Сахарный диабет 1-го типа

Сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый сахарный диабет, СД 1-го типа) — аутоиммунное заболевание, при котором иммунные клетки борются не с вирусами, бактериями и другими патогенами: они ошибочно атакуют поджелудочную железу, вырабатывающую инсулин. Из-за этого развивается абсолютный дефицит инсулина, а в крови увеличивается концентрация глюкозы (сахара).

Глюкоза — это простой сахар, который выступает основным источником энергии для клеток.

Избыток глюкозы в крови, или гипергликемия, опасен для здоровья, потому что со временем скопившийся в сосудах сахар разрушает их стенки, повреждает нервные волокна и внутренние органы.

Длительная нескомпенсированная гипергликемия приводит к ухудшению функции почек, сердца, нервных клеток. Но такие осложнения можно предотвратить, для этого используют лекарственные средства и рекомендуют изменить образ жизни.

Код МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) сахарный диабет отнесён к болезням эндокринной системы, расстройствам питания и нарушениям обмена веществ и обозначается кодами Е10 — Е14.

Сахарный диабет 1-го типа обозначают кодом E10. Отдельно выделяют подтипы патологии:

• E10.2 — инсулинзависимый сахарный диабет с поражением почек;
• E10.3 — инсулинзависимый сахарный диабет с поражениями глаз;
• E10.4 — инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями;
• E10.5 — инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения;
• E10.6 — инсулинзависимый сахарный диабет с другими уточнёнными осложнениями;
• E10.7 — инсулинзависимый сахарный диабет с множественными осложнениями;
• E10.8 — инсулинзависимый сахарный диабет с неуточнёнными осложнениями;
• E10.9 — инсулинзависимый сахарный диабет без осложнений.

Распространённость

Заболеть сахарным диабетом 1-го типа можно в любом возрасте, однако чаще всего патология развивается с рождения: обычно диагноз ставят детям и подросткам.

По данным Федерального регистра сахарного диабета, в России в январе 2022 года общее число заболевших сахарным диабетом составило около 5 миллионов человек, из них примерно у 300 тысяч диагностировали сахарный диабет 1-го типа.

Классификация сахарного диабета 1-го типа

Сахарный диабет 1-го типа делят на два подтипа — иммуноопосредованный и идиопатический — в зависимости от причины, спровоцировавшей сбой в работе поджелудочной железы.

Иммуноопосредованный сахарный диабет 1-го типа возникает в результате разрушения иммунной системой β-клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин.

В крови людей с такой формой болезни обнаруживаются аутоантитела к островковым клеткам поджелудочной железы, к инсулину, к глутаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе и транспортёру цинка 8 (ZnT8A).

Заболевание имеет выраженный генетический компонент, поэтому часто возникает у кровных родственников уже в детском или подростковом возрасте. Доказано, что вероятность развития аутоиммунного сахарного диабета 1-го типа взаимосвязана с работой генов HLA, INS, PTPN22 и IL2RA. Выявлено более 60 участков хромосом (локусов), ответственных за развитие патологии.

Нередко иммуноопосредованный СД сочетается с другими аутоиммунными нарушениями, например с болезнью Грейвса, тиреоидитом Хашимото, болезнью Аддисона, витилиго или пернициозной анемией.

При идиопатическом сахарном диабете 1-го типа в крови отсутствуют антитела — маркеры аутоиммунного поражения поджелудочной железы, однако выработка инсулина снижена, а в крови и моче выявляют избыток кетоновых тел Кетоновые телаКетоновые тела — это водорастворимые молекулы, продукты жирового обмена, которые вырабатываются печенью из жирных кислот..

Это редкий вариант болезни, который в основном встречается у африканских и азиатских пациентов. Чаще всего идиопатический диабет развивается у мужчин средних лет, у которых есть избыточный вес или ожирение, а также семейная история диабета 2-го типа.

Считается, что патология связана с нечувствительностью клеток к инсулину и периодической дисфункцией β-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Заболевание характеризуется острым началом и требует немедленной госпитализации.

У пациентов с такой формой болезни в крови не определяются аутоантитела — маркеры СД 1-го типа, однако есть все симптомы полного отсутствия инсулина.

