Сахарный диабет 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый сахарный диабет, СД 2-го типа) — хроническое нарушение метаболизма, характеризующееся избытком глюкозы в крови и нечувствительностью клеток к гормону инсулину.

Глюкоза и инсулин работают вместе, чтобы обеспечить клетки энергией. Без инсулина глюкоза не может попасть внутрь и использоваться для нужд организма.

При сахарном диабете 2-го типа процесс получения энергии из глюкозы нарушается: клетки перестают реагировать на инсулин, поэтому глюкоза не может проникнуть внутрь.

Патология может долго развиваться практически без симптомов, поэтому иногда человек даже не замечает, что что-то пошло не так. Однако в это время в сосудах происходят необратимые изменения: глюкоза накапливается в них и оказывает токсический эффект. В результате страдают не только сосуды, но и внутренние органы, головной мозг, нервная система.

Код МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) сахарный диабет 2-го типа отнесён к болезням эндокринной системы, расстройствам питания и нарушениям обмена веществ и обозначается кодом Е11.

В зависимости от типа болезни выделяют восемь групп.

Группы сахарного диабета 2-го типа:

• E11.2 — инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек;
• E11.3 — инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением глаз;
• E11.4 — инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями;
• E11.5 — инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения;
• E11.6 — инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточнёнными осложнениями;
• E11.7 — инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями;
• E11.8 — инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточнёнными осложнениями;
• E11.9 — инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений.

Распространённость

Ежегодно количество заболевших сахарным диабетом 2-го типа только увеличивается. По данным Международной диабетической федерации на конец 2021 года, в мире численность пациентов в возрасте от 20 до 80 лет превысила 537 миллионов человек.

В Российской Федерации, по данным Федерального регистра сахарного диабета, на январь 2022 года зарегистрировано почти 4,5 миллиона заболевших. Однако врачи и учёные считают, что эти данные не отражают реальную ситуацию, потому что многие даже не подозревают о своём диагнозе.

По результатам масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION), диагноз получают не более 54% заболевших. Поэтому реальная численность пациентов с сахарным диабетом 2-го типа может быть выше.

Развитие сахарного диабета 2-го типа

При сахарном диабете нарушается обмен углеводов. Они попадают в организм с пищей и используются клетками для получения энергии.

Молекулы углеводов выглядят как длинные цепи, состоящие из звеньев — сахаров. Чтобы пройти через стенку кишечника в кровоток, цепи распадаются до простого сахара — глюкозы.

Как только глюкоза попала в кровь, на неё реагируют специфические рецепторы, расположенные в сосудистых стенках, и сигнальные молекулы, которые активируют выработку инсулина в поджелудочной железе. Инсулин — это гормон, который нужен, чтобы открыть глюкозе «двери» в клетки.

При сахарном диабете 2-го типа клетки перестают реагировать на инсулин, поэтому глюкоза не может попасть внутрь и накапливается в крови, развивается гипергликемия. В результате от избытка сахара разрушаются сердце, сосуды, нервная система, почки.

Причины сахарного диабета 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа возникает по двум основным причинам: поджелудочная железа перестаёт вырабатывать достаточно инсулина, а клетки теряют чувствительность к нему.

Спровоцировать подобные нарушения могут генетические мутации, хронический воспалительный процесс, отравление токсичными веществами или особенности диеты.

Генетические нарушения.

Некоторые мутации в генах влияют на чувствительность тканей к глюкозе, изменяют работу поджелудочной железы и снижают или полностью прекращают синтез инсулина, необходимого для усвоения глюкозы.

Хронический воспалительный процесс.

Заболевания, которые расстраивают работу поджелудочной железы, например муковисцидоз или панкреатит, могут привести к постепенному «отключению» органа и снижению выработки инсулина.

Отравление токсическими веществами.

Токсины — например, родентициды, которые применяются для уничтожения грызунов, — тяжёлые металлы и нитраты могут негативно влиять на работу поджелудочной железы и изменять чувствительность клеток.

