Рак шейки матки

Шейка матки (цервикс) — это нижняя часть матки длиной 3–4 см. Основная её задача — соединять влагалище и полость матки через цервикальный канал, заполненный слизью.

Во время менструации через цервикальный канал свободно выходит кровь и слизь. При овуляции он приоткрывается, чтобы пропустить сперматозоиды в матку. А во время беременности цервикальная слизь сгущается, герметично закрывая вход в матку для дополнительной защиты плода.

Внешняя часть шейки матки, выходящая во влагалище, покрыта многослойным плоским эпителием — слизистой оболочкой, похожей на мягкую кожу и устойчивой к кислотной среде влагалища. Такой эпителий называется эктоцервикс.

Изнутри, в цервикальном канале, шейку матки выстилает однослойный цилиндрический эпителий — эндоцервикс. Он не предназначен для контакта с кислотной средой влагалища, и его значительно проще травмировать.

Оба типа клеток встречаются в зоне трансформации — пограничной области между эктоцервиксом и эндоцервиксом.

Рак шейки матки — это опухоль, при которой происходит злокачественная трансформация эктоцервикса или эндоцервикса шейки матки. Перерождение клеток эпителия может занимать от 2 до 10 лет, и всё это время болезнь никак не проявляет себя.

Распространённость рака шейки матки

По статистике, рак шейки матки занимает пятое место (5,2%) среди онкологических заболеваний, которые обнаруживают у женщин.

В 2020 году во всём мире было зарегистрировано более 600 тысяч новых случаев болезни. В этом же году около 350 тысяч человек умерли от рака шейки матки. Чаще всего болезнь обнаруживают у пациенток в возрасте 40–49 лет. В последние годы отмечается рост смертности женщин от РШМ среди женщин 35–59 лет, за 20 лет показатель вырос на 85,2%.

Причины заболевания

Рак шейки матки — единственная злокачественная опухоль, причины возникновения которой на данный момент точно известны.

В 1983 году немецкий учёный Харальд цур Хаузен, сотрудник Немецкого центра исследования рака, установил, что РШМ — вирусное заболевание. Его возбудители — вирусы папилломы человека (ВПЧ) онкогенных типов, преимущественно 16-го и 18-го.

Всего известно более 200 штаммов ВПЧ. 15 из них относят к вирусам высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82), 3 генотипа — к вирусам возможно высокого онкогенного риска (25, 53, 66). При этом на долю 16-го и 18-го генотипов приходится до 70% случаев рака шейки матки, 40% — рака вульвы и влагалища, 92% — анального рака, 95% — рака ротовой полости.

Самый высокий онкогенный потенциал имеет 16-й генотип ВПЧ.

Заражённые такими вирусами клетки с большой вероятностью становятся раковыми и из них формируется опухоль.

В то же время инфицирование онкогенными штаммами ВПЧ не означает, что у женщины непременно будет рак шейки матки. Но такая ситуация требует регулярного наблюдения.

Механизм развития болезни

Вирус папилломы человека проникает в клетку, встраивается в ДНК и начинает синтезировать новые вирусные частицы — вирионы. При этом он повреждает участки генов, которые отвечают за естественную гибель клеток. Те в результате не погибают, а наоборот, начинают бесконтрольно делиться.

Со временем мутировавших клеток становится всё больше. Они объединяются, образуют агломераты (опухоли), добираются до лимфатических узлов, разносятся с кровотоком по организму, создавая метастазы — вторичные опухолевые очаги.

Факторы риска

Рак шейки матки — ненаследственное заболевание, оно развивается под действием факторов внешней среды.

Основные факторы риска развития рака шейки матки:

• отсутствие прививки от ВПЧ;
• раннее начало половой жизни;
• частая смена половых партнёров;
• отказ от средств барьерной контрацепции;
• курение;
• инфекции, передаваемые половым путём (ИППП);
• снижение иммунитета.

Виды рака шейки матки

Согласно международной гистологической классификации Гистологическая классификацияКлассификация, основанная на особенностях строения повреждённых тканей., разработанной ВОЗ, есть два основных вида рака шейки матки — плоскоклеточный рак и аденокарцинома.

Плоскоклеточный рак, как ясно из названия, развивается из плоских клеток эктоцервикса. Он встречается у 70–80% пациенток.