Причины сахарного диабета 1-го типа

Точная причина, по которой иммунная система начинает бунтовать и атаковать собственные здоровые клетки поджелудочной железы, до сих пор не установлена. Считается, что в развитии болезни задействован комплекс факторов: наследственная предрасположенность, сопутствующие аутоиммунные нарушения, хронический воспалительный процесс, особенности питания.

Вероятные триггеры сахарного диабета 1-го типа:

• генетические нарушения, из-за которых снижается чувствительность клеток к глюкозе, изменяется работа поджелудочной железы, а инсулин производится в недостаточном количестве;
• вирусные инфекции — ретровирусы, вирусы Коксаки, краснухи, Эпштейна — Барр способны разрушить клетки поджелудочной железы при попадании в орган;
• хронические заболевания, при которых поражается поджелудочная железа, — панкреатит, муковисцидоз, гемохроматоз;
• воздействие тяжёлых металлов, нитратов, родентицидов, которые применяются для уничтожения грызунов.

Кроме того, спровоцировать аутоиммунное разрушение поджелудочной железы при определённых условиях может радиационное излучение, хронический стресс, употребление продуктов, содержащих глютен, сою, коровье молоко, ненасыщенные жиры, антиоксиданты, частое воздействие ультрафиолета, тяжёлые металлы, нитриты и нитраты.

Факторы риска сахарного диабета 1-го типа

Основной фактор риска болезни — отягощённая наследственность. Так, если у кровных родственников была диагностирована такая форма диабета, то вероятность заболеть увеличивается в десятки раз. В семьях пациентов с СД 1-го типа максимальный риск развития патологии имеют родственники первой степени родства: братья, сёстры, дети и родители.

Развитие сахарного диабета 1-го типа

Сахарный диабет — патология, которая развивается из-за сбоя в процессе усвоения углеводов.

Молекулы углеводов представляют собой сложные цепи, которые состоят из звеньев — сахаров, связанных вместе. Когда они попадают в кишечник, длинные цепи распадаются на звенья и превращаются в молекулы простого сахара — глюкозы. Именно в таком виде углеводы способны пройти через слизистую оболочку тонкой кишки, попасть в кровоток и добраться до клеток.

Однако просто так проникнуть внутрь они не могут. Каналы в клетки открывает «ключ» — гормон инсулин. Он вырабатывается в поджелудочной железе в тот момент, когда глюкоза попадает в кровь. Сигнал к производству подают особые рецепторы, расположенные в стенках сосудов, и специфические молекулы, которые заставляют поджелудочную железу работать.

Инсулин производят особые клетки поджелудочной железы — β-клетки, расположенные в так называемых островках Лангерганса.

Когда инсулин впускает глюкозу в клетки, она сразу же используется для получения энергии.

При сахарном диабете 1-го типа иммунная система по ошибке атакует собственные здоровые клетки поджелудочной железы, а не чужеродные вирусы и бактерии. Из-за этого в организме вырабатывается недостаточно инсулина, сахар накапливается в крови. Развивается гипергликемия. Избыток свободной глюкозы оказывает токсическое действие на сердце, сосуды, нервные клетки, почки.

Аутоиммунный процесс разрушения поджелудочной железы сопровождается высвобождением в кровь специфических аутоантител — маркеров СД 1-го типа: аутоантител к глутаматдекарбоксилазе (АТ-GADА), островковым клеткам поджелудочной железы (АТ-ICA), инсулину (АТ-IAA), тирозинфосфатазаподобному белку (Ат-IA-2A), транспортёру цинка (АТ-Zn-T8А).

Кроме того, повышенный уровень глюкозы в крови и её дефицит в клетках запускает переключение организма на получение энергии из жиров. В результате в крови накапливаются отходы жирового обмена (кетоны) и развивается тяжёлое осложнение сахарного диабета — кетоацидоз. Если человека с таким осложнением экстренно не госпитализируют, он впадает в кому.