Особенности питания.

Избыток жиров и простых углеводов в рационе может привести к ожирению и снижению чувствительности клеток к инсулину.

В последние годы среди причин сахарного диабета 2-го типа выделяют также нарушение состава микробиоты кишечника.

Факторы риска сахарного диабета 2-го типа

На чувствительность клеток к инсулину и выработку его поджелудочной железой влияет множество факторов. Основные — образ жизни, наследственность и метаболические нарушения.

Образ жизни

Фактор риска номер один для диабета 2-го типа — лишний вес (ожирение). О лишнем весе говорят, когда индекс массы тела (ИМТ) превышает 25, об ожирении — когда превышает 30. Для расчёта ИМТ Формула расчёта ИМТИМТ = вес (кг) / рост² (м). используют рост и вес.

При ожирении площадь тканей, в том числе и клеток, увеличивается. Рецепторов при этом больше не становится, их способность поглощать глюкозу также не меняется. В результате клетки не успевают переработать всю глюкозу.

Дефицит физической активности также может увеличивать риск заболеть. Дело в том, что во время выполнения упражнений организм активно расщепляет глюкозу для получения энергии. Он берёт её не только из пищи, но и из собственных жировых запасов. Если человек ведёт малоподвижный образ жизни, то глюкоза расщепляется медленнее, а клетки могут стать менее чувствительными к инсулину.

Кроме того, риск заболеть выше у людей, которые регулярно спят меньше 7–9 часов. Считается, что дефицит сна увеличивает выработку гормона стресса кортизола, который снижает производство инсулина и таким образом способствует накоплению глюкозы в крови.

Возраст старше 45 лет также увеличивает риск получить диагноз «сахарный диабет 2-го типа». Всё дело в возрастных изменениях, которые затрагивают поджелудочную железу и приводят к снижению выработки инсулина. Кроме того, с возрастом менее чувствительными к инсулину становятся клетки печени, в которых хранится глюкоза про запас. В результате сахар остаётся в крови и оказывает токсическое действие на сосуды.

Наследственность

Вероятность заболеть выше, если диабет есть у кровных родственников. Так, исследования показали, что сахарный диабет 2-го типа у отца или матери увеличивает риск развития диабета у детей в три раза.

Учёные выявили более 120 генетических вариантов, ответственных за развитие сахарного диабета 2-го типа.

Однако врачи предупреждают, что это не означает, что человек, у которого в семье есть случаи диабета, точно заболеет. Большую роль играет образ жизни. Здоровый вес и регулярная физическая активность помогают значительно снизить риск.

Этническая принадлежность также может влиять на вероятность заболеть. Согласно исследованию 2019 года, уровень заболеваемости диабетом 2-го типа среди этнических групп, проживающих на территории США, распределён следующим образом:

• европеоидная раса — 12,1%;
• монголоидная раса (азиаты) — 19,1%;
• негроидная раса — 20,4%;
• латиноамериканцы — 22,1%.

Метаболический синдром

Метаболический синдром — это нарушение обмена веществ, связанное с ожирением. У людей с метаболическим синдромом выше вероятность развития сахарного диабета, а также других проблем со здоровьем: атеросклероза, ишемической болезни сердца, инсульта.

Критерии, определяемые при метаболическом синдроме:

• высокое артериальное давление (выше 140/90 мм рт. ст.);
• уровень сахара в крови выше 6,7 ммоль/л;
• абдоминальное ожирение — избыток жира в области талии (окружность талии более 89 см у женщин и 102 см у мужчин);
• высокий уровень «плохого» холестерина высокой плотности (более 0,9 ммоль/л) и триглицеридов в крови (более 2,82 ммоль/л).

Исследования показывают, что метаболический синдром увеличивает риск развития сахарного диабета 2-го типа в пять раз.

Основные факторы, которые приводят к развитию метаболического синдрома, — это отсутствие физической активности и избыточный вес.

