифтерия протекает с «обычными» симптомами: болью при глотании, увеличением миндалин, лимфоузлов под нижней челюстью, повышением температуры;
• атипичная — лёгкий вариант течения болезни с небольшим повышением температуры в течение 1–2 дней и слабовыраженными типичными симптомами.

Токсические формы сопровождает высокая температура, слабость, боль в горле и шее, а также отёчность верхних дыхательных путей.

При геморрагической форме на слизистых оболочках появляется кровоточащая сыпь — такое течение болезни считается одним из наиболее тяжёлых.

По виду налёта в горле:

• плёнчатая — налёт принимает форму плёнки или мембраны, которая покрывает всю миндалину;
• островчатая — налёт покрывает горло и миндалины не сплошной плёнкой, а лоскутами.

По локализации:

• локализованная — патологический процесс затрагивает только одну область, например миндалины;
• распространённая — инфекция распространяется на несколько органов или, к примеру, на всю ротоглотку.

По форме течения:

• субтоксическая — протекает с выраженной болью в горле;
• токсическая: I степени тяжести — отёк доходит до середины шеи, II степени — до ключиц, III степени — до груди;
• гипертоксическая — с острым и стремительным началом, высокой температурой, сильной болью в горле и отёком верхних дыхательных путей. Считается одной из самых тяжёлых форм;
• геморрагическая — на слизистых оболочках рта, глотки, носа и ЖКТ появляется кровоточащая сыпь, налёт пропитывается кровью.

По локализации — поражению конкретных органов:

• ротоглотки — самый распространённый вариант, на него приходится до 95% всех случаев;
• носа;
• гортани;
• трахеи;
• бронхов;
• глаз;
• ушей;
• половых органов;
• кожи;
• комбинированная дифтерия — поражение сразу нескольких органов.

Симптомы дифтерии

Чаще всего дифтерия проявляется слабостью, недомоганием, головной болью, ознобом и повышением температуры максимум до 38 °C. На следующий день температура может подняться выше.

Через несколько часов после возникновения первых симптомов появляется боль при глотании, которая стремительно нарастает в течение следующего дня. Слизистые оболочки горла краснеют, и на них образуется налёт серо-белого цвета в виде плёнки, которая отделяется с трудом, обнажая кровоточащую поверхность. В зависимости от формы болезни плёнка может покрывать миндалину полностью, а может — только частично. Кроме того, она может распространяться на всю глотку и затруднять дыхание.

Лимфоузлы под нижней челюстью чаще всего также воспаляются — они увеличиваются и становятся слегка болезненными.

Токсическая форма дифтерии развивается бурно и стремительно: температура резко поднимается до 39–40 °C, появляется озноб, иногда тошнота и рвота. Затем возникает сильная боль в горле и в области шеи — как при глотании, так и при открывании рта. Лимфатические узлы под челюстью увеличиваются, а также появляется отёк — в зависимости от тяжести состояния он может распространяться на шею и ниже, вплоть до груди.

При дифтерии отёк может начаться с шеи и дойти до груди

Наиболее серьёзные формы — гипертоксическая и геморрагическая — развиваются очень быстро. Повышается температура, появляется рвота. Возможен бред и судороги. Также могут возникнуть различные расстройства сердечно-сосудистой системы и инфекционно-токсический шок.

Геморрагическая форма, помимо высокой температуры, боли в горле и слабости, сопровождается кровоподтёками из поражённых инфекцией слизистых оболочек, может развиться кровотечение.

Также при дифтерии развивается отёк, который в тяжёлых случаях приводит к дифтерийному или истинному крупу — сужению просвета дыхательных путей разной степени, вплоть до полной обструкции и удушья.

При дифтерийном крупе верхние дыхательные пути отекают

Дифтерийный круп может быть локализованным (например, затрагивать только гортань), а также распространённым. В последнем случае отёк наблюдается на гортани и трахее. При нисходящем крупе в патологический процесс вовлекаются и бронхи.

Основные симптомы дифтерийного (истинного) крупа:

• бледность кожи;
• высокая скорость частоты сердечных сокращений (пульса);
• затруднённое дыхание, хрипы;
• участие в дыхании крыльев носа, мышц шеи, груди;
• беспокойство и перевозбуждение, вызванное недостатком кислорода.

При тяжёлом течении болезни развивается инфекционно-токсический шок. Его появление связано с влиянием токсинов, которые вырабатывает бактерия-возбудитель, на отдельные органы и весь организм в целом. Как правило, именно токсины приводят к тяжёлым осложнениям болезни и в некоторых случаях — к смерти человека.

Дифтерия другой локализации, например глаз, носа и кожи, сопровождаются местным воспалением и симптомами интоксикации — отравления организма токсинами, которые вырабатывает патоген.

Осложнения дифтерии

При тяжёлом течении токсины дифтерийной палочки могут спровоцировать сердечно-сосудистые патологии. Дело в том, что токсин вызывает миокардит — специфическое воспаление сердечной мышцы (миокарда). В результате она перестаёт нормально выполнять свои функции, из-за чего развивается сердечная недостаточность. Ритм сердцебиения нарушается, в некоторых случаях резко падает артериальное давление. Чем раньше появляется воспаление сердца при дифтерии, тем тяжелее может быть его течение.

