Прежде чем разбираться в причинах маточного кровотечения, нужно понять, что такое матка и какие процессы в ней происходят.
Матка расположена в полости таза, между мочевым пузырём и прямой кишкой
Стенки матки трёхслойные. Внешний слой — периметрий, или серозная оболочка. Он состоит из рыхлой соединительной ткани, пронизанной сосудами. Средний слой — миометрий. Это своего рода мышечный каркас, который удерживает плод во время беременности и участвует в процессе родов. Внутренний слой — эндометрий, или слизистая оболочка матки. Именно эндометрий создаёт благоприятные условия для прикрепления к стенке матки зародыша и дальнейшего развития эмбриона. Если оплодотворения не произошло, то эндометрий отторгается во время очередной менструации.
Этапы менструального цикла
Менструация, или месячные, — это кровянистые выделения из влагалища, которые происходят у женщины примерно один раз в месяц и длятся 3–7 дней. В норме каждый день месячных женщина теряет от 50 до 250 миллилитров крови.
Этапы менструального цикла
Этап 1. Фолликулярная фаза
В яичнике постепенно созревают 5–7 фолликулов — яйцеклеток, окружённых защитной оболочкой. Один из фолликулов становится самым большим — доминантным, а остальные регрессируют — рассасываются. Также на этом этапе происходит отторжение эндометрия, который покидает организм вместе с кровянистыми выделениями.
Этап 2. Овуляторная фаза
Во время овуляции самый большой фолликул лопается и выпускает яйцеклетку, которая движется из яичника вниз, по маточной трубе, в матку. Затем эта яйцеклетка либо оплодотворяется и прикрепляется к эндометрию, либо погибает и выходит из влагалища во время следующих месячных.
Этап 3. Лютеиновая фаза
Лютеиновая фаза — промежуток между овуляцией и началом нового менструального кровотечения. Её также называют фазой жёлтого тела.
Жёлтое тело — это остатки фолликула, который лопнул во время овуляции и выпустил яйцеклетку. Клетки жёлтого тела накапливают жиры и особый пигмент, который и придаёт ему характерный цвет.
Так происходит менструальный цикл у здоровой женщины. Если во время какой-либо фазы произошёл сбой, то цикл нарушается. При этом может развиться аномальное маточное кровотечение.
Виды маточных кровотечений
Маточные кровотечения можно разделить на нормальные (менструация) и аномальные.
Обычная менструация возникает с определённой периодичностью, длится 3–7 дней. Кровопотеря при этом небольшая — 50–250 миллилитров в сутки. Аномальные маточные кровотечения (АМК) могут длиться дольше, наступать вне нормального цикла и сопровождаться значительной кровопотерей.
Основные виды аномальных маточных кровотечений, которые могут сопровождаться болями:
- меноррагия — обильные длительные кровянистые выделения в период менструации;
- метроррагия — межменструальное маточное кровотечение;
- менопаузальное кровотечение — выделение крови из матки через год после наступления менопаузы;
- олигоменорея — скудные кровянистые выделения во время менструации, которые длятся меньше 3 дней и наступают менее 9 раз в год;
- альгоменорея — сильные схваткообразные или ноющие боли во время менструации;
- пройоменорея — слишком частые менструации, с интервалом менее 21 дня;
- опсоменорея — слишком редкие менструации, с интервалом более 35 дней.
Аномальные маточные кровотечения встречаются у 30% женщин репродуктивного возраста и занимают 2-е место среди причин госпитализации в стационар.
Аномальные маточные кровотечения могут быть острыми или хроническими.
Острое маточное кровотечение часто развивается из-за гиперплазии эндометрия (чрезмерного разрастания слизистой оболочки матки), кисты яичника или миомы матки (доброкачественного новообразования, которое возникает в миометрии — мышечной стенке матки). Такое состояние опасно для здоровья и требует срочной госпитализации.
Хроническое маточное кровотечение бывает при полипах эндометрия, нарушениях менструального цикла и миоме матки.
В зависимости от возраста женщины, страдающей от аномальных маточных кровотечений, различают:
- ювенильные кровотечения (от начала первой менструации до 18 лет);
- кровотечения у женщин репродуктивного возраста (19–45 лет);
- кровотечения в пременопаузе (46–55 лет) — с момента первых признаков менопаузы до последней самостоятельной менструации;
- кровотечения в постменопаузе (после одного года от начала менопаузы).