Другие вероятные факторы риска сахарного диабета 2-го типа:

• предиабет — состояние, при котором уровень глюкозы в крови долго находится на верхней границе нормы. О предиабете говорят, если анализ показывает значения от 5,6 до 6,9 ммоль/л;
• сахарный диабет во время беременности (гестационный диабет);
• рождение ребёнка весом более 4 кг;
• депрессия;
• синдром поликистозных яичников;
• сердечно-сосудистые заболевания.

Симптомы сахарного диабета 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа — заболевание, которое может длительно развиваться бессимптомно. Обычно патология проявляется, когда у человека уже есть необратимое повреждение сосудов.

Симптомы сахарного диабета 2-го типа:

• сильная неутолимая жажда;
• учащённое мочеиспускание;
• постоянное чувство голода;
• беспричинное похудение;
• плохо заживающие раны;
• размытое зрение;
• онемение в руках или ногах;
• повышенная утомляемость;
• частые мочеполовые инфекции или грибковые заболевания кожи и слизистых оболочек;
• чёрный акантоз — потемнение кожи на шее, в подмышечных впадинах, на локтях и коленях;
• диабетическая дермопатия — пигментные пятна с атрофией и шелушением кожи, расположенные под коленями и в области голеней, часто появляются из-за плохого заживления ран на ногах;
• диабетическая пузырчатка — волдыри на нижних конечностях размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Чаще всего возникают у пожилых пациентов с длительно текущим диабетом.

Осложнения сахарного диабета 2-го типа

Осложнения обычно развиваются у пациентов, которые не получают лечения, и включают поражение сетчатки глаз, сосудов, почек, нервной системы. Также нарушается регенерация мелких сосудов. Из-за этого раны на теле плохо заживают: даже небольшой порез может превратиться в глубокую загноившуюся язву.Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом может развиться жизнеугрожающее осложнение — диабетическая кома. Как правило, при сахарном диабете 2-го типа диагностируют гипогликемическую, кетоацидотическую или гиперосмолярную кому.

Гипогликемическая кома

Причина такой комы — резкое снижение уровня глюкозы в крови, которое возникает из-за избытка инсулина. Он не даёт организму поднять сахар крови до нормальных значений. Обычно так бывает, если человек ввёл неправильную дозу инсулина или произошла передозировка сахароснижающими препаратами.

Предвестники гипогликемической комы:

• дрожь в теле,
• озноб,
• головокружение,
• нервозность или обеспокоенность,
• сильный голод,
• тошнота,
• размытое зрение,
• нарушение ритма сердца.

«Правило 15», чтобы купировать гипогликемию при сахарном диабете:

Если уровень сахара снижен, следует съесть 15 г быстрых углеводов (выпить сока, принять таблетку глюкозы) и через 15 минут измерить глюкозу в крови. Если её уровень низкий, съесть ещё 15 г быстрых углеводов. Повторять эти действия, пока сахар не поднимется хотя бы до 3,9 ммоль/л.

В редких случаях из-за низкого уровня сахара в крови человек может потерять сознание. В такой ситуации ему нужна срочная инъекция гормона глюкагона, которую выполняет сотрудник скорой помощи.

Кетоацидотическая кома

Диабетический кетоацидоз, или диабетическая кетоацидотическая кома, напротив, возникает на фоне острой нехватки инсулина.

При таком нарушении уровень глюкозы в крови превышает 15 ммоль/л, то есть превосходит норму в три и более раза (норма сахара в крови взрослых — 3,5–5,5 ммоль/л). В крови, а затем и в моче появляются токсичные соединения — кетоновые тела, а человек ощущает слабость, испытывает сильную жажду, частые позывы к мочеиспусканию. У него пропадает аппетит, появляется боль в животе, а в выдыхаемом воздухе чувствуется выраженный запах ацетона. Такие симптомы — показание для экстренной госпитализации.