Также токсины могут вызвать воспаление почек и нарушить их работу. Степень воспаления зависит от тяжести течения основного заболевания — дифтерии, но довольно часто симптомы патологии проходят сами по себе в течение 2–3 недель.

К другим осложнениям относятся токсическое поражение печени, которое нарушает обмен веществ, а также инфекционно-токсический шок — патология, при которой токсины распространяются по всему организму и провоцируют системную (общую) воспалительную реакцию. Из-за воспаления в органах и тканях нарушается кровообращение, что в итоге приводит к дисфункции всех органов, или полиорганной недостаточности.

В лёгкой форме при дифтерии может развиться полиневропатия — поражение нескольких крупных нервов. Она проявляется нарушением чувствительности, слабостью мышц, потерей некоторых рефлексов и болями. При тяжёлом течении возможен паралич мускулатуры грудной клетки и диафрагмы, который может привести к остановке дыхания и смерти человека.

Диагностика дифтерии

Диагностикой дифтерии занимается специалист скорой помощи, терапевт или врач-инфекционист: это зависит от ситуации и места обращения за помощью.

Прежде всего врач проводит сбор анамнеза: расспрашивает о симптомах и о том, как давно они появились. Также специалист поинтересуется прививками и датой вакцинации. После опроса специалист осматривает поражённую инфекцией область тела, например горло.

Поскольку визуально отличить дифтерию от ангины не всегда возможно, врач может назначить мазок из зева — он позволяет отличить дифтерию от болезней с похожими проявлениями.

Пациент с признаками ангины, если он контактировал с заражённым дифтерией, тоже будет считаться инфицированным дифтерийной палочкой.

После госпитализации в стационар пациенту с дифтерией проводят ЭКГ для мониторинга работы сердца, анализ крови на тропонин I — маркер воспаления миокарда. Также могут назначить клинический анализ крови и биохимию — такие исследования хорошо отражают обмен веществ и работу внутренних органов и позволяют своевременно выявить осложнения со стороны сердца.

Также врачи могут назначить анализы на антитела к дифтерийной палочке и тест на способность бактерии выделять токсины, которые могут стать причиной тяжёлых осложнений.

Для анализа степени отёка нижних дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи) врач может назначить инструментальные методы исследования шеи и грудной клетки.

Лечение дифтерии

С диагнозом «дифтерия» или подозрением на него пациента в обязательном порядке госпитализируют в инфекционное отделение больницы и изолируют от других людей.

Терапия преимущественно нацелена на обезвреживание токсинов, которые выделяет дифтерийная палочка. Для этого всем людям с дифтерией вводят антитоксическую противодифтерийную сыворотку (ПДС). Чтобы снизить риск тяжёлого течения заболевания, сыворотку нужно вводить сразу после подтверждения диагноза.

Чтобы уничтожить сам патоген — дифтерийную палочку, — назначают антибиотики, например пенициллины или эритромицин. Курс лечения длительный: в некоторых случаях пациенты принимают антибиотики на протяжении нескольких недель после исчезновения всех симптомов болезни. Более того, антибиотики предотвращают вторичное инфицирование другими патогенами.

Также пациентам дают дезинфицирующий раствор для полоскания горла. Он помогает избавляться от бактерий.

Симптоматическое лечение нацелено на облегчение состояния пациента и поддержание работы внутренних органов. При высокой температуре назначают жаропонижающие и обезболивающие препараты. При дыхательной недостаточности подают дополнительный кислород через маску, а в тяжёлых случаях — подключают пациента к аппарату искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

Прогноз и профилактика

Прогноз дифтерии зависит от возраста пациента и клинической картины болезни. Тяжелее всего её переносят дети до 5 лет и взрослые старше 40.

Если симптомы наблюдаются на протяжении 4–5 дней, но пациент не обращается за медицинской помощью, риск летального исхода сильно повышается. Это связано с тем, что токсины, выделяемые бактерией, довольно быстро выводят из строя внутренние органы и сердце.

При своевременном обращении к врачу и постановке диагноза прогноз в целом благоприятный для любой формы, если удалось предотвратить тяжёлую интоксикацию и поражение других органов.

Основным методом профилактики дифтерии считается прививка. Родителям важно следить за национальным календарём профилактических прививок. Согласно этому документу, прививка АКДС от дифтерии (она включает также вакцину от коклюша и столбняка) делается детям в 3; 4,5; 6; 18 месяцев, а также в 6–7 и 14 лет.

Вакцинация — проверенный способ избежать заражения дифтерией

Далее, после 18 лет, взрослые люди должны самостоятельно контролировать график прививок и проходить вакцинацию АДСМ (анатоксин дифтерийно-столбнячный) каждые 10 лет с момента последней ревакцинации, то есть в 24, 34, 44 года и так далее.

Источники

1. Wilson I. E., Menson E. N. Cutaneous Diphtheria // N Engl J Med. 2018. Vol. 378(13). P. e17. doi:10.1056/NEJMicm1701825
2. Clarke K. E. N., MacNeil A., Hadler S., et al. Global Epidemiology of Diphtheria, 2000-2017 // Emerg Infect Dis. 2019. Vol. 25(10). P. 1834–1842. doi:10.3201/eid2510.190271
3. Lamichhane A., Radhakrishnan S. Diphtheria / StatPearls. 2022.