Код по МКБ-10
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) аномальным маточным кровотечениям присвоены следующие коды:
N92 — обильные, частые и нерегулярные менструации:
- N92.0 — обильные и частые менструации при регулярном цикле;
- N92.1 — обильные и частые менструации при нерегулярном цикле;
- N92.2 — обильные менструации в пубертатном периоде (обильные кровотечения в начале менструального периода, пубертатная меноррагия, пубертатные кровотечения);
- N92.3 — овуляторные кровотечения (регулярные менструальные кровотечения);
- N92.4 — обильные кровотечения в предменопаузном периоде (меноррагия или метроррагия: климактерическая, в менопаузе, предклимактерическая, в предменопаузе).
N93 — другие аномальные кровотечения из матки:
- N93.8 — другие уточнённые аномальные кровотечения из матки и влагалища;
- N93.9 — аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточнённое.
N95.0 — постменопаузные кровотечения.
Причины аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин
В 2011 году экспертная группа Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) предложила классификацию PALM-COEIN, согласно которой все аномальные маточные кровотечения у небеременных женщин делятся на две группы: органические (обусловленные патологическими процессами в матке) и неорганические (не связанные с процессами в матке или ассоциированные с заболеваниями других органов и систем).
Органические причины маточных кровотечений:
- (P) полипы — доброкачественные новообразования в полости матки или цервикальном канале (участке шейки матки, который соединяет маточную полость с влагалищем);
- (A) аденомиоз — заболевание, при котором эндометрий прорастает в мышечную ткань матки;
- (L) лейомиома — доброкачественное новообразование в матке, которое состоит из волокон мышечной или соединительной ткани;
- (M) малигнизация и гиперплазия — разрастание эндометрия и перерождение его клеток в злокачественные.
Неорганические причины маточных кровотечений:
- (C) коагулопатия — нарушение свёртываемости крови;
- (O) овуляторная дисфункция — нарушение работы яичников, при котором месячные нерегулярные или отсутствуют совсем. Так бывает при ожирении, анорексии, стрессе, заболеваниях щитовидной железы и тяжёлых физических нагрузках;
- (E) эндометриальный фактор — нарушение местного эндометриального гемостаза (механизма, который поддерживает кровь в жидком состоянии и предупреждает кровотечения), а также воспалительные процессы в эндометрии;
- (I) ятрогении — кровотечения, которые возникают после медицинских вмешательств и приёма некоторых лекарственных препаратов: оральных контрацептивов, противосудорожных препаратов, антибиотиков, антикоагулянтов;
- (N) не включённые в другие рубрики или неясной этиологии — например, эндометрит (воспаление эндометрия) после родов или аборта.
Полип матки — одна из распространённых причин аномальных маточных кровотечений
Причины аномальных маточных кровотечений при сроке беременности до 20 недель
Маточное кровотечение на ранних сроках беременности может быть обусловлено внематочной беременностью, угрозой выкидыша или собственно выкидышем.
Маточное кровотечение на ранних сроках беременности может быть признаком выкидыша
Угрожающий выкидыш — угроза прерывания беременности на сроке до 12 недель. При этом матка начинает усиленно сокращаться. Кровоток в сосудах, которые питают эмбрион, нарушается, и плод перестаёт получать кислород и жизненно важные вещества. Основные симптомы угрожающего выкидыша: тянущие боли внизу живота и в области поясницы, скудные кровяные выделения из половых путей. При появлении таких симптомов беременной необходимо срочно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь.
Неполный выкидыш — состояние, при котором беременность прервалась, но в полости матки определяются элементы плодного яйца. Матка при этом не сокращается нормально, развивается длительное кровотечение.
Выкидыш в ходу — следующая стадия самопроизвольного прерывания беременности. Плодное яйцо отслаивается от стенки матки, но всё ещё остаётся в полости матки или цервикальном канале. Боль и кровотечение становятся очень интенсивными, в кровянистых выделениях может присутствовать жидкость из околоплодного пузыря.