Гиперосмолярная кома

При гиперосмолярной коме у человека значительно повышается уровень глюкозы (обычно более 33 ммоль/л) и концентрация электролитов в крови (330–500 мосмоль/л). Кроме того, у него сгущается кровь, а жидкость усиленно выводится из организма, развивается обезвоживание.

В результате нарушается микроциркуляция крови в головном мозге. При этом, в отличие от кетоацидотической комы, уровень кетонов не превышает норму.

Симптомы гиперосмолярной комы развиваются постепенно и включают:

• учащённое мочеиспускание;
• сухость кожи и слизистых оболочек;
• тахикардию;
• частое поверхностное дыхание.

Без лечения могут появиться нарушения со стороны нервной системы: возбуждённость, галлюцинации, судороги, заторможенность и потеря сознания.

Диагностика сахарного диабета 2-го типа

Особенность заболевания — длительное бессимптомное течение, поэтому чаще всего сахарный диабет 2-го типа выявляют случайно либо в ходе профилактического обследования пациентов с ожирением, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, подагрой, поликистозом яичников.

К какому врачу обращаться при подозрении на диабет

Если у человека появились симптомы повышенной концентрации сахара в крови — постоянная жажда, учащённое мочеиспускание, общая слабость, нарушения зрения, онемение в конечностях, — нужно как можно скорее обратиться к врачу-терапевту.

Прицельной диагностикой и лечением занимается профильный специалист — врач-эндокринолог.

Осмотр

У сахарного диабета 2-го типа нет специфических признаков, которые можно было бы выявить во время осмотра. Диагноз ставится на основании результатов анализа крови. Для определения причин патологии врач проводит опрос, уточняет, был ли диабет у родственников, есть ли у человека хронические заболевания, какой образ жизни он ведёт.

Во время осмотра специалист также измеряет вес, оценивает состояние кожи: при сахарном диабете она, как правило, сухая и шелушащаяся, на ней могут быть видны тёмные участки.

Лабораторные методы исследования

Для диагностики выполняют анализ крови на гликированный гемоглобин (HbA1c), который отражает среднее содержание сахара крови за последние 3 месяца. Нормальным считается уровень HbA1c не более 6,0% (42 ммоль/л).

Чтобы оценить чувствительность клеток к инсулину, врач может назначить анализ для расчёта индекса HOMA-IR (Homeostasis model assessment of insulin resistance), который учитывает уровень глюкозы и инсулина в крови.

Кроме того, назначают и другие исследования, чтобы оценить, как организм усваивает глюкозу: анализ крови на сахар, глюкозотолерантный тест, случайный тест на глюкозу, который выполняется не натощак.

Чтобы поставить точный диагноз, тесты делают как минимум дважды в разные дни.

Пациентам с впервые выявленной патологией также могут назначить анализ крови на С-пептид для определения остаточной выработки инсулина.

Лечение сахарного диабета 2-го типа

Вылечиться от сахарного диабета 2-го типа невозможно. Пациентам назначают препараты, которые помогают поддерживать допустимый уровень глюкозы в крови и предотвращают развитие осложнений. Важная часть лечения — изменение образа жизни и рациона.

Составляющие лечения при сахарном диабете 2-го типа:

• коррекция питания,
• регулярная физическая активность,
• приём сахароснижающих препаратов,
• контроль глюкозы в крови,
• хирургическое лечение при ожирении.

Коррекция питания при сахарном диабете 2-го типа

Особой «диабетической диеты» не разработано, главное — сократить употребление углеводов. Рассчитать их необходимое количество помогает диетолог или лечащий врач.

Кроме того, людям с таким диагнозом рекомендуют ограничить калорийность рациона, чтобы поддерживать здоровый вес, отдавать предпочтение продуктам с низким содержанием жиров и добавленного сахара. Упор в питании стоит делать на некрахмалистые овощи, цельнозерновые продукты, нежирный белок и клетчатку.

Людям с диабетом также следует отказаться от продуктов, которые резко повышают уровень сахара в крови: фруктовых соков, белого хлеба, кондитерских изделий (так называемых продуктов с высоким гликемическим индексом — ГИ).