Сначала плоскоклеточный рак не проявляет себя симптомами. В результате многие женщины обращаются за помощью тогда, когда стадия болезни уже довольно серьёзная. Это существенно осложняет лечение и негативно влияет на прогноз болезни.

У 10–20% пациенток обнаруживается аденокарцинома. Такая опухоль развивается из клеток железистого эпителия, покрывающих эндоцервикс.

Как и плоскоклеточный рак шейки матки, аденокарцинома протекает скрытно. Зачастую первые симптомы появляются только тогда, когда опухоль уже достигла больших размеров и дала метастазы в лимфатические узлы и другие органы.

Редкий вариант рака шейки матки (1%) — нейроэндокринная карцинома. Это агрессивная опухоль, она быстро растёт и метастазирует. Основная причина развития карциномы — инфицирование ВПЧ 18-го типа.

Крайне редко встречаются злокачественные герминогенные опухоли. Они образуются из первичных половых клеток и чаще обнаруживаются в яичниках, но иногда затрагивают и шейку матки.

Также выделяют несколько видов РШМ в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток.

Степень дифференцировки показывает, насколько сильно раковая клетка отличается от здоровой. Чем ниже дифференцировка, тем быстрее опухоль будет расти и распространяться.

Виды РШМ в зависимости от дифференцировки:

• высокодифференцированный рак шейки матки: атипичные клетки незначительно отличаются от нормальных. Опухоль растёт медленно, редко метастазирует;
• умеренно дифференцированный рак шейки матки: отличия раковых клеток от здоровых более выраженные. Риск метастазирования выше. Опухоль увеличивается быстрее;
• низкодифференцированный рак шейки матки: опухолевые клетки максимально непохожи на нормальные. Опухоль агрессивная — быстро растёт и даёт метастазы.

Стадии развития рака шейки матки

Как и другие виды рака, РШМ проходит через четыре стадии.

Стадии РШМ:

• I стадия: опухоль локализована в шейке матки, может прорастать в матку;
• II стадия: опухоль распространяется за пределы шейки матки, на верхнюю часть влагалища;
• III стадия: опухоль поражает влагалище, стенки таза, может заблокировать мочеточники и нарушить работу почек;
• IV стадия: в злокачественный процесс вовлечены мочевой пузырь, прямая кишка, могут обнаруживаться метастазы в отдалённых органах.

Для более точного определения стадии болезни врачи используют классификацию TNM. Она определяет три основные характеристики опухоли:

• T (лат. tumor — «опухоль») — распространённость первичной опухоли;
• N (лат. nodus — «узел») — поражение ближайших лимфатических узлов;
• M (лат. metastasis — «перемещение») — наличие отдалённых метастазов.

Первичная опухоль — T:

• Tx — недостаточно данных для оценки размеров первичной опухоли;
• T0 — первичная опухоль не определяется;
• Tis (in situ) — опухоль не проросла в соседние ткани;
• T1, T2, T3, T4 — различные размеры опухоли.

Поражение ближайших лимфатических узлов — N:

• Nx — метастазы в лимфоузлах невозможно оценить;
• N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов (тех, которые находятся рядом с органами репродуктивной системы);
• N1 — метастазы в регионарных — тазовых лимфатических узлах;
• N2 — метастазы в отдалённых лимфатических узлах.

Отдалённые метастазы — M:

• M0 — отдалённые метастазы отсутствуют;
• M1 — есть отдалённые метастазы.

Симптомы рака шейки матки

Опасность рака шейки матки состоит в том, что на самом раннем этапе болезнь протекает скрыто и никак себя не проявляет. Обнаружить злокачественное перерождение клеток можно только при помощи лабораторной диагностики. Вот почему так важно регулярно посещать гинеколога и сдавать анализы — это позволит как можно раньше выявить болезнь и начать лечение.

Симптомы первой стадии РШМ

На первой стадии РШМ у женщины могут появиться кровянистые выделения из половых путей — обычно после половых контактов или интенсивной физической нагрузки, возникают неприятные ощущения внизу живота.

Меняется характер менструаций — они становятся нерегулярными, более обильными и длительными. В периоды между менструациями могут быть обильные слизистые или водянистые выделения из влагалища.