Симптомы сахарного диабета 1-го типа

Сахарный диабет 1-го типа характеризуется острым началом и быстрым развитием метаболических нарушений. Симптомы болезни могут быть тяжёлыми сразу. Как правило, сначала возникают признаки повышенного сахара в крови — гипергликемии. Нередко болезнь стартует в ответ на острую вирусную инфекцию, сильные эмоциональные переживания или перегрузку легкоусвояемыми углеводами.

Характерные признаки гипергликемии при сахарном диабете 1-го типа:

• сильная жажда (полидипсия), которая ощущается сильнее всего в ночные часы и утром. Человек выпивает до 3–5 литров жидкости в сутки;
• сильное чувство голода (полифагия);
• чувство усталости;
• частое мочеиспускание (при этом моча отходит большими порциями, желание помочиться нередко возникает ночью);
• недержание мочи по ночам у детей;
• беспричинная потеря веса;
• нарушение зрения;
• раздражительность;
• рецидивирующие инфекции мочеполовой системы или кандидоз;
• медленная регенерация ран;
• ощущение сухости во рту.

Главные симптомы сахарного диабета 1-го типа — голод, потеря веса и повышенная утомляемость — развиваются из-за неспособности организма использовать глюкозу для получения энергии. Частое мочеиспускание и сильная жажда возникают потому, что тело делает всё возможное, чтобы избавиться от избытка глюкозы и поэтому выводит её с мочой по максимуму.

Вторичные симптомы сахарного диабета не связаны напрямую с развитием болезни, а появляются в результате повреждения органов и систем.

Вторичные симптомы сахарного диабета:

• сухость и шелушение кожи;
• судороги;
• онемение пальцев на руках или ногах;
• чёрный акантоз — тёмные участки кожи на шее, коленях и локтях, в области подмышечных впадин;
• диабетическая дермопатия — пигментные пятна с участками отмерших тканей, которые обычно появляются на ногах из-за медленного заживления ран;
• диабетическая пузырчатка — волдыри на ногах размером от миллиметра до пары сантиметров. Чаще всего возникают у пожилых пациентов с большим стажем диабета;
• головная боль;
• запах ацетона изо рта.

Осложнения сахарного диабета 1-го типа

Без лечения метаболические нарушения, обусловленные дефицитом инсулина и избытком глюкозы, только нарастают: усиливается обезвоживание, снижается артериальное давление, развивается гипоксия и отёк коры головного мозга. В итоге это может привести к жизнеугрожающему осложнению — диабетической коме.

В зависимости от уровня глюкозы в крови диабетическую кому делят на два вида: гипогликемическую (связана со снижением уровня сахара) и гипергликемическую (вызвана повышением уровня сахара в крови). Отдельно выделяют кетоацидотическую, гиперосмолярную и лактацидемическую кому.

Гипергликемическая кома

Диабетическая гипергликемическая кома — осложнение сахарного диабета, связанное со слишком высоким уровнем сахара в крови. Она сопровождается острой нехваткой инсулина, к которой может привести сильный стресс или богатая быстрыми углеводами пища.

Признаки гипергликемии:

• неутолимая жажда,
• учащённое мочеиспускание,
• слабость,
• размытое зрение,
• запах ацетона или яблок изо рта,
• боль в животе,
• частое поверхностное дыхание,
• тошнота и рвота,
• тёплая и сухая кожа,
• низкое артериальное давление.

Кетоацидотическая кома

Диабетический кетоацидоз, или диабетическая кетоацидотическая кома, также возникает на фоне острой нехватки инсулина. При таком нарушении уровень глюкозы в крови превышает 15 ммоль/л, то есть превосходит норму в три и более раза (норма сахара в крови взрослых — 3,5–5,5 ммоль/л). В моче появляются токсичные соединения — кетоновые тела, а человек ощущает слабость, испытывает сильную жажду, частые позывы к мочеиспусканию. У него пропадает аппетит, появляется боль в животе, а в выдыхаемом воздухе чувствуется выраженный запах ацетона. Такие симптомы — показание для экстренной госпитализации.

Гиперосмолярная кома

При гиперосмолярной коме у человека значительно возрастает уровень глюкозы (обычно до 33 ммоль/л и выше) и концентрация электролитов в крови (330–500 мосмоль/л), кроме того, у него сгущается кровь, а жидкость усиленно выводится из организма, развивается обезвоживание.