Септический выкидыш — инфицирование матки во время самопроизвольного прерывания беременности или сразу после него. Чаще всего септический выкидыш развивается при заражении золотистым стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой. Обычно симптомы септического выкидыша развиваются в течение 24–48 часов после самопроизвольного аборта и схожи с симптомами воспалительных заболеваний органов малого таза: лихорадка, озноб, вагинальное кровотечение.
Неразвивающаяся беременность — гибель плода на сроке до 22 недель беременности. При этом он остаётся в полости матки. Такой диагноз устанавливают по данным УЗИ.
Ретрохориальная (гравидарная) гематома — скопление сгустков крови между стенкой матки и плодным яйцом. Такая гематома может не проявлять себя симптомами и обнаружиться случайно, во время планового УЗИ. Иногда ретрохориальная гематома сопровождается тёмно-красными или коричневатыми выделениями из половых путей.
Причины аномальных маточных кровотечений при сроке беременности более 20 недель
Маточные кровотечения во втором и третьем триместре беременности встречаются намного реже, чем на ранних сроках.
На поздних сроках беременности маточные кровотечения встречаются, как правило, реже, чем в первом триместре
Основные причины маточных кровотечений на поздних сроках беременности:
- поздний выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности на сроке 13–22 недели. Главное его отличие от преждевременных родов — нежизнеспособность плода, который весит до 500 граммов и не может самостоятельно развиваться вне полости матки;
- внутриутробная гибель плода — смерть плода во время беременности, которая может быть обусловлена патологиями репродуктивной системы, интоксикациями, травмами живота, многоплодием, тяжёлыми врождёнными дефектами;
- предлежание плаценты — патология, при которой плацента прикрепляется в нижней части матки и перекрывает родовые пути. Из-за давления плода происходят микроотрывы плаценты и развиваются кровотечения;
- преждевременная отслойка плаценты — раннее отделение плаценты от стенки матки, которое происходит до рождения ребёнка;
- разрыв матки — нарушение целостности её стенок, которое может быть вызвано многоводием (слишком большим количеством околоплодных вод), крупным плодом или многоплодием;
- доброкачественные новообразования в матке — полипы, миомы;
- эктопия шейки матки — хроническое воспаление области шейки матки;
- заболевания свёртывающей системы крови;
- тяжёлые физические нагрузки;
- слишком бурные сексуальные контакты.
Симптомы, которые могут сопровождать маточные кровотечения
При аномальных маточных кровотечениях существенно увеличивается объём выделяемой крови. Женщине приходится корректировать образ жизни — постоянно применять гигиенические прокладки.
Длительные кровотечения могут привести к анемии — патологии, при которой в крови снижается уровень эритроцитов (красных кровяных телец) и гемоглобина (белка, который переносит кислород к тканям и органам).
Распространённые симптомы анемии:
- повышенная утомляемость;
- одышка;
- головокружения;
- тахикардия (учащённое сердцебиение);
- гипотония — пониженное артериальное давление;
- бледность кожи.
Если маточное кровотечение связано с угрозой выкидыша, женщина может испытывать тянущие боли внизу живота и в пояснице. В этом случае нужно немедленно обратиться к врачу.
В пременопаузе и менопаузе аномальные маточные кровотечения часто сопровождаются приливами жара, ночной потливостью, нагрубанием молочных желёз (их увеличением и болезненностью), апатией и тревожностью.
Осложнения маточных кровотечений
Наиболее частое осложнение маточных кровотечений — анемия. При ней в крови значительно снижается содержание гемоглобина — белка, который доставляет кислород от лёгких к тканям и органам. Развивается кислородное голодание, которое может сопровождаться слабостью, учащённым сердцебиением, одышкой, болью в груди.
Другое возможное осложнение — инфекции, которые могут развиться на фоне нарушенной микрофлоры влагалища. Инфекционный процесс обычно сопровождается болями внизу живота и неприятным запахом из половых путей.
У беременных маточные кровотечения могут привести к прерыванию беременности. Опасные признаки патологии: лихорадка, боль в животе, головокружение, потеря сознания.
Лихорадка — одно из возможных осложнений маточных кровотечений
Диагностика маточного кровотечения
Диагностикой причин маточных кровотечений занимается врач-гинеколог.