Симптомы второй стадии РШМ

На второй стадии признаки болезни становятся более выраженными. Кровотечения и водянистые выделения из влагалища усиливаются. Увеличиваются паховые лимфатические узлы. Могут отекать ноги и наружные половые органы.

Симптомы третьей стадии РШМ

На третьей стадии рак захватывает окружающие ткани и органы. Нарастают признаки интоксикации — повышенная температура, тошнота, снижение аппетита. Появляются сильные боли внизу живота, отдающие в прямую кишку, промежность, крестец, поясницу.

Нарушается мочеиспускание — моча выделяется очень маленькими порциями или не отходит совсем. Если опухоль прорастает в прямую кишку, у женщины появляются трудности с дефекацией — возникают запоры, кровь в кале.

Симптомы четвёртой стадии РШМ

На четвёртой стадии нарушается работа печени, лёгких, мочевого пузыря. Из влагалища отходят обильные гнойные выделения цвета мясных помоев. Лихорадка и истощение нарастают. Образуются влагалищно-кишечные и влагалищно-мочепузырные свищи.

Осложнения рака шейки матки

Типичное осложнение прогрессирующего рака шейки матки — свищи ободочной кишки и мочевых путей. К другим осложнениям РШМ относят выраженный болевой синдром, кровотечения, а также синдром сдавления органов малого таза.

Сильная боль появляется на поздних стадиях заболевания. Опухоль прорастает в нервные сплетения таза и брюшины, сдавливает соседние органы.

Обильные кровотечения, которые чаще всего появляются на 3-й или 4-й стадии, очень сложно остановить. В некоторых случаях они приводят к смерти пациентки.

Синдром сдавления органов малого таза также связан с ростом опухоли. Новообразование перекрывает мочеточники, в результате у женщины нарушается выведение мочи из организма, страдают почки. А если рак прорастает в прямую кишку, развиваются сильные запоры, а затем и кишечная непроходимость.

Диагностика рака шейки матки

Обнаружить рак шейки матки на ранних стадиях помогают регулярные — дважды в год — визиты к гинекологу. Если по результатам опроса и осмотра пациентки врач заподозрит РШМ, он направит её на приём к онкологу — специалисту, который лечит злокачественные заболевания.

Оценить состояние здоровья пациентки и проверить функции основных органов и систем помогают общий и биохимический анализы крови.

Также назначают общий анализ мочи и коагулограмму — исследование свёртываемости крови.

Анализ на ВПЧ онкогенных типов применяется для оценки риска развития РШМ.

При подозрении на инфекции, передаваемые половым путём, врач назначит комплексные исследования.

Базовое исследование, которое назначают для диагностики рака шейки матки, — Пап-тест, или мазок по Папаниколау. Анализ позволяет обнаружить на шейке матки атипичные клетки и диагностировать предраковые и раковые процессы.

Исключить или подтвердить плоскоклеточный рак шейки поможет исследование уровня онкомаркера SCC.

Всем пациенткам с подозрением на РШМ рекомендуют выполнить расширенную кольпоскопию — она поможет оценить клиническую ситуацию и определить наиболее информативный патологически изменённый участок для биопсии шейки матки. Во время биопсии специалист произведёт выскабливание полости матки и/или цервикального канала и исследует полученные ткани под микроскопом.

Для более точной диагностики может потребоваться иммуногистохимическое исследование шейки матки.

Также всем пациенткам с РШМ рекомендуется выполнить УЗИ органов малого таза, брюшной полости и лимфатических узлов, цистоскопию (исследование внутренней поверхности мочевого пузыря), рентгенографию лёгких, ректороманоскопию (исследование прямой кишки и части сигмовидной кишки). Для уточнения диагноза и стадии распространённости онкологического процесса также могут понадобиться МРТ органов малого таза с контрастированием или КТ малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Если диагноз подтвердился и опухоль затронула соседние органы, может потребоваться консультация уролога, проктолога, пульмонолога.

Скрининг

Скрининговое исследование, которое позволяет выявить предраковое состояние или рак шейки матки, — это Пап-тест, или, как его ещё называют, мазок по Папаниколау. Сдавать анализ женщинам в возрасте от 25 до 65 лет показано один раз в 3 года.