В результате нарушается микроциркуляция крови в головном мозге. При этом, в отличие от кетоацидотической комы, уровень кетонов не превышает норму, а pH крови не уменьшается.

Симптомы гиперосмолярной комы:

• частые позывы к мочеиспусканию,
• сухость во рту,
• частое поверхностное дыхание,
• учащённое сердцебиение.

Если не скорректировать состояние, появляются нарушения со стороны нервной системы: галлюцинации, судороги, заторможенность вплоть до потери сознания.

Лактацидемическая кома

Лактацидемическая кома обычно возникает у пациентов с сопутствующими патологиями вроде анемии, отравлением угарным газом, различными видами шока и эпилепсией. В крови накапливается молочная кислота (лактат).

Такое осложнение, как правило, развивается стремительно и проявляется болью в мышцах, расстройствами стула, болью в животе, слабостью, беспокойством, головной болью, тошнотой и рвотой.

Без лечения нарушения со стороны сердца и сосудов только прогрессируют, появляется одышка, пульс учащается. Кожа при этом становится бледной и синюшной.

Хронические осложнения сахарного диабета 1-го типа

Хронические осложнения сахарного диабета 1-го типа классифицируют в зависимости от калибра повреждённых сосудов на макроангиопатии (затрагивают артерии) и микроангиопатии (капилляры).

Под диабетической макроангиопатией чаще всего подразумевают атеросклероз — отложение холестериновых бляшек в просвете сосудов. В результате кровообращение нарушается и может возникнуть инсульт или инфаркт. Кроме того, при диабетической макроангиопатии нередко поражаются нижние конечности и развивается так называемая диабетическая стопа.

К микроангиопатиям относятся диабетическая ретинопатия (поражение глаз), диабетическая нефропатия (поражение почек), диабетическая нейропатия (поражение нервной системы).

Поражение глаз при сахарном диабете 1-го типа возникает у 90% пациентов с длительностью патологии более 20 лет.

Кроме того, нарушается регенерация мелких сосудов. Из-за этого раны на теле плохо заживают. Так, даже небольшой порез может превратиться в глубокую загноившуюся язву.

Предотвратить или хотя бы отсрочить такие осложнения позволяет регулярный мониторинг глюкозы в крови и медикаментозное лечение.

Диагностика сахарного диабета 1-го типа

Часто люди впервые получают диагноз «сахарный диабет 1-го типа», когда попадают к врачу с симптомами гипергликемии: слабостью, низким артериальным давлением, тошнотой и рвотой.

Чтобы не пропустить прогрессирующее нарушение углеводного обмена, врачи рекомендуют один раз в год проходить скрининговое исследование: определять концентрацию глюкозы и других показателей в крови.

К какому врачу обращаться при подозрении на сахарный диабет

При подозрении на сахарный диабет пациенты, как правило, обращаются за консультацией к врачу-терапевту. Если подозрения подтвердятся, он направляет человека к профильному специалисту, который занимается лечением патологий обмена веществ, — врачу-эндокринологу.

Осмотр

Специфических признаков диабета, которые можно было бы выявить при осмотре, не существует. Чтобы определиться с диагнозом, врачу потребуются данные истории болезни: информация о родственниках с сахарным диабетом, о наличии хронических патологий поджелудочной железы, образе жизни, недавно перенесённых инфекционных заболеваниях.

Кроме того, во время приёма врач может провести экспресс-тест на глюкозу. Превышение нормальных значений — повод для углублённой диагностики.

Лабораторные методы исследования

Существует три стандартных анализа крови, которые обычно используются для диагностики сахарного диабета: исследование уровня глюкозы в крови натощак, случайное измерение содержания глюкозы в крови и тест на количество гликированного гемоглобина.

Для подтверждения диагноза анализы выполняют минимум дважды в разные дни.

Исследование крови на гликированный гемоглобин выявляет повышение уровня глюкозы в ретроспективе — за последние 3 месяца до исследования.

Нормальным считается уровень гликированного гемоглобина не более 6,0% (42 ммоль/л), глюкозы — не более 5,5 ммоль/л.