На приёме специалист проводит опрос: уточняет регулярность менструаций, их продолжительность. Спрашивает, какие лекарственные препараты принимает женщина. Уточняет срок беременности, если пациентка ждёт ребёнка.
Затем врач осматривает женщину на гинекологическом кресле: определяет размеры матки, наличие образований в малом тазу. Оценивает характер и объем выделений из влагалища. При необходимости гинеколог назначает пациентке лабораторные анализы и гинекологическое УЗИ.
Оценить общее состояние женщины и заподозрить анемию и воспалительные процессы позволяет общий анализ крови.
Выявить нарушения в работе свёртывающей системы крови помогает коагулограмма.
При симптомах анемии — патологии, которая может развиться на фоне хронических маточных кровотечений, — рекомендуют сдать комплексное исследование, в состав которого входят ключевые показатели гемостаза.
При маточных кровотечениях важно исследовать гормональный фон женщины.
Обнаружить нарушения в работе репродуктивной системы помогают прицельные анализы.
При необходимости выполняют дополнительные обследования: УЗИ органов малого таза, допплеровское исследование плода у беременной, тест на беременность, определение уровня ХГЧ.
При острых маточных кровотечениях, а также если на УЗИ были обнаружены изменения слизистой оболочки матки, может потребоваться гистероскопия (осмотр полости матки специальным инструментом) с биопсией эндометрия. Процедуру проводят на гинекологическом кресле, под общей или местной анестезией.
Лечение маточных кровотечений
Лечение маточных кровотечений может быть медикаментозным и хирургическим.
Лекарственные препараты, которые используют при маточных кровотечениях:
- нестероидные противовоспалительные препараты — сокращают кровопотери и снимают боль;
- антифибринолитики — снижают кровопотери, обладают противоаллергическим и противовоспалительным действием;
- гормональные препараты — подавляют рост эндометрия и уменьшают менструальные кровотечения.
Основные методы хирургического лечения маточного кровотечения:
- гистероскопия с биопсией: в полость матки вводят специальный прибор — гистероскоп, определяют локализацию патологического участка и при необходимости удаляют его. Такая операция эффективна при миоме матки, полипах, гиперплазии эндометрия;
- абляция эндометрия — его полное разрушение. Обычно процедуру проводят женщинам в пременопаузе и менопаузе;
- гистерэктомия — удаление матки через разрез внизу живота, по линии роста волос. Операцию могут рекомендовать пациенткам, которым противопоказана гормональная терапия, а также тем, у кого из-за кровотечений развилась анемия и существенно снизилось качество жизни.
Первая помощь при маточном кровотечении
При обильном маточном кровотечении необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи.
Действия до прибытия бригады скорой помощи:
- женщине нужно лечь и слегка приподнять ноги — под них можно подложить подушку или свёрнутое одеяло;
- пить сладкий чай или воду — это на некоторое время заменит капельницу.
Прогноз и профилактика
При своевременном лечении прогноз благоприятный. Пациентка может сохранить репродуктивную функцию и родить ребёнка (кроме случаев, когда выполняется гистерэктомия и абляция эндометрия).
Меры профилактики маточных кровотечений:
- ежегодно проходить осмотр у гинеколога и выполнять все его рекомендации;
- по возможности прекратить курить;
- сбалансированно питаться, не голодать и не переедать;
- давать себе умеренные физические нагрузки: прогулки, плавание;
- поддерживать в норме индекс массы тела;
- вести календарь менструаций (для этого удобно использовать мобильные приложения);
- по возможности исключить хронический стресс.
Источники
- Аномальные маточные кровотечения : клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. 2021.
- Гинекология. Национальное руководство / под ред. Савельевой Г. М., Сухих Г. Т., Серова В. Н., Радзинского В. Е., Манухина И. Б. 2019.
- Уварова Е. В., Веселова Н. М., Сальникова И. А., Лободина И. М.. Принципы междисциплинарного решения проблемы маточных кровотечений пубертатного периода // Вопросы современной педиатрии. 2007. № 6(1). С. 76–79.
- Speroff L., Fritz M. Dysfunctional uterine bleeding. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Philadelphia, 1983.