Классификация по Папаниколау различает пять классов состояния клеток, от нормы до рака шейки матки:

• 1-й класс указывает на нормальное состояние клеток;
• 2-й класс — на изменения, связанные с воспалительными процессами в шейке матки или влагалище;
• 3-й класс — на выраженные признаки дисплазии;
• 4-й класс — на наличие клеток с явными признаками злокачественных изменений;
• 5-й класс — на большое число раковых клеток (инвазивный рак).

Если Пап-тест выявил изменения 2–5-го класса, врач назначит пациентке кольпоскопию. Во время этого исследования специалист осмотрит шейку матки с помощью специальных увеличительных стёкол и проведёт пробы с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя). Кольпоскопия поможет определить границы поражённого участка и выбрать область для биопсии.

Терминологическая система Бетесда для обозначения предраковых состояний использует аббревиатуры:

• ASC-US (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения) — атипичные клетки есть, но установить характер атипии невозможно из-за низкого качества материала;
• ASC-H (атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить поражение плоскоклеточного эпителия высокой степени HSIL) — предположительно, присутствует поражение высокого риска (HSIL), но установить это невозможно из-за низкого качества материала;
• LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности: может указывать на лёгкую степень неоплазии, признаки ВПЧ, кондиломы (доброкачественные новообразования) шейки матки;
• HSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени) — это предраковое состояние. Может говорить об умеренной или тяжёлой неоплазии, а также о неинвазивном раке шейки матки (злокачественные образования формируются на поверхности и пока не проникают в ткани).

Биопсию шейки матки (взятие кусочка слизистой оболочки) проводят, чтобы уточнить диагноз, если результаты цитологии по классификации Бетесда неоднозначные. Например, аномальные клетки обнаружены, но не идентифицированы (ASC-US, ASC-H, LSIL).

Лечение рака шейки матки

Тактика лечения рака шейки матки прежде всего зависит от стадии заболевания.

При предраковом состоянии (патологии, которая при определённых условиях может привести к раку) и на первой стадии РШМ выполняют конизацию шейки матки, затем выскабливают цервикальный канал и, по показаниям, полость матки. В случае, когда в соскобе и в краях резекции не обнаруживаются атипичные клетки, такой объём хирургического вмешательства считают адекватным.

Если в краях шейки матки или в соскобе есть раковые клетки, то опухоль может рецидивировать. Чтобы снизить риск рецидива, проводят повторную операцию. Если пациентка в будущем планирует беременность, выполняют конизацию. Если нет — показана экстирпация (удаление) матки.

На более серьёзных стадиях рака шейки матки хирургическое лечение сочетают с лучевой терапией или химиотерапией. Удаляют поражённые лимфатические узлы.

Если опухоль дала метастазы в мочевой пузырь, прямую кишку, объём операции будет больше — хирурги удалят эти органы, чтобы не допустить дальнейшего распространения злокачественного процесса.

На четвёртой, терминальной стадии рака шейки матки (IVB) чаще прибегают к паллиативному лечению. О ремиссии на этом этапе речь, как правило, не идёт. Усилия врачей сконцентрированы на том, чтобы продлить жизнь пациентке и, насколько возможно, облегчить её состояние.

Хирургическое лечение

В зависимости от стадии рака шейки матки врачи подбирают оптимальные варианты хирургического вмешательства.

Основные виды операций, которые применяют при РШМ:

• конизация — удаление части шейки матки;
• операция первого типа — удаление тела матки и шейки;
• операция второго типа — удаление тела и шейки матки, связок верхней трети влагалища и ближайших лимфатических узлов;
• операция третьего типа — объём тот же, что и у операции второго типа, также полностью мобилизуются (выделяются из конгломерата опухоли) мочеточники — до места впадения в мочевой пузырь;
• операция четвёртого типа — удаление до ¾ влагалища;
• операция пятого типа — расширенное удаление матки, дистальных (отдалённых) отделов мочеточников, удаление части мочевого пузыря;
• трахелэктомия — удаление шейки матки с сохранением репродуктивной функции (операция может быть показана некоторым молодым женщинам, которые в будущем планируют родить ребёнка).