В спорных случаях дополнительно проводят глюкозотолерантный тест, который позволяет выявить нарушение чувствительности клеток к глюкозе.

Пациентам с впервые выявленным СД 1-го типа также назначают анализ крови на С-пептид для определения остаточной секреции инсулина.

Кроме того, для постановки диагноза важны специфические маркеры — аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе (АТ-GADА), островковым клеткам поджелудочной железы (АТ-ICA), инсулину (АТ-IAA), тирозинфосфатазаподобному белку (Ат-IA-2A).

При подозрении на наследственные формы диабета специалисты могут рекомендовать сдать генетическое исследование для выявления мутаций, связанных с наследственными формами сахарного диабета и непереносимостью глюкозы.

Чтобы выявить осложнения сахарного диабета 1-го типа, используют дополнительные исследования. Так, нарушение жирового обмена проявляется повышением содержания холестерина, триглицеридов, липопротеинов в крови, а также усиленной продукцией кетоновых тел.

Если содержание кетоновых тел в моче превышает 5 ммоль/л, показана экстренная госпитализация в стационар.

Чтобы оценить работу щитовидной железы, пациентам с СД 1-го типа дополнительно могут назначить анализ крови на тиреотропный гормон.

Инструментальные методы исследования

Инструментальные обследования не позволяют диагностировать сахарный диабет, но помогают выявить осложнения болезни.

С помощью ультразвукового исследования внутренних органов врач может оценить состояние почек и поджелудочной железы. Электрокардиография помогает выявить нарушения в работе сердца.

Осмотр через щелевую лампу или с помощью офтальмоскопа позволяет врачу-офтальмологу оценить состояние глазного дна и выявить возможные зрительные нарушения.

Лечение сахарного диабета 1-го типа

Сахарный диабет 1-го типа — это хроническое заболевание, от которого невозможно полностью вылечиться.

Чтобы поддерживать допустимый уровень сахара в крови, людям с таким диагнозом необходимо постоянно его мониторить и вводить инсулин. Кроме того, врач может назначить препараты для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и регуляции жирового обмена.

Контроль уровня глюкозы в крови

Измерить уровень глюкозы в крови в домашних условиях позволяют классические глюкометры и современные датчики — системы непрерывного мониторинга.

Глюкометры оснащены тонкой иглой, которой человек прокалывает палец. Затем он капает кровь на специальную тест-полоску. Прибор мгновенно показывает результат.

Датчики для непрерывного мониторинга уровня глюкозы устанавливают на плечо, живот или ногу. Данные с прибора автоматически загружаются на специальное устройство с экраном или в приложение на телефоне.

Инсулинотерапия

Людям с сахарным диабетом 1-го типа нужно регулярно вводить инсулин по определённой схеме. Для этого существуют шприцы с тонкими иглами и шприц-ручки. Кроме того, разработаны специальные инсулиновые помпы — небольшие приборы, которые подают гормон по катетеру, когда это необходимо.

Инсулин не принимают в таблетках, потому что желудочный сок растворяет его быстрее, чем он попадает в кровоток.

Препараты инсулина различаются по продолжительности действия:

• сверхбыстрое — начинают действовать примерно через 1–10 минут и эффективны от 3 до 5 часов;
• ультракороткое — начинают работать примерно через 5–15 минут и сохраняют эффективность от 4 до 5 часов;
• короткое — действуют в среднем через 20–30 минут, эффективны 5–6 часов;
• средней продолжительности — действуют через 2 часа и работают от 12 до 16 часов;
• длительное — начинают работать через 1–2 часа и эффективны в течение 24–36 часов;
• сверхдлительное — действуют через 30–90 минут и работают более 42 часов.

Подходящий препарат подбирает врач, учитывая анамнез и состояние здоровья пациента.

Диета при сахарном диабете

Специальной диеты для людей с сахарным диабетом не существует, но пациентам важно ежедневно считать количество съеденных углеводов и вести пищевой дневник.

Для подсчёта углеводов в рационе используют универсальный параметр — хлебную единицу (ХЕ), которая соответствует примерно 15 г чистых углеводов, или 20–25 г белого хлеба.