Кроме того, следует исключить или ограничить употребление алкогольных напитков.

Физическая активность

Регулярная физическая активность помогает снизить вес людям с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа. Во время занятий спортом глюкоза активно расщепляется для получения энергии. Организм берёт её из пищи, а также из собственных жировых запасов. В результате клетки становятся более чувствительными к инсулину и лучше усваивают глюкозу.

Американская диабетическая ассоциация рекомендует взрослым людям с диабетом 2-го типа уделять аэробным упражнениям минимум 150 минут в неделю. Подойдёт быстрая ходьба, плавание, катание на велосипеде. Эксперты предлагают распределить нагрузку, например, на 3 дня и заниматься по часу или ежедневно уделять тренировкам не менее 30 минут.

Пожилым людям рекомендуют заниматься 2–3 раза в неделю и делать упор на растяжку и развитие равновесия. Для этого подходит йога, пилатес, тай-чи.

Приём сахароснижающих препаратов

Если изменение образа жизни не помогает держать под контролем глюкозу в крови, врач может дополнительно назначить сахароснижающие препараты. Некоторые из них выпускают в виде таблеток, другие вводятся инъекционно.Кроме того, пациентам с сахарным диабетом 2-го типа иногда назначают инъекции инсулина, так же как и людям с диабетом 1-го типа.

Контроль глюкозы в крови

Для людей с диабетом 2-го типа важно регулярно измерять уровень глюкозы в крови. Результаты помогают понять, насколько хорошо работает лечение и как на уровень сахара влияет изменение питания и добавленная физическая активность.

Для мониторинга используют глюкометры, в комплекте с которыми идут тонкие иглы и тест-полоски. Человек прокалывает палец и капает каплю крови на полоску. На экране глюкометра сразу отображается результат.

Хирургическое лечение при ожирении

Бариатрическую хирургию, или операции по уменьшению объёма желудка, могут назначить пациентам с сахарным диабетом 2-го типа, которые не смогли снизить вес другими способами (изменением питания и физическими упражнениями), а риск вреда здоровью из-за ожирения велик.

Показания для бариатрической операции при сахарном диабете 2-го типа:

• индекс массы тела (ИМТ) выше 40;
• ИМТ до 35 и метаболический синдром или другие серьёзные проблемы со здоровьем, ухудшающие течение СД.

Операции выполняются под общим наркозом с помощью лапароскопии — через небольшие разрезы брюшной стенки с помощью небольшой камеры, вводимой внутрь.

Для сохранения результатов после операции человеку требуется поддерживать здоровый вес, питаться сбалансированно и разнообразно, а также регулярно тренироваться. Кроме того, необходимо проходить периодические профилактические обследования и сдавать анализы крови для контроля уровня витаминов и минералов.

Прогноз и профилактика сахарного диабета 2-го типа

Хотя сахарный диабет 2-го типа — это хроническое заболевание, от которого невозможно полностью вылечиться, изменение образа жизни в сторону более здорового позволяет пациентам поддерживать её привычное качество.

Без лечения прогноз неблагоприятный: человек может умереть из-за поражения сосудов и внутренних органов.

Способы профилактики сахарного диабета 2-го типа:

• контроль здорового веса с помощью питания и физической активности;
• отказ от алкоголя и курения.

Чтобы не пропустить осложнения болезни, люди с такой патологией вынуждены всю жизнь наблюдаться у врача и проходить регулярные профилактические обследования.

Кроме того, один раз в три года проходить скрининг на диабет следует всем людям начиная с 35-летнего возраста: определять содержание глюкозы и гликированного гемоглобина в крови, проводить клинический и биохимический анализ крови.

Углубленное исследование может потребоваться пациентам из групп риска: людям с семейной историей диабета, ожирением, гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, синдромом поликистозных яичников.

Источники

1. Сахарный диабет 2-го типа у взрослых : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2023.
2. Сахарный диабет 2-го типа у детей : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.