Лучевая терапия

Лучевая терапия — это метод уничтожения раковых клеток высокими дозами радиации.

Часто лучевую терапию и химиотерапию проводят вместе.

Основные виды лучевой терапии, которые применяют при РШМ:

• ДЛТ — дистанционная лучевая терапия. Лучевой аппарат не контактирует с телом пациентки. Процедура длится всего несколько минут. Количество сеансов определяет врач-радиолог;
• химиолучевая терапия — облучение одновременно с введением лекарственных препаратов, чаще всего на основе платины;
• брахитерапия — внутреннее облучение с влагалищным аппликатором. Радиоактивный тубус вводят во влагалище.

Осложнения лучевой терапии

Осложнения лучевой терапии — это не только результат повреждающего действия радиации, но и последствия интоксикации организма продуктами распада опухоли.

Наиболее распространённые лучевые осложнения:

• лучевой цистит — воспаление мочевого пузыря;
• лучевой ректит — воспаление слизистой оболочки прямой кишки;
• нарушение менструального цикла;
• боль и зуд в промежности;
• сужение прямой кишки или влагалища.

Химиотерапия

Химиотерапию при РШМ часто назначают вместе с лучевой терапией и хирургическим лечением. При рецидивах химиотерапия может назначаться самостоятельно.

Как правило, назначают препараты на основе платины, а также таргетные препараты, которые прицельно уничтожают клетки опухоли.

Реабилитация

Реабилитация после лечения рака шейки матки в основном сводится к устранению осложнений.

После завершения терапии важно придерживаться здорового образа жизни — сбалансированно питаться, поддерживать нормальный вес, чаще гулять, заниматься спортом. Не нужно изнурять себя чрезмерными физическими нагрузками — обычной ходьбы, плавания или пилатеса будет вполне достаточно.

Прогноз и профилактика

Прогноз рака шейки матки зависит от стадии болезни. В онкологии принято оценивать пятилетнюю выживаемость.

Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии РШМ:

• I стадия: 80–90% (детородная функция может быть сохранена);
• II стадия: 60–75% (детородная функция чаще всего утрачивается, сохранить её возможно при органосберегающих операциях);
• III стадия: 30–40% (детородная функция утрачивается);
• IV стадия: 10–14% (способность к деторождению утрачена).

Основные способы профилактики РШМ:

• здоровый образ жизни;
• отказ от курения;
• использование барьерных способов контрацепции;
• ежегодные профилактические визиты к гинекологу;
• Пап-тест (мазок по Папаниколау): один раз в 3 года женщинам 20–29 лет;
• цитологическое исследование шейки матки и ВПЧ-тестирование: один раз в 5 лет женщинам 30–65 лет (при условии отсутствия ВПЧ);
• вакцинация от вируса папилломы человека.

Вакцинация от ВПЧ

В России для вакцинации от папилломавирусной инфекции зарегистрирована вакцина «Церварикс», которая работает против 16-го и 18-го штамма ВПЧ. Кроме того, доступна вакцина «Гардасил», которая защищает от 16, 18, 6 и 11-го штамма.

Вакцина от ВПЧ рекомендована мальчикам и девочкам в возрасте от 9 до 13 лет.

Вакцинировать советуют в первую очередь детей до их вступления в половую жизнь. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает вводить вакцину в интервале с 9 до 13 лет. Причём прививать нужно как девочек, так и мальчиков.

Вакцинация от ВПЧ снижает риск развития рака шейки матки, анального канала, влагалища, вульвы, полового члена, горла.

До 45 лет привиться полезно всем, кто ещё не проходил вакцинацию. После 45 вакцинация рекомендована лишь пациентам с иммунодефицитом.

Вакцина против ВПЧ не входит в Национальный календарь профилактических прививок в России. Но в некоторых регионах детей всё же вакцинируют бесплатно в рамках ОМС, взрослым в любом случае придётся заплатить.

Вакцины не защищают от всех высокоонкогенных штаммов ВПЧ, поэтому женщинам не следует пренебрегать скринингом на рак шейки матки.

Источники

1. Рак шейки матки : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2017.
2. Рак шейки матки. Карманный справочник / Европейское общество онкогинекологов (ESGO). 2018.
3. American Cancer Society / Treating Cervical Cancer. 2020.