Каждая съеденная ХЕ повышает уровень глюкозы в крови в среднем до 2,77 ммоль/л. Усвоить такое количество глюкозы помогает доза инсулина в 1,4 ЕД.

Точного количества углеводов, которое разрешено съедать людям с сахарным диабетом, не установлено. Это индивидуальный показатель, который зависит от веса, уровня физической активности и других параметров.

Поначалу человек учится рассчитывать необходимое количество углеводов в день и дозу инсулина, которая поможет усвоить глюкозу из них, с диетологом или лечащим врачом. Со временем он сможет подсчитывать это сам.

Кроме того, людям с сахарным диабетом рекомендуют отказаться от курения и исключить или ограничить употребление алкогольных напитков (не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки).

Госпитализация

Госпитализация пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, как правило, проводится в экстренном порядке из-за возникших осложнений.

Показания для госпитализации:

• острые осложнения сахарного диабета;
• судороги, потеря сознания;
• обезвоживание;
• неэффективность инъекций инсулина;
• частые и резкие колебания концентрации сахара в крови;
• повторяющиеся эпизоды диабетического кетоацидоза без предшествующих травм или инфекций.

Медицинская реабилитация

Людям с сахарным диабетом 1-го типа, как правило, не требуется специфическая медицинская реабилитация. Однако им может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение и консультации психотерапевта или психолога. Такие программы помогают заболевшим нормализовать своё психологическое состояние, преодолеть страхи и трудности, связанные с изменением образа жизни и необходимостью пожизненного лечения.

Прогноз и профилактика сахарного диабета 1-го типа

Людям с таким диагнозом необходимо пожизненно вводить инсулин и контролировать содержание углеводов в рационе. Без лечения прогноз сахарного диабета неблагоприятный: человек может умереть из-за поражения сердечно-сосудистой системы.

Способы профилактики осложнений сахарного диабета:

• регулярные инъекции инсулина;
• приём лекарственных препаратов в соответствии с рекомендациями врача;
• разнообразное питание с достаточным содержанием клетчатки;
• регулярные занятия спортом;
• подсчёт хлебных единиц в рационе;
• отказ от спиртного и курения.

Кроме того, всем пациентам с сахарным диабетом 1-го типа необходимо проходить ежегодное профилактическое обследование у эндокринолога и офтальмолога, а также сдавать анализы крови.

В ходе планового приёма офтальмолога врач осматривает пациента, измеряет остроту зрения и проводит офтальмоскопию для выявления точечных кровоизлияний, микроаневризм и разрастания сосудов.

Эндокринолог оценивает результаты анализов и проводит общий осмотр, уделяя особое внимание состоянию кожи и двигательным рефлексам. Ежегодный скрининг для пациентов с сахарным диабетом 1-го типа включает: анализ крови на креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации и анализ мочи (для выявления осложнений со стороны почек), клинический (диагностика сопутствующего воспалительного процесса и анемии) и биохимический анализ крови (оценка состояния печени).

Профилактика гипогликемической комы

Основная причина гипогликемической комы у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа — неправильно рассчитанная доза инсулина, которая не позволяет поднять глюкозу до нормального уровня. Кроме того, гипогликемия может развиться из-за нарушения режима питания.

Предвестники гипогликемической комы:

• озноб,
• головокружение,
• нервозность,
• тошнота,
• ухудшение зрение,
• учащённый ритм сердца.

«Правило 15», чтобы купировать гипогликемию при сахарном диабете:

Если концентрация глюкозы сильно снижена, нужно как можно скорее съесть 15 г быстрых углеводов (подойдёт печенье, сок или таблетка глюкозы) и через 15 минут измерить глюкозу в крови. Если её уровень всё равно низкий, нужно съесть ещё 15 г углеводов. Такие действия следует повторять, пока глюкоза не поднимется как минимум до 3,9 ммоль/л.

Источники

1. Сахарный диабет 1-го типа у взрослых : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2019.
2. Сахарный диабет 1-го типа у детей : клинические рекомендации / Российская ассоциация эндокринологов. 2022.